Azienda USL 8 Arezzo PNEUMOLOGIA GESTIONE A DOMICILIO DEL PAZIENTE COMPLESSO NELLA USL DI AREZZO TERRITORIALE Dr. P. Vivoli U.O. Pneumologia Territoriale Direttore: Dr M. Biagini Azienda USL 8 Arezzo • E’ in costante aumento il numero di pazienti con insufficienza respiratoria cronica che devono essere avviati ad ossigenoterapia a lungo termine (OTLT). • E’ in costante aumento il numero di pazienti sottoposti a tracheotomia per problematiche secondarie a malattie respiratorie, neurologiche, muscolari, traumatiche etc. • Molti pazienti rimangono tracheostomizzati a tempo indeterminato, con necessità del relativo management domiciliare o in struttura, nonché di periodiche sostituzioni della cannula tracheostomica, di prevenzione e terapia delle complicanze. • E’ in costante aumento anche il numero di pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica sottoposti a ventilazione meccanica invasiva domiciliare via tracheostomia e, in minor misura, anche di quelli sottoposti a ventilazione meccanica non invasiva domiciliare con maschera. •Tali pazienti necessitano di management domiciliare particolarmente accurato sia medico-infermieristico che da parte dei care-givers. Azienda USL 8 Arezzo • La gestione extra-ospedaliera o post-ospedaliera dei pazienti infermi portatori di tracheostomia per qualsiasi causa, affetti o meno da insufficienza respiratoria, costituisce oggi un problema sanitario emergente, dato l’impatto epidemiologico in progressiva crescita. • Risulta quindi indispensabile la presenza di una Rete di assistenza specialistica pneumologica ambulatoriale e domiciliare che, in collaborazione con i Medici di Medicina Generale e con i Medici dei Reparti Ospedalieri, tramite la preposta Agenzia, offra percorsi assistenziali ben definiti con presa in carico dei pazienti su tutto il territorio, con il fine di: Migliorarne la qualità della vita, ottimizzandone la gestione Prevenire le fasi di criticità Evitare inappropriati ricoveri in ospedale Permetterne la riabilitazione PRESUPPOSTI NORMATIVI RIGUARDANTI LA GESTIONE SUL TERRITORIO DEL PAZIENTE CON PATOLOGIA RESPIRATORIA CRONICA , CON RIFERIMENTO ALLA USL 8 AREZZO Piano Sanitario Regionale Toscano 2002/2004 Piano Sanitario Regionale Toscano 2005/2007 Piano Sanitario Regionale Toscano 2008/2010 Piano Attuativo Locale (PAL) 2008/2010 Conferenza Stato-Regioni 2005 Delibera D.G. USL 8 Arezzo n° 1/2006: istituzione della Pneumologia Territoriale con i relativi ambiti operativi Delibera D.G. USL 8 Arezzo n° 75/2006: prescrivibilità di ossigeno terapeutico liquido nell'ambito delle attività della Pneumologia Territoriale Documento Ministero della Salute 18 ottobre 2006: ratifica della sostituzione di cannula tracheostomica come manovra eseguibile a domicilio Delibera D.G. USL 8 Arezzo n° 158/2006: possibilità di sostituzione o rimozione di cannula tracheostomica in pazienti tracheostomizzati sia a livello ambulatoriale che domiciliare nell'ambito delle attività della Pneumologia Territoriale Delibera D.G. USL 8 Arezzo n°443/2006: attivazione Rete Infermieristica Territoriale per l'assistenza al paziente con patologia respiratoria cronica Delibera Regione Toscana n° 219/2007: Broncopneumologia Territoriale USL 8 Arezzo, Struttura specialistica autorizzata a diagnosi e rilascio piano terapeutico per OTLT. Delibera Regione Toscana n° 1010/2008: istituzione Agenzie per la continuità assistenziale Ospedale-Territorio Delibera D.G. USL 8 Arezzo n°127/2009: attivazione Coordinamento Ospedale-Territorio Delibere D.G. USL 8 n° 239/2010 e 263/2010: inquadramento della Pneumologia Territoriale come Unità Operativa e qualifica di Direttore al Responsabile della Struttura Struttura operante in un sistema a rete, per la presa in carico e l’assistenza continuativa e programmata di pazienti con patologie respiratorie croniche, con interventi specialistici medico-infermieristici-riabilitativi domiciliari, ambulatoriali, in Struttura (proiezione in Reparti di Presidi Ospedalieri, Ospedali di Comunità e Moduli di Continuità Assistenziale, R.S.A., Istituti, etc.) su tutto il territorio della USL 8 Arezzo. Obiettivo dell’attività è, in particolare, il supporto al paziente con insufficienza respiratoria cronica, in ossigenoterapia e/o ventiloterapia domiciliare. U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE 1 MEDICO SPECIALISTA IN PNEUMOLOGIA ED IN ANESTESIA E RIANIMAZIONE 1 MEDICO SPECIALISTA IN PNEUMOLOGIA CON MASTER II LIV. IN INTERVENTISTICA 1 INFERMIERE D.S. PROFESSIONAL IN BRONCOPNEUMOLOGIA 28 INFERMIERI ESPERTI CON FORMAZIONE SPECIALISTICA PNEUMOLOGICA > 5 ANNI OPERANTI SU TUTTO IL TERRITORIO DELLA USL 8 AREZZO: A DOMICILIO, IN AMBULATORIO, IN PROIEZIONE IN STRUTTURA SANITARIA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE 5 SEDI OPERATIVE SPECIALISTICHE NELLA PROVINCIA Azienda USL 8 Arezzo ALCUNI TIPI DI ATTIVITA’ Assistenza specialistica e monitoraggio periodico a domicilio o in ambulatorio dei pazienti con patologie respiratorie croniche, con PDTA dedicati. • Formazione continua dei Care-givers. •Prescrizione di ossigenoterapia a lungo termine (OTLT) con diagnosi di insufficienza respiratoria cronica, rilascio piano terapeutico, followup dei pazienti . • Prescrizione di ventilatori polmonari meccanici domiciliari per ventilazione invasiva e non invasiva, nonché degli aspiratori di secrezioni nei tracheostomizzati. • Presa in carico dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva (via tracheostomia) e non invasiva (via maschera facciale o nasale) già nella fase di pre-dimissione dai Reparti. •Sostituzione periodica domiciliare delle cannule tracheostomiche nei pazienti tracheostomizzati infermi (Delibera DG 158/2006, Documento Ministero Salute 18 ottobre 2006). • Programmazione e verifica fornitura personalizzata periodica a domicilio di materiale sanitario indispensabile ai pazienti in ventilazione meccanica e/o tracheostomizzati. • Azienda USL 8 Arezzo SOSTITUZIONE DI CANNULE TRACHEOSTOMICHE A DOMICILIO - presupposti normativi La sostituzione di cannula tracheostomica a domicilio rientra tra le prestazione domiciliari definite di 3° Livello nell’ambito degli interventi professionali rivolti a malati che presentano dei bisogni con un elevato livello di complessità in presenza di criticità specifiche, in base alla “Nuova caratterizzazione dell’assistenza territoriale domiciliare e degli interventi ospedalieri a domicilio” della Commissione Nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza (L.E.A.) del Ministero della Salute (18 ottobre 2006). Il ricovero ospedaliero per tale tipo di prestazione è da considerarsi inappropriato. www.ministerosalute.it/imgs/C_17_pubblicazioni_772_allegato.pdf Delibera D.G. USL 8 Arezzo n° 158/2006: sostituzione o rimozione di cannula tracheostomica in pazienti tracheostomizzati sia a livello ambulatoriale che domiciliare : definizione delle modalità di intervento, inappropriatezza del ricovero, pesatura dei costi. Azienda USL 8 Arezzo 3 VALIDI MOTIVI PER PREFERIRE IL MANAGEMENT RESPIRATORIO AMBULATORIALE O A DOMICILIO NEI PAZIENTI CON PATOLOGIA RESPIRATORIA CRONICA 1) MASSIMO COMFORT PER LA POSSIBILITA’ ATTUALE DI ESEGUIRE IN QUALSIASI AMBULATORIO O A DOMICILIO VISITE SPECIALISTICHE PNEUMOLOGICHE, ESAMI STRUMENTALI UTILI NEL FOLLOW-UP (SPIROMETRIA, SATURIMETRIA, EMOGASANALISI, ETC.), TRIALS CON VENTILATORI POLMONARI (VENTILAZIONE NON INVASIVA), GESTIONE DELLA VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA, DI QUELLA INVASIVA E DELLA TRACHEOSTOMIA 2) TUTELA DA OSPEDALIERI INFEZIONI DA GERMI “DIFFICILI” 3) RIFERIMENTI COSTANTI CON LO STESSO PERSONALE MEDICO-INFERMIERISTICO DEDICATO, CON IL QUALE INIZIARE E CONDIVIDERE IL PERCORSO ASSISTENZIALE Azienda USL 8 Arezzo MODELLO DI PDTA PER PAZIENTE PORTATORE DI TRACHEOSTOMIA NELLA USL 8 AREZZO PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO, SUL TERRITORIO, CON NECESSITA’ DI VALUTAZIONE SPECIALISTICA ORDINARIA Medico di Medicina Generale VIA CELLULARE DEDICATO Medico specialista U.O.S. Pneumologia Territoriale VISITE DOMICILIARI, VISITE PRIORITARIE, VISITE PERIODICHE MULTIPLE SU MODULO IMPEGNATIVA CON APPUNTAMENTO PROGRAMMATO PRESSO CUP Azienda USL 8 Arezzo MODELLO DI PDTA PER PAZIENTE PORTATORE DI TRACHEOSTOMIA NELLA USL 8 AREZZO PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO, IN DIMISSIONE DA OSPEDALE Reparto VIA LETTERA DI DIMISSIONE Agenzia OspedaleTerritorio VIA FAX DEDICATO Medico di Reparto Ospedaliero VIA CELLULARE DEDICATO MMG Medico specialista U.O.S. Pneumologia Territoriale PROIEZIONE E PROGRAMMAZIONE INTERVENTI Infermiere DS Professional U.O.S. Pneumologia Territoriale SELEZIONE E PRENOTAZIONE INTERVENTI Azienda USL 8 Arezzo MODELLO DI PDTA PER PAZIENTE PORTATORE DI TRACHEOSTOMIA NELLA USL 8 AREZZO PAZIENTI TRACHEOSTOMIZZATI, DIMESSI DALL’OSPEDALE CHE NECESSITANO DI PDTA PERSONALIZZATO PAZIENTI TRACHEOSTOMIZZATO, SUL TERRITORIO, CHE NECESSITANO DI PDTA PERSONALIZZATO, MODULO DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE (MO.DI.C.A.) Medico di Medicina Generale Medico specialista U.O.S. Pneumologia Territoriale Azienda USL 8 Arezzo MODELLO DI PDTA PER PAZIENTE PORTATORE DI TRACHEOSTOMIA NELLA USL 8 AREZZO Modalità di esecuzione degli interventi a domicilio o in struttura, dopo presa in carico dei pazienti Interventi ambulatoriali, in struttura o a domicilio del solo infermiere esperto Interventi ambulatoriali, in struttura o a domicilio in equipe medico specialista – infermiere esperto Interventi ambulatoriali, in struttura o a domicilio del solo medico specialista AGENDA INFORMATIZZATA INTERVENTI U.O.S. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE REGISTRAZIONE SU DATABASE SISTEMA ASTER U.O. Pneumologia Territoriale: telecomunicazione dei dati in tempo reale e archiviazione centralizzata Ad ogni accesso domiciliare, compilazione da parte dello pneumologo territoriale di Cartella clinica specialistica informatizzata su PC portatile ed invio immediato in rete Programmazione interventi domiciliari successivi al primo su Agenda informatizzata U.O. Pneumologia Territoriale Centro Servizi USL 8 Arezzo DATABASE ATTIVAZIONE FUNZIONI DI SUPPORTO Ad ogni accesso domiciliare, compilazione da parte dell’infermiere esperto di Cartella clinica specialistica informatizzata su PC portatile ed invio immediato in rete Azienda USL 8 Arezzo CARTELLA INFORMATIZATA : ASTER Azienda USL 8 Arezzo CARTELLA INFORMATIZATA : ASTER Azienda USL 8 Arezzo CARTELLA INFORMATIZATA : ASTER MISURATORI DI PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO (PEF) E FEV1 PER MONITORAGGIO DOMICILIARE PROLUNGATO DEI PAZIENTI, FORNITI DALLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE SPIROMETRI PORTATILI IN DOTAZIONE ALLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE SATURIMETRI PORTATILI IN DOTAZIONE ALLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE EMOGASANALIZZATORE TRASPORTABILE CON STAMPANTE, IN DOTAZIONE ALLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE EMOGASANALIZZATORI PORTATILI CON STAMPANTE A RAGGI INFRAROSSI E DOWNLOADER, IN DOTAZIONE ALLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE Azienda USL 8 Arezzo VENTILATORI POLMONARI PRESSO/VOLUMETRICI E BI-LEVEL PER TRIALS DOMICILIARI O IN STRUTTURA, IN DOTAZIONE ALLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE NON INVASIVA VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE INVASIVA Management dei pazienti tracheostomizzati per qualsiasi causa Azienda USL 8 Arezzo GESTIONE DELLA TRACHEOSTOMIA: MEDICAZIONE Azienda USL 8 Arezzo Azienda USL 8 Arezzo GESTIONE DELLA TRACHEOSTOMIA: BRONCOASPIRAZIONE Azienda USL 8 Arezzo GESTIONE DELLA TRACHEOSTOMIA: BRONCOASPIRAZIONE Azienda USL 8 Arezzo Azienda USL 8 Arezzo Azienda USL 8 Arezzo Azienda USL 8 Arezzo Azienda USL 8 Arezzo COMPLICANZE TARDIVE DELLA TRACHEOTOMIA CANNULATA 1) DISFAGIA (EFFETTO CUFFIA, EFFETTO TRAUMA, EFFETTO FLUSSO, EFFETTO PRESSIONE) 2) GRANULOMI STOMALI O SOTTOSTOMALI 3) FISTOLA TRACHEO-CUTANEA, EROSIONI CUTANEE 4) CHELOIDI 5) DISLOCAZIONE DELLA CANNULA 6) INFEZIONI 7) OSTRUZIONE DELLA CANNULA 8) EMORRAGIA 9) FISTOLA TRACHEO-ESOFAGEA 10) STENOSI FIBROBRONCOSCOPI PORTATILI, A BATTERIA, IN DOTAZIONE ALLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE Azienda USL 8 Arezzo FIBROBRONCOSCOPI PORTATILI, A BATTERIA, IN DOTAZIONE ALLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE Azienda USL 8 Arezzo Complicanze della Tracheotomia Ostruzione della cannula Azienda USL 8 Arezzo Complicanze della Tracheotomia GRANULOMA Azienda USL 8 Arezzo Complicanze della Tracheotomia GRANULOMA Riabilitazione e recupero funzionale dei pazienti tracheostomizzati Azienda USL 8 Arezzo Azienda USL 8 Arezzo UN PO’ DI DATI Azienda USL 8 Arezzo Applicando le disposizioni Ministeriali e Aziendali, dal 2006 ad oggi tutti i pazienti in ventilazione meccanica via tracheostomia ed i tracheostomizzati per qualsiasi causa, infermi, sono sottoposti periodicamente, a domicilio, a sostituzione di cannula da parte della U.O. Pneumologia Territoriale della USL 8 AR, con il massimo comfort Risposta adeguata del sistema ai bisogni dei pazienti SOSTITUZIONE DI CANNULE TRACHEOSTOMICHE A DOMICILIO Nel 2013 sono state sostituite a domicilio 175 cannule tracheostomiche, (oltre 1200 dal 2006) senza complicanze, da parte del Nucleo dedicato della U.O. Pneumologia Territoriale della USL 8 Arezzo. La sostituzione di cannula tracheostomica a domicilio rientra tra le prestazione domiciliari definite di 3° Livello nell’ambito degli interventi professionali rivolti a malati che presentano dei bisogni con un elevato livello di complessità in presenza di criticità specifiche, in base alla “Nuova caratterizzazione dell’assistenza territoriale domiciliare e degli interventi ospedalieri a domicilio” della Commissione Nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza (L.E.A.) del Ministero della Salute (18 ottobre 2006). Il ricovero ospedaliero per tale tipo di prestazione è da considerarsi inappropriato. www.ministerosalute.it/imgs/C_17_pubblicazioni_772_allegato.pdf Azienda USL 8 Arezzo SLA n° 51 12% 34% ESITI NEUROLOGICI n° 46 24% BPCO n°36 30% ALTRO n°18 PREVALENZA DEI PAZIENTI CON SLA IN VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA DOMICILIARE PER VIA TRACHEOSTOMICA, SEGUITI A DOMICILIO DALLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE NEL PERIODO 2006-2012 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 14 15 11 7 2 2006 3 2007 2008 2009 2010 2012 Azienda USL 8 Arezzo U.O.S. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE PAZIENTI VALUTATI E PRESI IN CARICO A DOMICILIO O IN STRUTTURA nel 2010 n°455 nel 2011 n° 535 e 2012 n°548 DISTRIBUZIONE PER ZONA-DISTRETTO 300 250 200 150 2010 100 2011 50 2012 0 Arezzo Casentino Valtiberina Valdichiana Valdarno Azienda USL 8 Arezzo Pz in OTLT-Provincia Arezzo nel 2012: % Variazione ‘02/’12: N°520 +160% Azienda USL 8 Arezzo DISTRIBUZIONE PER ZONA-DISTRETTO DEI PAZIENTI IN OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE (OTLT) NELLA USL 8 AREZZO N° 432 nel 2009 n°502 nel 2010 n° 514 2011 E n°520 al 2012 600 500 400 300 200 100 2009 2010 2011 2012 0 1 paziente su 5 utilizza, come fonte di ossigeno, il CONCENTRATORE 60 pz nel 2011 vs 68 (47+21) pz nel 2012 DATI DI ATTIVITA’ DELLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE 2006-2008 (dati ufficiali USL 8) ANNO VISITE PNEUMOLOGICHE TERRITORIALI TOTALE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE EROGATE 2006 2172 (di cui 672 domiciliari) 7.896 2007 3909 (di cui 822 domiciliari) 12.497 2008 4860 (di cui 1011 domiciliari) 14.069 Nel 2012 1135 e 1285 nel 2013 VISITE DOMICILIARI 220/198 IN PROIEZIONE IN STRUTTURE OSPEDALIERE (19% - 15%) Azienda USL 8 Arezzo IMPATTO DELLA UOS PNEUMOLOGIA TERRITORIALE SULLA RIDUZIONE DEI RICOVERI PER BPCO Azienda USL 8 Arezzo Regione Toscana, Scuola Superiore Sant’Anna, Laboratorio Management e Sanità. SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLA SANITA’ TOSCANA. REPORT 2011, PARTE I. DATI RELATIVI ALL’AZIENDA USL 8 AREZZO www.usl8.toscana.it/index.php/mappa-sito www.pneumologiaterritoriale.it/cipt/toscana webusl8.ntc.it/wincity/print/i/3b023ea9.htm pneumologiaterritoriale.it/centridoc/.../cipt_AR.pdf Azienda USL 8 Arezzo
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