DOMANDA DI MEDIAZIONE Alla sede di Concordia et Ius s.r.l. di:

DOMANDA DI MEDIAZIONE
Alla sede di Concordia et Ius s.r.l. di:________________________
PARTE ISTANTE
Nome: ___________________Cognome___________________ nato a: ________________ il ___________
Residente in Via: _________________________________________________________________________
Città e CAP: _____________________________________________________________________________
C.F. : ___________________________________________________________________________________
Telefono: _____________________ Fax: _________________ e-mail: ______________________________
PEC:___________________________________________________________________________________
(oppure, ove il richiedente sia una persona giuridica il Legale rappresentante munito dei necessari poteri)
Nome: ___________________Cognome___________________ nato a: ________________ il ___________
Ragione sociale: __________________________________________________________________________
Domicilio in Via:__________________________________________________________________________
Città e CAP: _____________________________________________________________________________
C.F.:____________________________________e P.IVA:_________________________________________
Telefono: _____________________ Fax: _________________ e-mail: ______________________________
PEC:___________________________________________________________________________________
Rappresentato dall’Avv.___________________________________________________________________
Con Studio in Via: ________________________________________________________________________
Città e CAP: _____________________________________________________________________________
Telefono: _____________________ Fax: _________________ e-mail: ______________________________
PEC:___________________________________________________________________________________
C.F.:____________________________________e P.IVA:__________________________________________
ELEZIONE DI DOMICILIO SI □ NO □
Numero di altre parti istanti:____________ (compilare una pagina per ogni parte istante)
Organismo di Conciliazione Concordia et Ius s.r.l.
Via G. Sciuti 180, 90144 – Palermo
Tel. 091 772.5986 – Fax 091 772.5972
e-mail: [email protected] – pec: [email protected] web: www.concordiaetius.it
(Iscritto al n. 809 del registro degli Organismi conciliativi tenuti presso il Ministero della Giustizia
autorizzati alla mediazione in materia civile e commerciale)
CHIEDE/NO AVVIARSI UNA PROCEDURA DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL D.LGS. 28/2010 NEI CONFRONTI DI
PARTE INVITATA
Nome: ___________________Cognome___________________ nato a: ________________ il ___________
Residente in Via: _________________________________________________________________________
Città e CAP: _____________________________________________________________________________
C.F.:____________________________________________________________________________________
Telefono: _____________________ Fax: _________________ e-mail: ______________________________
PEC____________________________________________________________________________________
oppure, ove la parte invitata sia una persona giuridica il Legale rappresentante munito dei necessari poteri)
Nome: ___________________Cognome___________________ nato a: ________________ il ___________
Ragione sociale: __________________________________________________________________________
Domiciliato in Via:________________________________________________________________________
Città e CAP: _____________________________________________________________________________
C.F.:____________________________________e P.IVA:_________________________________________
Telefono: _____________________ Fax: _________________ e-mail: ______________________________
PEC:___________________________________________________________________________________
Rappresentato dall’Avv.___________________________________________________________________
Con Studio in Via: ________________________________________________________________________
Città e CAP: _____________________________________________________________________________
Telefono: _____________________ Fax: _________________ e-mail: ______________________________
PEC:___________________________________________________________________________________
C.F.: ____________________________________e P.IVA:_________________________________________
ELEZIONE DI DOMICILIO SI □ NO □
Numero di altre parti invitate:____________ (compilare una pagina per ogni parte invitata)
Organismo di Conciliazione Concordia et Ius s.r.l.
Via G. Sciuti 180, 90144 – Palermo
Tel. 091 772.5986 – Fax 091 772.5972
e-mail: [email protected] – pec: [email protected] web: www.concordiaetius.it
(Iscritto al n. 809 del registro degli Organismi conciliativi tenuti presso il Ministero della Giustizia
autorizzati alla mediazione in materia civile e commerciale)
Dati della Mediazione
□ Obbligatoria □ Volontaria □ Delegata dal giudice □ Clausola contrattuale
Giudice competente per territorio:___________________________________________________________
Allegati:
□ Provvedimento del giudice (in caso di delegata) □ Copia bonifico spese forfettarie di segreteria
In caso di mediazione obbligatoria selezionare la materia di riferimento:
ο CONDOMINIO
ο DIRITTI REALI
ο DIVISIONE
ο SUCCESSIONI EREDITARIE
ο PATTI DI FAMIGLIA
ο LOCAZIONE
ο COMODATO
ο AFFITTO DI AZIENDE
ο RISARCIMENTO DEL DANNO DERIVANTE DA RESPONSABILITA' MEDICA E SANITARIA
ο RISARCIMENTO DEL DANNO DERIVANTE DA DIFFAMAZIONE CON IL MEZZO DELLA STAMPA O CON ALTRO
MEZZO DI PUBBLICITA'
ο CONTRATTI ASSICURATIVI
ο CONTRATTI BANCARI
ο CONTRATTI FINANZIARI
Organismo di Conciliazione Concordia et Ius s.r.l.
Via G. Sciuti 180, 90144 – Palermo
Tel. 091 772.5986 – Fax 091 772.5972
e-mail: [email protected] – pec: [email protected] web: www.concordiaetius.it
(Iscritto al n. 809 del registro degli Organismi conciliativi tenuti presso il Ministero della Giustizia
autorizzati alla mediazione in materia civile e commerciale)
BREVE ESPOSIZIONE DELLA CONTROVERSIA
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Valore indicativo ai sensi del codice di procedura civile della controversia in €. ________________________
Organismo di Conciliazione Concordia et Ius s.r.l.
Via G. Sciuti 180, 90144 – Palermo
Tel. 091 772.5986 – Fax 091 772.5972
e-mail: [email protected] – pec: [email protected] web: www.concordiaetius.it
(Iscritto al n. 809 del registro degli Organismi conciliativi tenuti presso il Ministero della Giustizia
autorizzati alla mediazione in materia civile e commerciale)
Il sottoscritto dichiara di aver letto e compilato con la dovuta attenzione il presente modulo.
Dichiara di aver preso visione del Regolamento del servizio di mediazione dal sito www.concordiaetius.it e
di accettarlo, fatte salve eventuali modifiche concordate nel corso del procedimento stesso, e di aver preso
altresì visione dal medesimo sito, della Tabella delle Indennità e di averla approvata.
Prende atto che il pagamento delle spese convenzionali forfettarie di segreteria sono pari ad € 40,00, oltre
IVA, per mediazioni di valore entro € 250.000,00 e di € 80,00, oltre IVA, per quelle di valore superiore, oltre
le spese vive documentate (es. raccomandate inviate per le convocazione, rilascio copie conformi, etc) deve
essere eseguito unicamente con bonifico sul c/c bancario intestato a Concordia et Ius s.r.l. IBAN IT 56 U
03069 04601 100000006777, riservandosi di corrispondere l'importo dovuto al momento dell'apertura
effettiva della mediazione, dopo l’incontro di programmazione e l’adesione della parte invitata.
Prende atto che la mancata o inesatta indicazione del codice fiscale sulla domanda di mediazione impedisce
di beneficiare del credito di imposta riconosciuto dalla legge.
Il sottoscritto dichiara altresì di non avere avviato la medesima procedura presso altri Organismi di
mediazione e di volere ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai
numeri di fax e e-mail ivi forniti.
Autorizza l'Organismo di Conciliazione Concordia et Ius S.r.l. al trattamento dei dati personali ai soli fini del
procedimento di mediazione ai sensi del D. Lgs. 196/03.
Data e Firma _____________________________________________________________________________
DATI PER LA FATTURAZIONE
Nome: ___________________Cognome___________________ nato a: ________________ il ___________
Ragione Sociale:__________________________________________________________________________
Via: ____________________________________________________________________________________
Città e CAP: _____________________________________________________________________________
C.F. ____________________________________e P. IVA:_________________________________________
Telefono: _____________________ Fax: _________________ e-mail: ______________________________
PEC:____________________________________________________________________________________
Organismo di Conciliazione Concordia et Ius s.r.l.
Via G. Sciuti 180, 90144 – Palermo
Tel. 091 772.5986 – Fax 091 772.5972
e-mail: [email protected] – pec: [email protected] web: www.concordiaetius.it
(Iscritto al n. 809 del registro degli Organismi conciliativi tenuti presso il Ministero della Giustizia
autorizzati alla mediazione in materia civile e commerciale)