CORPO DI POLIZIA LOCALE UNIONE VALDERA AMBITO TERRITORIALE COMUNE DI CASCIANA TERME LARI Via Sotto gli Orti n° 6 – 56035 Casciana Terme Lari(PI) Telefono 0587/686111 Fax 0587/685441 [email protected] [email protected] Oggetto: RICHIESTA AUTORIZZAZIONE AL TRANSITO CON VEICOLO NELLA Z.T.L. DI CASCIANA TERME. Il /la Sottoscritto/a …………………………………………… nato/a a ……………..…………..…………… il…..….../….……/…….… c..f..…………………………………………………… residente a …………………………..…… Prov.…………………………… telefono(obbligatorio) ……………..………………………………………….. CHIEDE Il permesso al transito nella Z.T.L. di Casciana Terme poiché □ RESIDENTE IN VIA ……………………………………………….…………….…..….. AL N………………. TITOLARE DI PASSO CARRABILE N. ………….. IN VIA ………………………………………………………………….. □ TITOLARE DI ATTIVITÀ ECONOMICA IN VIA ……………………..…..…….……………….… AL N………… SPECIFICARE NOME ATTIVITÀ…………………………..…………….……………………………………….. □ ALTRO…………………………………………………………………………………………………………………………. Mediante □ ATTIVAZIONE DEL PROPRIO NUMERO DI TELEFONO CELLULARE : □ TELECOMANDO PREVIO DEPOSITO DI CAUZIONE DI € 35,00 (da depositare al momento del ritiro del telecomando) li ………………….……………………………… SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO DI POLIZIA LOCALE Si rilascia autorizzazione n…….. per il varco n. …………………….. TIMBRO e FIRMA ………………………. ………………….……………………. FIRMA ……….……………………………………………….
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