569-A - ASL Como

Azienda Sanitaria Locale della provincia di Como
deliberazione n.
del
Allegato A – pagine 17
Modello Organizzativo
dell’Assistenza Domiciliare Integrata
ASL della provincia di Como
Anno 2014
Como, 04.09.2014
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Dipartimento ASSI
Dipartimento ASSI - UOC Fragilità
OBIETTIVI STRATEGICI DIRETTORI GENERALI DELLE ASL
AREA SOCIO SANITARIA OB 14
Documento descrittivo della predisposizione ed adozione
del Modello Organizzativo ASL rispetto alla
“Applicazione in tutte le ASL della Valutazione Multidimensionale del
bisogno per l’accesso all’ADI ed alle misure di cui alla DGR 740/2013”.
A) PREMESSA GENERALE
La necessità di perseguire l’attuazione di un nuovo modello di erogazione delle prestazioni
sociosanitarie prevede tra gli obiettivi prioritari quello di rispondere alle seguenti finalità e strategie
quali:
•
•
•
inversione del modello di assistenza, con passaggio dalla offerta alla domanda e
previsione/utilizzo di strumenti idonei a consentire agli utenti scelte consapevoli ed
appropriate;
definizione dei bisogni sanitari e sociali, comprese la dimensione familiare;
applicazione della visione d’insieme del bisogno sia della persona che della sua famiglia
che permetta l’integrazione tra interventi sanitari, socio-sanitari, sociali e assistenziali.
Il passaggio dell’orientamento dall’offerta alla domanda di servizi richiede di spostare sempre più
l’attenzione verso le esigenze delle famiglie.
Ciò significa riportare “al centro del sistema la persona e la sua famiglia” richiamando alcuni
obiettivi quali:
• la necessità di un cambiamento culturale orientato all’ascolto, alla decodifica dei bisogni,
al rispetto dei desideri delle persone e delle famiglie;
• l’affinamento delle persone nella scelta dei percorsi assistenziali;
• il superamento della frammentarietà degli interventi;
• la continuità delle cure tra i diversi sistemi (sanitario, socio-sanitario, sociale).
In questa direzione, le Valutazioni Multidimensionali rappresentano modalità e strumenti tecnicooperativi più idonei e affinati per la rilevazione dei bisogni a garanzia di trasparenza, equità e
costante monitoraggio delle risorse necessarie e impiegate.
L’organizzazione aziendale della ASL della provincia di Como, è già da tempo orientata verso
queste logiche di sistema. Successivamente si descrive il modello organizzativo adottato, a
conferma di quanto dichiarato, al quale sono state apportate delle modifiche a partire dal 1°
luglio 2014 coerentemente con quanto fissato dagli obiettivi regionali.
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Dipartimento ASSI
B) CONTESTO TERRITORIALE
L’ASL della Provincia di Como opera in un territorio caratterizzato da una peculiare
conformazione orografica presentando, in particolare, una diversità significativa tra l’area
settentrionale e quella meridionale; infatti procedendo da nord verso sud si passa dai rilievi
montuosi, alla collina fino alla pianura. La presenza del lago complica ulteriormente questo
panorama geografico con molteplici e diversificati riflessi per l’organizzazione dei servizi territoriali:
dimensionamento non ottimale dei Distretti, difficoltà nei collegamenti, problemi di reperimento di
personale ecc.
La ASL è articolata in un Distretto speciale (Campione d’Italia) e in quattro aree distrettuali,
individuate in attuazione delle indicazioni del Piano socio-sanitario regionale: Como, Sud-Ovest
(Olgiate Comasco e Lomazzo/Fino Mornasco), Brianza (Cantù, Erba e Mariano Comense), Medio
e Alto Lario (Menaggio e Dongo). Complessivamente i Distretti si estendono su una superficie
territoriale di 1.290 chilometri quadrati con una popolazione di 600.207 abitanti (dati degli assistibili
ASL rilevati al 31 ottobre 2013). Il territorio è ripartito in 160 comuni, in 6 dei quali si oltrepassano i
10.000 abitanti mentre 112 sono inferiori a 3.000 unità (in 51 comuni la popolazione non raggiunge
i 1.000 abitanti).
Altro fenomeno riscontrabile nel territorio comasco è il progressivo invecchiamento della
popolazione; la quota di ultra sessanta cinquenni sul totale della popolazione registra un
aumento costante fino ad arrivare a una percentuale di persone anziane superiore al 20% del
totale (indice di vecchiaia 21,4). In particolare i Distretti di Como; Medio Alto Lario, la parte
montana del Distretto Brianza e quella del Distretto speciale di Campione d’Italia sono
caratterizzate da una popolazione più anziana della media ASL, mentre nei Distretti più a Sud
(Brianza e Sud-Ovest) si concentrano le fasce più giovani.
C) CONTESTO ORGANIZZATIVO ATTUALE
C.1) MODELLO ORGANIZZATIVO AZIENDALE
Il Piano di Organizzazione Aziendale (POA) è lo strumento strategico che definisce
l’organizzazione aziendale, guidando le azioni volte al miglioramento dell’efficienza e
dell’efficacia ed al perseguimento degli obiettivi di mandato e di sviluppo definiti dalla Regione
Lombardia. Con il POA 2012-2014 sono state introdotte sostanziali modifiche che hanno portato:
- riequilibrio del modello a matrice con una più attenta riconduzione della responsabilità
gestionale ai livelli tecnici programmatori dipartimentali, che permette il governo integrato delle
risorse e crea funzioni afferenti ad aree omogenee;
- valorizzazione delle dimensione territoriale, attraverso una migliore definizione delle
responsabilità del Distretto Socio-Sanitario, quale garante del coordinamento logistico
organizzativo a valenza interdipartimentale nell’ambito territoriale di riferimento, ma soprattutto
quale portavoce organizzativo sul territorio della direzione aziendale e dei dipartimenti;
- miglioramento dell’omogeneità della gestione territoriale attraverso un livello di integrazione col
dipartimento sotto il profilo programmatorio e di indirizzo, nonché di presidio della gestione e
realizzazione delle attività/azioni;
- sviluppo di una maggiore flessibilità nell’utilizzo delle risorse professionali orientata al
raggiungimento dei risultati con riferimento al personale dirigenziale, tecnico specialistico e, in
particolare, amministrativo di supporto al territorio;
- creazione di una costante opportunità di collaborazione e d’interazione tra le strutture aziendali
dei dipartimenti e dei distretti quale fattore di crescita complessiva dell’Azienda.
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C.2) MODELLO ORGANIZZATIVO AZIENDALE RISPETTO ALLA PRODUZIONE DELLE VALUTAZIONI
MULTIDIMENSIONALI DEI BISOGNI (ADI E MISURE RIFERIBILI ALLA 740/2013)
Nell’ottica organizzativa descritta nel paragrafo precedente il settore che si occupa delle
Valutazioni Multidimensionali dei bisogni per l’accesso all’ADI ed alle misure di cui alla DGR
740/2013 e il Dipartimento ASSI per la parte tecnico-professionale tramite la UOC Fragilità a cui
afferisce il personale delle Equipe delle UVM. Le UVM sono costituite da medico, infermiere,
assistente sociale ASL, allo stato attuale solo due Uffici di Piano su otto hanno integrato
parzialmente le UVM con propri assistenti sociali. Le UVM sono quattro, una per ciascun Distretto e
sono allocate ed operative a livello distrettuale.
L’attività della Struttura Complessa UOC Fragilità prevede funzioni di programmazione e di
indirizzo, supervisione sulla gestione dei servizi e delle attività di rispettivo riferimento, analisi dei
risultati e monitoraggio degli stessi. Questa Struttura Complessa a livello aziendale rappresenta le
attività delle UVM e lavora congiuntamente con le altre Strutture sia in Staff alla Direzione Sociale
che al Dipartimento ASSI .
La UOC Fragilità è supportata dalla UOS Valutazione Multidimensionali e ADI ed ad essa affluisce
tutto il personale distrettuale che si occupa di Fragilità/SUW e Unità Valutative Multidimensionali.
Gli Staff alla Direzione Sociale sono la UOS Processi Amministrativi, Contratti, e Budget e Flussi
Informativi e la UOS Accreditamento, Vigilanza e Controllo; le altre strutture all’interno del
Dipartimento ASSI sono la UOC Welfare Territoriale con la UOS Strutture per Anziani e Disabili e le
quattro UOS ASSI Territoriali una per distretto ( questi ultimi rappresentano i dirigenti gestionali di
tutte le attività socio-sanitarie presenti nei singoli ambiti distrettuali).
In sintesi macrostruttura è rappresentata dai livelli centrali, che sono i registi del sistema e lo
governano strettamente sia da punto di vista tecnico che finanziario, e dal livello periferico
tramite il personale operativo delle UVM accoglie la domanda, la processa, effettua le valutazioni
multidimensionali. Per i pazienti in ADI le UVM oltre alla valutazione multidimensionale ne attivano
le prese in carico raccordandosi con i MMG/PdF - le famiglie - gli Ospedali - gli Enti Erogatori ADI –
il sociale – ecc.; per le misure della 740/2013 ma anche della 856/2013 e di tutti i Progetti
Sperimentali Welfare (per es. 3239/2012 e 499/2013) le stesse UVM mantengono rapporti con le
famiglie e con le Strutture erogatrici di servizi.
I dati riferiti alla ADI, operativa ormai con il sistema voucher dal 2003 si attestano su un volume di
prese in carico superiori a 4.000 utenze l’anno; nel 2013 i pazienti ADI seguiti sono stati 4.263 ed il
totale delle valutazioni multidimensionali ADI sono state 2.651. sempre nel 2013 il totale delle
valutazioni multidimensionali non riferite all’ADI e quindi per tutte le altre misure/sperimentazioni
sono state 1.068.
Trattasi dunque di un modello organizzativo fortemente integrato tra le strutture centrali e le
strutture distrettuali.
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La correlazione tra livello centrale è periferia è strettamente supportato da sistemi informatici in
continua evoluzione.
Si ricorda inoltre che l’accesso ai servizi ed il contatto con il pubblico avviene tramite gli
Sportelli Unici per il Welfare (SUW). Esiste un SUW per ogni ambito distrettuale; quattro solo le
sedi principali aperte tutti giorni lavorativi dalle 9.00 alle 12.00. Sono previste anche tre sedi
distaccate in altri ambiti territoriali dello stesso Distretto.
Le Valutazioni Multidimensionali (VM) per l’ADI e per la 740/2013 vengono effettuate a livello
distrettuale.
D) PERSONALE ADDETTO ALLE VM PER L’ACCESSO ALLA ADI E ALLE MISURE DGR 740/2013.
Le UVM sono quattro, una per ciascun Distretto, e sono composte da medico, infermiere,
assistente sociale.
Si sottolinea che il personale addetto alle Valutazioni Multidimensionali per l’accesso all’ADI ed
alle misure di cui alla DGR 740/2013 è sempre quello che si occupa degli Sportelli Unici per il
Welfare, delle attività correlabili alle prese in carico ADI, a tutte le misure riferibili al Welfare (dalla
856/2013 alla 392/2013 alla 3239/2012 ed alla 499/2013 ecc.), agli anziani e disabili.
E’ questo personale di diretta afferenza alla UOC Fragilità pur lavorando a livello distrettuale. Il
raccordo con i livelli centrali è garantito da:
- condivisione di Linee Guida , Procedure scritte e Protocolli operativi;
- riunioni periodiche strutturate;
- analisi di report informatici;
- formazione obbligatoria.
Il tempo lavoro del personale ASL addetto alle UVM è un parziale del tempo lavoro ricondotto a
unità intera (diversi sono anche i dipendenti con impegno lavorativo a part-time) ma soprattutto
è personale che si occupa di numerosissime ulteriori attività.
Il personale sotto rappresentato è personale afferente alla UOC Fragilità; sono 4 medici, 11
infermieri, 8 assistenti sociali . Sono 23 persone in toto per un tempo lavoro ricondotto a unità
intera pari a 18 persone a tempo pieno. Nei Distretti i Responsabili UOS ASSI in estrema necessità
ed urgenza per garantire le attività indifferibili si avvalgono di collaborazioni sporadiche e a spot
di percentuali minime di altro personale afferente ad altri servizi. Altresì i medici della Fragilità sono
coinvolti nelle attività delle Commissioni Invalidi ambulatoriali e domiciliari in media tre volte al
mese. Si conferma pertanto che la gestione del personale è sempre molto problematica.
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Livello Distrettuale
Qualifica
Distretto Brianza
Una UVM
1 medico
Tempo
Lavoro
ricondotto a
unità intera
100%
Una UVM
3 infermiere
2 assistenti sociali
1 medico
100%
180%
100%
Una UVM
4 infermiere
1 assistente sociale
1 medico
270%
90%
20%
Una UVM
2 infermiere
3 assistenti sociali
1 medico
150%
196%
100%
3 infermieri
2 assistenti sociali
285%
200%
0
203.713 abitanti
territorio montano e di pianura.
Distretto Como
147.545 abitanti
città e suo hinterland, territorio montano e
lago.
Distretto Medio Alto Lario
54.798 abitanti
territorio montano e lago.
Distretto Sud-Ovest
191.754 abitanti
territorio collinare e pianura.
Distretto Speciale Campione
2.397 abitanti
per l’assistenza domiciliare utilizzano il
sistema assistenziale svizzero, per le UVM per
la 740/2013 si appoggiano alla UVM di
Como o del S-O.
1791,00%
Come più volte ribadito questo personale non si occupa solo di VM. Nel 2013 le VM ADI sono
state 2.651 e le VM non ADI sono state 1.068 per un totale complessivo di 3.719 VM. Se si ipotizza
con un calcolo teorico il tempo dedicato solo alle VM 2013 (nell’anno in corso il trend è in
aumento) il tempo lavoro dedicato a queste attività rappresenta il 50% del tempo complessivo
per tutte le attività dovute.
Da gennaio 2014 sono state attivate collaborazioni professionali con il fine di incrementare le
quattro UVM per le seguenti figure professionali
UVM
qualifica
medico
infermiere
assistente sociale
1 unità
1 unità
2 unità
18 h/sett
20 h/sett
22 h/sett
Tutto il personale afferente alla UOC Fragilità è stato formato all’utilizzo della Scala VAOR tra
maggio e giugno 2014.
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E) MODALITA’ DI RICEVIMENTO DELLE DOMANDE DI ACCESSO AI PERCORSI ADI ED ALLE MISURE DI
CUI ALLA 740/2013.
Le modalità di accesso ed accoglienza delle attivazione dei percorsi ADI nonché delle misure B1
di cui alla DGR 740/2013 avvengono tramite gli Sportelli Unici per il Welfare le cui funzioni si
integrano nel percorsi di presa in carico.
Ambito
Sedi
Da lunedì a venerdì
h 9.00 – 12.00
Lunedì – mercoledì –
venerdì
h 9.00 – 12.00
Como
via Croce Rossa
1
E – mail
031 6337905 [email protected]
031 799523
[email protected]
Da lunedì a venerdì
h 9.00 – 12.00
031 370515
[email protected]
Da lunedì a giovedì
h 9.00 – 12.00
0344 369220
[email protected]
0344 369205
Lunedì h 9.00 – 12.00
giovedì h 14.00 -16.00
0344 973550
[email protected]
0344 973570
Da lunedì a venerdì
h 9.00 – 12.00
0296941409
[email protected]
Lunedì - martedì giovedì h 9.00 - 12.00
031999202
031999485
[email protected]
Mal
Menaggio Loveno
Villa Govone
Distretto SudOvest
SUW
Distretto
Ponte Lambro,
via Verdi 2
Cantù,
via Domea 4
Sede distaccata
SUW
SUW
Distretto
Brianza
Telefono
SUW
Distretto
Como
territoriale
Orario apertura al
pubblico
Dongo
via Gentile 11
Sede distaccata
Lomazzo
via del
Rampanone 1
Olgiate C.
via Roma 61
Sede distaccata
F) ATTIVAZIONE PROCESSO OPERATIVI SPECIFICI RIFERITI ALLE VALUTAZIONI MULTIDIMENSIONALI ADI
E ALLE MISURE DI CUI ALLA 740/2013
F.1 a) VALUTAZIONI MULTIDIMENSIONALI ADI
Dal 1° luglio 2014 ha preso avvio l’ennesima rivisitazione dei percorsi ADI. Le Equipe
multidisciplinari rimangono sempre quattro composte da medico, infermiere, assistente sociale.
Rimangono invariate dunque le procedure relative alle prese in carico ADI attualmente in essere,
è semplicemente introdotta nella Valutazione Multidimensionale la Scala VAOR che andrà a
sostituire le modalità valutative precedenti.
L’organizzazione ADI dell’ASL della provincia di Como prevede:
1. ricezione della richiesta del MMG/PdF tramite SUW; accesso differenziato per Dimissioni
Protette di provenienza ospedaliera e sempre ricondotte al MMG/PdF;
2. il Triage viene effettuato al SUW al momento dell’accettazione della richiesta del
MMG/PdF;
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3. se il punteggio del Triage risulta => a 2 sono tre le possibilità diversificate di presa in carico:
o si attiva la presa in carico pazienti in uno dei due percorsi Prestazionali (1 Prestazionali
Prelievi o 2 Prestazionali Puri) o si attiva la presa in carico nel percorso 3 ADI /Profili
propriamente detti;
4. per i Prestazionali Puri e per il Percorso ADI/Profili l’esito del Triage definisce la necessità di
una Valutazione Multidimensionale domiciliare di 2° Livello;
5. a seguito della valutazione domiciliare è il personale della UVM che individua il Livello
Assistenziale riconducibile al bisogno riconosciuto;
6. è sempre il personale della UVM che attiva la presa in carico da parte dell’EE ADI
erogatore liberamente scelto dalla famiglia e conseguentemente propone un PAI teorico ;
7. l’EE ADI predispone il PAI definitivo ed eroga le prestazioni richieste fino alla dimissione del
paziente;
8. la UVM mantiene i rapporti se necessari con la famiglia, il MMG/PdF e EE ADI durante tutto
il periodo della presa in carico dell’utente, mensilmente verifica i dati attività degli EE ADI e
programma le rivalutazioni domiciliari almeno ogni 90 giorni o con tempistiche più
ravvicinate se necessarie;
9. la UVM cura la presa in carico corretta degli utenti da parte degli EE ADI e redige i report di
tutte le rendicontazioni dovute.
Dall’introduzione di ADI-SPER e della Scala FIM, anche se era richiesto preferenzialmente una
equipe per le valutazioni domiciliari composta dalle tre professionalità, nella pratica ciò è stato
possibile solo eccezionalmente in caso di casistiche più complesse o in caso di famiglie
particolarmente problematiche.
Alla UVM alle tre componenti di base si aggiungono di diritto il MMG/PdF, le famiglie, il personale
sociale, gli eventuali specialisti, il care manager dell’EE ADI. La funzionalità di tale equipe non è
rigida ma flessibile in modo che entrare di volta in volta chiunque partecipi alla gestione del caso.
Il MMG resta sempre e comunque il responsabile clinico del proprio paziente a domicilio, il
medico della Fragilità è responsabile dei percorsi attivati, tutti gli specialisti (Fisiatra, Medico
Palliatore, Anestesista per i cambi cannula domiciliari a pazienti particolarmente compromessi per
i quali la ASL ha in essere convenzioni con gli ospedali del territorio) sono a consulenza del MMG.
F.1 b) DESCRIZIONE DEL PRINCIPALE PERCORSO OPERATIVO
Come anticipato tutte le richieste ADI passano dai SUW e tramite i familiari/care giver che le
consegnano viene effettuato il Triage. Si ricorda che la segnalazione che può arrivare da più fonti
(MMG/PdF, Familiari, Rete Sociale, Volontariato, Ospedale ecc.) deve sempre essere ricondotta
al MMG/PdF che provvederà di concerto con il Distretto alla formalizzazione della richiesta stessa.
La Scheda di valutazione per il triage ha la funzione di filtro per l’accesso ADI avendo lo scopo di
differenziare i casi semplici (ai quali fornire le risposte monoprofessionali, sociali o sanitarie) da
quelli con bisogni complessi (da rinviare ad una valutazione di seconda istanza).
Tre sono i percorsi di presa in carico:
- 1 Prestazionali Prelievo;
- 2 Prestazionali Puri (Estemporanea infermieristica);
- 3 ADI/Profili.
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Per i Prestazionali Prelievo ( P Prel):
si effettua il Triage e si somministra la Scheda chiamata di Autocertificazione predisposta per
acquisire i dati dei P Prel da raccogliere per i SiAD. Si avanza la presa in carico su Portale ASL –
ADI-WEB TEKNE.
Per i Prestazionali Puri (P Puri)
si effettua il Triage e se si individueranno semplici prestazioni estemporanee si avanza
l’anagrafica su ADI-SPER e si acquisisce il codice identificativo che si trasporta su Portale ASL ADIWEB TEKNE da cui si estrarranno i dati SiAD. In questi casi si effettua anche la visita domiciliare.
Per le vere prese in carico ADI o ADI/Profili.
si effettua il Triage. Si esegue la visita domiciliare e si somministra la Scala VAOR. I dati raccolti
nella Scala VAOR si riproducono sul Portale messo a disposizione da InterRAI /Studio Vega per
l’acquisizione del profilo suggerito dalla VAOR. Si avanza l’anagrafica su ADI-SPER e si acquisisce il
codice identificativo che si trasporta su Portale ASL ADI-WEB TEKNE da cui si estrarranno i dati
SiAD.
Dal 1° Luglio 2014 solo le nuove prese in carico di pazienti con profili ADI utilizzeranno la Scala
VAOR. A settembre verranno valutati i risultati del nuovo applicativo VAOR e sarà presa in
considerazione l’utilizzo della Scala VAOR per le rivalutazioni dei pazienti storici in carico per più
mesi.
Si evidenzia una certa criticità di gestione per la somministrazione della Scala VAOR che richiede
dei tempi piuttosto lunghi per la sua gestione. Anche se il personale ASL imparerà a sfruttare al
meglio il tempo di utilizzo dello strumento questo risulta essere troppo dilatato. Inoltre dover
utilizzare tre sistemi informatici separati (ADI-SPER, Portale InterRAI/Studio Vega, Portale ASL ADIWEB TEKNE) implica per tre volte separate l’inserimento dei dati.
L’esperienza insegna che solo dopo aver utilizzato il Portale InterRAI/Studio Vega per un periodo
di prova sarà possibile conoscerne i difetti e le virtù e sarà possibile pensare alla acquisizione di
supporti informatici da portare a domicilio. Stimiamo che la buona conoscenza del portate da
parte degli operatori non potrà essere acquisita in meno di sei mesi.
Solo alla fine di almeno un semestre dalla applicazione delle nuove procedure sarà possibile
valutare le risorse necessarie e funzionali al nuovo sistema e le eventuali problematicità e di
conseguenza saranno possibili proporre soluzioni alternative.
La rivisitazione di queste attività dovrà prevedere inoltre la riformulazione della modulistica in uso,
il monitoraggio delle nuove attività, il monitoraggio e l’analisi periodica dei processi per la messa
a regime del sistema, la rimodulazione dello strumento informatico di supporto alla raccolta dei
dati attività.
Compito del Dipartimento ASSI tramite la UOC Fragilità sarà applicare il coordinamento tecnicoprofessionale delle quattro UVM distrettuali, assicurare inoltre la definizione di procedure operative
rimodulate e la loro applicazione omogenea per tutte e quattro le UVM, verificarne la attività,
supervisionare le modalità di rendicontazione dei flussi dovuti, seguire la formazione specifica del
personale e la costituzione di un osservatorio privilegiato rispetto al miglioramento continuo dei
servizi resi alla popolazione.
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Dipartimento ASSI
Diagramma di flusso delle VM ADI
Operativi quattro SUW con sette aree di riferimento corrispondenti ad sette punti di accesso.
Segnalazione
proveniente dalla Famiglia/Comune/Volontariato/Ospedale/RSA
ricondotta sempre al MMG/PdF
Richiesta MMG
SUW
•
•
Valutazione Scheda Triage
Somministrazione scheda:
Individuazione percorso prestazionale
Individuazione bisogno complesso ADI .
per entrambi i percorsi si attivano gli EE ADI scelti dalla famiglia
Se si individua un percorso ADI
il personale della UVM programma
la valutazione domiciliare
dal 1° luglio 2014 le UV per i nuovi casi utilizzeranno la SCALA VAOR HC
dalla Valutazione domiciliare scaturisce
la rilevazione dei bisogni socio-sanitari;
il PAI teorico; l’attivazione e la presa in carico
da parte EE ADI.
è la UVM a garantire una buona presa in carico,
si interfaccia con Famiglia, EE ADI, MMG/PdF per tutta la durata del ricovero domiciliare
La UVM è responsabile della Ammissione/ Dimissione /Rivalutazione periodica dei casi con la
super visione del livello gestionale locale (UOS ASSI Territoriale) e quello dei Livelli Centrali.
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Dipartimento ASSI
F.2) VALUTAZIONI MULTIDIMENSIONALI MISURE DI CUI DGR 740/2013.
Qui le attività delle ASL hanno procedure e modalità operative meno consolidate rispetto alla ADI
in quanto di fatto si è incominciato a lavorare con queste tipologie di utenze solo nell’autunno
dell’anno scorso.
F.2 a) B1 MISURA A FAVORE DELLE PERSONE CON DISABILITA’ GRAVISSIME
I numeri sono più piccoli rispetto alla ADI, infatti al momento attuale sono in carico 99 beneficiari
del contributo relativo alla misura B 1 ex DGR 740/2013 così suddivisi:
categoria
numero
35
11
53
persone affette da malattie del motoneurone
persone in stato vegetativo
Persone con età inferiore ai 65 anni in
condizione di dipendenza vitale e necessità di
assistenza domicilio continua nell’arco delle 24
ore
Da gennaio 2014 al momento attuale sono stati sottoposti a VM: 47 persone affette da malattie
del motoneurone di cui 8 valutate con livello =< a 2 e dunque segnalate con trasmissione della
Loro VM ai rispettivi UdP; 11 persone in stato vegetativo; 78 persone di età < 65 anni di cui 24
valutate con livello =< a 2.
Le UVM sono sempre quelle costituite per l’ADI, sono quattro complessive una per ciascun ambito
distrettuale. Al domicilio di prassi si reca un Equipe costituita dal medico della Fragilità e dalla
assistente sociale dipendente a cui più raramente si aggiunge il personale infermieristico ed
ancora più raramente si aggiunge l’assistente sociale dello UdP. Per queste tipologie assistenziali
oltre alla valutazione di tipo clinico che vede primario l’operato del medico il raccordo con le
famiglie e con gli ambiti sociali è garantito dagli assistenti sociali.
La Domanda per accedere al contributo viene redatta direttamente dallo utente/famiglia e
consegnata ai SUW.
La Valutazione domiciliare viene effettuata di norma entro 15 giorni lavorativi dalla presentazione
della domanda; a casa si rilevano bisogni degli utenti/famiglie e si raccoglie tutta la
documentazione sanitaria attestante la malattia. Una volta rientrati in distretto si utilizzano le scale
di valutazione ed i supporti valutativi informatici indicati dalla circ. 1 del 15/01/2014 in modo da
rilevare in maniera oggettiva i livelli assistenziale che danno diritto al contributo economico.
Una volta intercettata questa tipologia di pazienti, a volte sconosciuta ai servizi, si producono i
Progetti Individualizzati o Budget di Cura da condividere con gli UdP/Comuni nel caso le Famiglie
ne diano il consenso.
Il raccordo Distretto con i Livelli Centrali in questo caso è più rafforzato e continuo in quanto le
comunicazioni ufficiali alle famiglie, i raccordi ufficiali per gli UdP, e tutte le rendicontazioni dovute
sono strettamente legate tra distretto/dipartimento.
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Dipartimento ASSI
Diagramma di flusso delle VM delle misure B1 740/2013
Operativi quattro SUW con sette aree di riferimento corrispondenti ad sette punti di accesso.
Presentazione Domanda
Utente/ Famiglia/Rappresentante legale
SUW
•
•
•
COINVOLGIMENTO UVM
Valutazione domiciliare
Rilevazione Livello Assistenziale
Predisposizione PI o BdC
se la valutazione esita nel diritto al contributo attivazione percorso amministrativo
se la valutazione non esita nel diritto al contributo si informa la famiglia e si attiva
comunque la rete dei servizi, gli UDP per ogni ulteriore esigenza o passaggio di presa in
carico.
F.2 B) B2 MISURA A FAVORE DELLE PERSONE CON DISABILITA’ GRAVE E PER ANZIANI NON
AUTOSUFFICIENTI
In questo caso si gioca molto il raccordo con gli Uffici di Piano; l’istituzione della Cabina di Regia,
la predisposizione del Piano Operativo per la misura B2 già trasmesso in Regione, la disposizione di
una modalità rendicontativa dagli UdP alla ASL per il successivo invio in Regione ed i raccordi tra
le parti per migliorare e sviluppare al meglio le collaborazioni trovano ancora delle difficoltà.
Stiamo lavorando allo sviluppo di un sistema integrato tra sociale e socio-sanitario
concentrandoci con incontri e periodici con i singoli UdP ed ambiti territoriali distrettuali, incontri
collegiali su aree tematiche con particolare riferimento alla DGR 740/2013 e allo sviluppo del
SUW.
Abbiamo così messo in essere la possibilità di mettere in campo diverse modalità collaborative di
intervento sperimentali che una volta concordate verranno formalizzate attraverso la
sottoscrizione di protocolli operativi a carattere sperimentale.
Di seguito le aree di attività individuate per la sperimentazione di collaborazioni strutturate tra
ASL/Ambiti territoriali:
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Dipartimento ASSI
- copresenza con frequenza definita presso SUW di operatori ASL/UdP;
- momenti di ordinamento periodico programmati presso SUW/sedi distrettuali tra operatori
ASL/udp (ricognizione della casistica in carico, problematiche specifiche ed emergenti, scambio
di informazioni su servizi e opportunità offerte dalla normativa regionale ecc.);
- formulazione budget di cura integrati, con particolare riferimento ai soggetti beneficiari delle
misure b1 e b2 ex DGR 740/2013;
- valutazione multidimensionale dei bisogni, con particolare riferimento allo strumento VAOR;
ottimizzazione delle risorse e informazioni disponibili su casistica;
- formazione congiunta sul campo.
Una volta definite le collaborazioni le stesse saranno documentate da Protocolli operativi di
durata annuale.
G) CRITICITA’ GENERALI RISCONTRATE.
Come più volte dichiarato il personale delle UVM è sempre lo stesso e solo per una parte del suo
tempo lavoro si occupa di UVM ADI o delle misure DGR 740/2014.
Il coinvolgimento del personale in linee produttive nuove con modalità e tempi tecnici troppo
veloci non facilita il raggiungimento di buoni risultati.
Gli operatori spesso hanno tanti anni di servizio alle spalle e non sempre hanno predisposizione ad
apprendere regole nuove ed a utilizzare programmi informatici. Per i livelli centrali non sempre è
facile rendersi “credibili”, dare indicazioni che spesso devono essere rivisitate nello spazio di breve
tempo . Se si può definire lo stato attuale delle cose lo si può paragonare ad una LINEA ELETTRICA
SOVRACCARICA.
E’ stata ipotizzata l’introduzione di nuove unità di lavoro con personale a contratto sempre per
rafforzare le UVM, indicativamente:
- un medico a 18h/sett,
- due infermiere a 20h/sett;
- un assistente sociale a 20h/sett;
- uno psicologo a 18h/sett.
G.1) CRITICITA’ NELL’ADI.
Permane la perplessità di aver modificato il sistema valutativo ADI nel 2012 ed a distanza di due
anni di vederlo di nuovo cambiare.
La Scala VAOR HC è interessante ma ha necessità di ulteriori affinamenti; è adatta solo per
l’ambito geriatrico e non è adatta per i bambini e per le Cure Palliative. In teoria avrà ulteriori
ambiti di sviluppo ma al momento attuale, viste le scarse risorse di personale ASL disponibile, è
decisamente dispendiosa e sovradimensionata per la gestione dei attuali percorsi assistenziali
ADI.
A distanza di sei mesi potremo vederne i reali risultati ma in questo frangente i carichi di lavoro si
amplieranno. Inoltre i sistemi informatici non si parlano; ADI-SPER/Portale VAOR/Portale ASL da cui
si ricavano i dati SiAD; ciò significa inserire inutilmente i dati tre volte. Non stiamo economizzando
tempi tecnici.
Como, 04.09.2014
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Dipartimento ASSI
G.1) CRITICITA’ NELLE MISURE B1 E B2 740/2013.
Qui le criticità sono legate ad un impianto ancora “sperimentale” e che si sta oliando
progressivamente. Le UVM non sempre hanno dimostrato massima diligenza nel condurre la presa
in carico di questa tipologia di bisogni ed anche se supervisionate dai Livelli centrali fanno ancora
fatica.
Le UVM stanno utilizzando Strumenti Valutativi di riferimento che oggettivano ed omogeneizzano
le valutazioni stesse. Gli Strumenti per le valutazioni multidimensionali valorizzano i casi anche con
livelli =< al secondo. In questi casi gli utenti non hanno diritto al contributo economico, motivo
sostanziale per il quale hanno depositato la domanda.
Questo destabilizza le famiglie che spesso hanno aspettative superiori ai bisogni rilevati. Sono stati
valutati soggetti che avevano lievi patologie anche se invalidanti o forme gravi progressive ma
solo in fase iniziale. La comunicazione di mancato diritto al contributo viene effettuata
formalmente con raccomandata. Le famiglie hanno possibilità di ripresentare la domanda in
caso di aggravamento della patologia e i contenziosi che si sono aperti sono tutti ricondotti ai
Livelli centrali.
Non sempre le famiglie accettano il Progetto Individualizzato o budget di Cura condiviso con il
sociale in quanto devono compartecipare economicamente ai servizi comunali erogati.
Un altro punto critico è il raccordo con gli UdP/Comuni a cui stiamo lavorando con molta fatica
al fine della implementazione degli stessi. e i cui rapporti siamo tenuti ad implementare. Faremo
negli ultimi sei mesi dell’anno protocolli operativi di raccordo con gli UdP e una Formazione sul
campo congiunta sulla capacità di costruire un buon Budget di Cura.
H) PROGETTO FORMATIVO
Come già esplicitato tutta la riorganizzazione aziendale sarà supportata da processi formativi
strutturati.
Oltre alla formazione VAOR, a cui ha partecipato tutto il personale afferente alla UOC Fragilità,
sono in itinere tre eventi formativi ricompresi nel Piano Formativo Aziendale 2014:
- una formazione sul campo per rendere più efficaci e articolate le valutazioni multidimensionali ;
- una formazione residenziale per personale ASL e degli UdP per migliorare la conoscenza dei
servizi sociali e delle realtà del terzo settore in ambito provinciale;
- una formazione sul campo per personale ASL e degli UdP per la costruzione integrata dei
Progetti Individuali o Budget di Cura.
Como, 04.09.2014
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Dipartimento ASSI
CRONOPROGRAMMA DELL’IMPLEMENTAZIONE DEL SISTEMA
La realizzazione del processo di riordino e miglioramento del sistema che prende in considerazione nove mesi (dal 1° maggio 2014 al
31/12/2014) si articola secondo il seguente schema:
Azione Programmata
Termine Previsto
Responsabilità e settori
coinvolti
Fase
di
analisi
e
di Ha avuto inizio a maggio e si Dipartimento ASSI
condivisione dei processi da concluderà a dicembre 2014.
Direzione Sociale
rivedere e migliorare.
UOC Fragilità
/
Indicatori individuati
Staff n° riunioni effettuate
UOC Welfare
UVM distrettuali
Formazione Scala VAOR
conclusa a giugno 2014
Personale afferente:
UOC Fragilità, UOC Welfare;
UOS Vigilanza, 3 UdP.
n° operatori
formazione
coinvolti
nella
Formazioni interne di sviluppo 3 eventi che si concludono a Dipartimento ASSI
n° operatori coinvolti nei 3
al sistema
dicembre 2014: due formazioni
eventi formativi
UOC
Fragilità/UO
Welfare
sul campo e una formazione
residenziale
Personale
afferente
UOC
Fragilità
Due
eventi
vedono
partecipazione degli UdP
Como, 04.09.2014
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Dipartimento ASSI
la risultati della customer
satisfaction rilevati al termine
evento formativo.
Azione Programmata
Termine Previsto
Responsabilità e settori
coinvolti
Predisposizione
fase
del 30 giugno 2014.
progetto di riordino ADI, solo
per le nuove prese in carico
ADI:
• Triage;
• UVM ADI;
• Utilizzo VAOR
Indicatori individuati
Dipartimento ASSI
procedura rivisitata
UOC Fragilità
n° circolari introdotte
UVM distrettuali
Attivazione nuove prese in dal 1° luglio al 31 dicembre Dipartimento ASSI
carico ADI con sistema VAOR
2014
UOC Fragilità
UVM distrettuali
entro il 30 settembre 2014
numero di valutazione
multidimensionale al bisogno
non inferiore al 75% dei nuovi
accessi.
entro 31dicembre 2014i 100%
delle valutazioni .
Attivazione nuove prese in 30 settembre 2014
carico ADI con sistema VAOR
Dipartimento ASSI
UOC Fragilità
UVM distrettuali
Monitoraggio periodico delle periodiche
secondo
i Dipartimento ASSI
attività UVM ADI
calendari previsti dalla regione
UOC Fragilità
UVM distrettuali
Como, 04.09.2014
16
Dipartimento ASSI
verifica delle nuove valutazioni
dopo tre mesi di utilizzo;
messa in atto di eventuali
miglioramenti, eventuali
nuove circolari introdotte.
n ° verifiche effettuate
Azione Programmata
Predisposizione
rivisitate rispetto
misure 740/2013
Termine Previsto
Responsabilità e settori
coinvolti
procedure 31 dicembre 2014
alle UVM
Dipartimento ASSI
Direzione Sociale
/
Indicatori individuati
Staff n° procedure rivisitate
n° circolari prodotte
UOC Fragilità
UOC Welfare
UVM distrettuali
Miglioramento raccordi con 31 dicembre 2014
UdP
Dipartimento ASSI
Direzione Sociale
/
Staff procedure messe a regime
UOC Fragilità
UOC Welfare
UVM distrettuali
Monitoraggio periodico delle periodiche
secondo
i Dipartimento ASSI
attività UVM misure 740/2013
calendari previsti dalla regione
UOC Fragilità
UVM distrettuali
Como, li 24.06.2014
Como, 04.09.2014
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Dipartimento ASSI
n ° verifiche effettuate