SUP RACE Lignano 6 e 7 Settembre 2014

North East Watersports Association Associazione sportiva dilettantistica
Lungomare Alberto Kechler, 8
33054 Lignano Sabbiadoro UD
DOMANDA DI:
AMMISSIONE ED ISCRIZIONE
RINNOVO ANNO 2014
All’associazione sportivo dilettantistica N.E.W.A. Lungomare Alberto Kechler, 8 33054 Lignano Sabbiadoro
Udc.f./P.Iva 02234930309, affiliata alla U.I.S.P. numero iscrizione registro C.O.N.I. 198102
ALLA SEZIONE:
KITESURF
SECONDO SPORT ASSICURATO:
WINDSURF
S.U.P.
NUOTO
KITESURF
WINDSURF
S.U.P.
NUOTO
INSERIRE QUI SOTTO I DATI DELLA PERSONA CHE DOMANDA O RINNOVA L’ISCRIZIONE
Il/la sottoscritto/a
Nato/a a
il
Residente a
/
prov.
Nazione
/
Cap
in via
Tel.
n°
Cell.
e-mail
cod. fiscale
PER L’ISCRIZIONE DI MINORI INSERIRE QUI SOTTO I DATI DEL GENITORE O DI CHI NE FA LE VECI
Il/la sottoscritto/a
Nato/a a
il
Residente a
prov.
Nazione
in via
Tel.
/
/
Cap
n°
Cell.
e-mail
cod. fiscale
CHIEDE DI ESSERE AMMESSO/A O DI AMMETTERE I/LA FIGLIO/A MINORE COME SOCIO
ORDINARIO DELL’ASSOCIAZIONE. Dichiara di aver preso visione dello Statuto e del Regolamento e di
accettarne il contenuto
Lignano Sabbiadoro
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Firma
(per i minori firma del genitore o di chi ne fa le veci)
SE IL RICHIEDENTE NON E’ GIA’ SOCIO U.I.S.P. E CHIEDE DI ESSERE AMMESSO/A O DI
AMMETTERE I/LA FIGLIO/A MINORE COME SOCIO U.I.S.P. Dichiara di aver preso visione dello Statuto e
del Regolamento e di accettarne il relativo contenuto
Lignano Sabbiadoro
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Firma
(per i minori firma del genitore o di chi ne fa le veci)
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North East Watersports Association Associazione sportiva dilettantistica
Lungomare Alberto Kechler, 8
33054 Lignano Sabbiadoro UD
IL RICHIEDENTE DICHIARA DI ESSERE GIÀ SOCIO U.I.S.P. con tessera _________________ valida per
l’anno sportivo in corso e di chiedere pertanto solo l’apertura della scheda attività con riferimento alla
disciplina del _________________ praticata con questa associazione
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RIGUARDANTI L’ASSOCIAZIONE
SPORTIVA/SOCIO
Con la presente dichiaro di aver ricevuto l’informativa sui diritti connessi al trattamento dei miei dati personali
da parte dell’Associazione, trattamento finalizzato alla gestione del rapporto assicurativo e all’adempimento
degli obblighi di legge.
Presto pertanto il consenso al trattamento dei miei dati per le finalità sopra descritte ai sensi della legge sulla
privacy.
Lignano Sabbiadoro
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Firma
(per i minori firma del genitore o di chi ne fa le veci)
AUTORIZZAZIONE ALL’UTILIZZO DELL’IMMAGINE
Con la presente esprimo inoltre il mio consenso alla pubblicazione in qualsiasi forma, di immagini che mi
ritraggono nello svolgimento delle attività associative, purchè la pubblicazione non avvenga per perseguire
attività di natura economica.
Lignano Sabbiadoro
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Firma
(per i minori firma del genitore o di chi ne fa le veci)
AUTOCERTIFICAZIONE PER STATO DI BUONA SALUTE
DICHIARA
Di essere consapevole dell’impegno fisico dell’attività sportiva non agonistica che io (mio figlio/a) intendo/e
praticare e di essere quindi in possesso del CERTIFICATO DI BUONA SALUTE.
Dichiara inoltre, sotto la propria responsabilità, di essere a conoscenza delle conseguenze penali previste
per falsa dichiarazione Art. 76 del DPR 445/2000.
Si impegna inoltre a far pervenire il CERTIFICATO DI BUONA SALUTE nel più breve tempo possibile.
Compilando il presente modulo si da il consenso all’utilizzo dei dati personali e sensibili ai sensi del nuovo
codice sulla privacy Decreto Legislativo 196 del 30 Giugno 2003.
Lignano Sabbiadoro
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Firma
(per i minori firma del genitore o di chi ne fa le veci)
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