1 SIMT-POS 041 Gestione degli Audit S.I.M.T. Viterbo Prima Stesura Direttore Dr.ssa Tiziana Riscaldati Redattori: Gasbarri - Rizzo Data: 14-08-14 SIMT-POS 041 GETIONE DEGLI AUDIT Indice 1 2 3 4 5 6 7 8 SCOPO .......................................................................................................................... 1 CAMPO D’APPLICAZIONE........................................................................................... 2 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO................................................................................... 2 DESCRIZIONE ATTIVITÀ............................................................................................. 2 INDICATORI ................................................................................................................. 3 RESPONSABILITA’ ...................................................................................................... 4 ABBREVIAZIONI.......................................................................................................... 4 ALLEGATI .................................................................................................................... 4 Stato delle Modifiche 1 SCOPO 1 2 SIMT-POS 041 Gestione degli Audit S.I.M.T. Viterbo Direttore Dr.ssa Tiziana Riscaldati Scopo della presente procedura è descrivere le modalità utilizzate al fine di svolgere una verifica completa: • della struttura organizzativa del SIMT • dei dati clinici e documentali relativi ai pazienti e ai prodotti 2 CAMPO D’APPLICAZIONE La presente Procedura si riferisce a tutte le attività interne ed esterne che vengono gestite dal SIMT 3 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO Standard SIMTI 2010 Norma ISO 9001:2008 4 DESCRIZIONE ATTIVITÀ Introduzione L’attività di audit ha per obiettivo essenzialmente due diversi tipi di dati da auditare: • Dati che fanno riferimento a elemento organizzativi e gestionali del SIMT quali: o Formazione o Gestione documentazione o Compilazione cartella clinica o Gestione manutenzione o Gestione norme di igiene • • Dati che fanno riferimento a elementi di natura clinica o ad outcome clinici del SIMT che entrano nel merito della prassi medico infermieristica. Dati che fanno riferimento alla qualificazione del prodotto dalla raccolta alla distribuzione passando per la produzione delll’emocomponente e la parte relativa alle attività diagnostiche. Per tale motivo sono presenti diverse modalità di audit che possono soddisfare le diverse esigenze: • Riesame annuale • Audit programmato • Riunioni SIMT Riesame Annuale del SIMT Annualmente il direttore del programma SIMT assieme al responsabile dei settori si riunisce al fine di effettuare una valutazione in merito ai dati raccolti durante l’anno riguardanti: errori, incidenti e eventi avversi, audit, indicatori di outcome. In tale riunione viene valutata l’analisi statistica dei dati summenzionati al fine di poter sviluppare e lanciare obbiettivi e nuovi indicatori per l’anno successivo. 2 3 SIMT-POS 041 Gestione degli Audit S.I.M.T. Viterbo Direttore Dr.ssa Tiziana Riscaldati Nella stessa riunione vengono riviste le procedure al fine di autorizzarne l’adeguatezza anche per l’anno successivo. Il verbale di tale riunione, con la registrazione di quale procedure sono state riviste viene redatto, conservato in apposito archivio e trasmessi ai vari responsabili di area Incontro mensile SIMT Periodicamente (una volta la mensile) il personale del SIMT svolge una riunione in cui sono messi all’ordine del giorno i casi oggetto di discussione. Alla fine della riunione viene compilato un appositi verbale di riunione che viene archiviato in apposito registro informatico. Audit periodici programmati Ad inizio d’anno il RAQ definisce il piano di audit annuale (SIMT-MOD 063 Piano d’audit) che viene approvato dai Direttore del SIMT. Nel piano di audit si identificano: 1. settori da auditare 2. gli argomenti da verificare Vengono quindi avvisati gli interessati alla verifica e si procede all’esecuzione dell’ispezione da parte degli auditori identificati. Sulla base dell’ispezione viene compilato un rapporto di audit (SIMT-MOD 064 Report d’audit). Il rapporto viene inviato sia al Direttore del SIMT che ai responsabili del settore coinvolti. Inoltre il RAQ lo archivia. In caso di Non conformità, il Direttore del SIMT insieme al RAQ provvederanno a programmare le azioni correttive. Qualifica degli Auditori Data la specificità del servizio, gtli auditori sono identificati dal Direttore del SIMT sulkl abase delle competenze e delle conoscenze in materia del Servizio trasfusionale stesso. Tra gli auditori rientrano il RQS del SIMT ed altre figure professionali anche esterni all’Azienda Sanitaria in cui il SIMT opera. Qualora si prevede il coinvolgimento di altre figure diverse dal RAQ, questi deve essere comunque presente durante l’audit in quanto garante della conoscenza del SIMT e del suo sistema Qualità. Il RAQ e le altre figure professionali che verificheranno il sistema qualità del SIMT dovranno aver svolto un corso di formazione specifico sulla qualità ed aver conseguito almeno in affiancamento 4 audit e 2 audit in mantenimento 5 INDICATORI N/A 3 4 SIMT-POS 041 Gestione degli Audit S.I.M.T. Viterbo Direttore Dr.ssa Tiziana Riscaldati 6 RESPONSABILITA’ Responsabilità: le responsabilità per le attività e gli operatori previsti nella presenta procedura sono indicate dalla seguente tabella secondo la priorità: C = Collabora, R = Responsabilà Attività Riesame Direzione Direttore Direttire SIMT R Direttore Settore RQS R C R C I C C I i R I R C R R R/C R C Incontro mensile Pianificazione audit Comunicazione audit programmato Esecuzione Audit Stesura report Definizione eventuali AC 7 ABBREVIAZIONI SIMT servizio Immuno-trasfusionale 8 ALLEGATI SIMT-MOD 063 SIMT-MOD 064 Piano d'audit Report d'Audit 4
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