MONTERISI FRANCESCA ASL BT GESTIONE DELLE SECREZIONI BRONCHIALI Accumulo secrezioni tracheobronchiali AUMENTATA PRODUZIONE RIDOTTA ELIMINAZIONE DIFFICOLTÀ ESPETTORAZIONE DIFFICOLTÀ DI MOBILIZZAZIONE Francesca Monterisi ASL BT Quando la disostruzione bronchiale ? ● Ogni volta che si verificano alterazioni patologiche della clearance che causano accumulo di muco all’interno del sistema bronchiale. ● Ogni volta che si verificano alterazioni dei meccanismi della tosse che impediscono l’espulsione del muco. Francesca Monterisi ASL BT Disostruzione bronchiale ■ Fibrosi cistica in quali patologie? ■ Bronchiectasie ■ BPCO ■ Decorso post-Chirurgia ■ Patologie Neuromuscolari ■ Cerebropatie gravi Francesca Monterisi ASL BT Scopi della disostruzione bronchiale Facilitare l’espettorazione - riduzione ingombro bronchiale - riduzione delle broncopolmoniti - riduzione atelectasie polmonari Prevenire le complicanze della stasi bronchiale (ipossiemia, atelectasia, ecc.) Ottimizzare la ventilazione Miglioramento della performance respiratoria (incremento della FVC) Francesca Monterisi ASL BT Complicanze della stasi bronchiale RISTAGNO delle SECREZIONI ↑ RESISTENZE INFEZIONE INFIAMMAZIONE DISVENTILAZIONE ATELETTASIA ↓PaO2 e ↓SaO2 Francesca Monterisi ASL BT Tecniche di disostruzione ● Tosse assistita ● ELTGOL (espirazione lenta e totale a glottide aperta in decubito laterale) ● Drenaggio Autogeno ● Percussioni e vibrazioni (clapping) ● PEP Mask ● Apparecchi di insufflazione ed essuflazione meccanica ● Apparecchi ad alta oscillazione applicati all’esterno del torace SmartVest® SQL ● Apparecchi ad alta oscillazione applicati alle vie aeree Francesca Monterisi ASL BT Scelta della tecnica Conoscenza della patologia specifica ► Conoscenza del paziente ► Valutazione soggettiva ► Valutazione clinica e strumentale ► Semplicità di esecuzione e tollerabilità ► Verifica dei risultati ► Le preferenze del paziente sono importanti in caso di mancata evidenza scientifica di superiorità di una tecnica rispetto ad un’altra. ► NB idratazione prima della seduta di disostruzione bronchiale. Francesca Monterisi ASL BT Disostruzione bronchiale Come? ● Quale meccanismo è alterato? (tosse, clearance, caratteristiche espettorato, …) ● Quale tecnica può sostituirlo? ● Ci sono possibili effetti indesiderati? ● Quali sono le preferenze del paziente? ● Qual è il costo dell’attrezzatura? Francesca Monterisi ASL BT PEP MASK TECNICA DELLA MASCHERA A PRESSIONE ESPIRATORIA POSITIVA La PEP MASK è una tecnica basata sull’applicazione di una resistenza alla bocca nella fase espiratoria, che consente una PRESSIONE ESPIRATORIA POSITIVA (PEP) all’interno delle vie aeree, idonea a prevenire il collasso e ad attivare i circoli respiratori collaterali, migliorando la ventilazione alveolare e favorendo il flusso d’aria, con effetto di rimozione delle secrezioni PEP MASK Francesca Monterisi ASL BT E’ COMPOSTA da: PEP MASK Maschera facciale Valvola unidirezionale Resistore Raccordo Tubo Manometro Francesca Monterisi ASL BT PEP MASK A COSA SERVE: - A contrastare la chiusura delle vie aeree - Ad espandere in modo omogeneo le varie parti dei polmoni - A rimuovere le secrezioni bronchiali in eccesso Francesca Monterisi ASL BT PEP oscillatoria: È una tecnica di fisioterapia respiratoria basata sull’applicazione alla bocca di una pressione positiva espiratoria oscillante tramite l’utilizzo di particolari strumenti: - FLUTTER - ACAPELLA Francesca Monterisi ASL BT ACAPELLA È uno strumento terapeutico piccolo e portatile che associa i principi della PEP con gli effetti delle vibrazioni. Esistono due modelli di questo strumento: blu per pazienti in grado di sviluppare un flusso espiratorio inferiore a 15 litri al min. per 3 sec. verde per pazienti che hanno la capacità di sviluppare un flusso espiratorio di almeno 15 litri al min. per 3 sec. Francesca Monterisi ASL BT A COSA SERVE: ● Evita la compressione dinamica delle vie aeree ● Attivazione della ventilazione collaterale ● La vibrazione della colonna d’aria facilita il distaccarsi delle secrezioni dalle pareti bronchiali e la loro risalita verso le alte vie aeree Francesca Monterisi ASL BT DRENAGGIO AUTOGENO: E’ una tecnica di auto-drenaggio che utilizza il flusso espiratorio per mobilizzare le secrezioni bronchiali. Lo scopo di questa tecnica è quello di ottenere la velocità più elevata possibile in tutte le sedi bronchiali senza eseguire una espirazione forzata, ma regolandone la forza con cui essa avviene “respiro controllato”, attraverso tre fasi di esercizi respiratori Francesca Monterisi ASL BT FASI DEL DRENAGGIO AUTOGENO: 1. distacco 2. raccolta 3. evacuazione Francesca Monterisi ASL BT Tecniche di assistenza alla tosse 1. Spremiture manuali del torace. 2. Insufflazione manuale (“air stacking”) mediante pallone ambu. 3. Insufflazione meccanica (“air stacking”) mediante inexsufflator o ventilazione meccanica buccale. Francesca Monterisi ASL BT Manovre di assistenza alla tosse MANUALI MECCANICHE Francesca Monterisi ASL BT … nei pazienti tracheostomizzati…… Francesca Monterisi ASL BT Inefficace liberazione delle vie aeree Correlazioni ● ● ● ● Assenza dell’umidificazione fisiologica Meccanismo della tosse inefficace Riduzione della mobilità Quadro clinico (qualità e quantità delle secrezioni) OBTV Le vie aeree del paziente saranno pervie: assenza di rumori respiratori (ronchi) all’auscultazione Francesca Monterisi ASL BT INTERVENTI INTERVENTI Problema: Assenza dell’umidificazione fisiologica umidificazione artificiale Problema: Meccanismo della tosse inefficace aspirazione tracheobronchiale Problema: Riduzione della mobilità drenaggio posturale Problema: Quadro clinico terapia idratante e farmacologica in relazione alla diagnosi Francesca Monterisi ASL BT ASSENZA DELL’UMIDIFICAZIONE FISIOLOGICA: ● Umidificazione artificiale Finalità: sostituire la funzione di riscaldamento e umidificazione delle cavità nasali, bypassata dalla presenza di tubo endotracheale o cannula tracheostomica Regolare la consistenza delle secrezioni tracheobronchiali Francesca Monterisi ASL BT Umidificatori passivi HME Heat moisture exchangers Temperatura garantita circa 32 °C umidità 90-95% Francesca Monterisi ASL BT Francesca Monterisi ASL BT Meccanismo della tosse inefficace Aspirazione tracheobronchiale Mantenimento della pervietà delle vie aeree Finalità Miglioramento degli scambi gassosi di CO2 e O2 Prevenzione delle infezioni favorite dalla ritenzione di secrezioni Prelievo di campioni per esami colturali Francesca Monterisi ASL BT Meccanismo della tosse inefficace Aspirazione tracheobronchiale Accertamento (Quando aspirare?) (L.Rasero-AIR 2001) • Secrezioni nel tubo e. t. • Riflesso della tosse frequente o protratto • Ronchi /rumori umidi all’auscultazione • Riduzione sat. O2 Francesca Monterisi ASL BT Meccanismo della tosse inefficace Aspirazione tracheobronchiale Accertamento (Quando aspirare?) (L.Rasero-AIR 2001) ● Aumento pressioni respiratorie (paz critico pat. Resp.) ● Improvvisa insorgenza di distress respiratori ● Irrequietezza ● Scialorrea Francesca Monterisi ASL BT Per aspirazione tracheo-bronchiale si intende la rimozione dal tratto nasofaringeo o dalla trachea fino alla carena bronchiale delle secrezioni polmonari e dei liquidi (per esempio saliva, sangue, vomito) che non vengono rimossi con la tosse spontanea o altre procedure meno invasive. Francesca Monterisi ASL BT Manovre di nursing • Evitare il dislocamento della cannula • Evitare l’insorgenza di decubiti • Evitare infezioni • Evitare l’ostruzione della cannula • Mantenere una corretta puliziaulizia dei vari componenti. Francesca Monterisi ASL BT CAREGIVER • NURSING • GESTIONE TRACHEOSTOMIA • BRONCOASPIRAZIONE • GESTIONE ALIMENTAZIONE ENTERALE • GESTIONE VENTILATORE • GESTIONE DEGLI ACCESSORI • TERAPIA • RICONOSCIMENTO DEI SEGNI DI INFEZIONE • VENTILAZIONE MANUALE CON AMBU Francesca Monterisi ASL BT Broncoaspirazione 1. Aspirazione delle secrezioni • sistema aperto con catetere monouso • sistema chiuso multiuso: limita la contaminazione ambientale, del paziente e del personale; evita la perdita del volume polmonare 2. Non effettuare la broncospirazione come manovra di routine. 3. Non sostituire routinariamente i circuiti, solo se macroscopicamente contaminati da sostanze oppure malfunzionanti. Francesca Monterisi ASL BT broncoaspirazione Sistema aperto con catetere monouso Sistema chiuso Francesca Monterisi ASL BT Broncoaspirazione Per valutare la presenza di secrezioni vengono effettuate le seguenti valutazioni: • VALUTAZIONE UDITIVA: in presenza d'abbondanti secrezioni il respiro diventa stertoroso, si ha presenza di tosse. • VALUTAZIONE VISIVA: alterazioni della frequenza respiratoria, dispnea, agitazione, tachicardia, alterazioni della meccanica ventilatoria, colorito cianotico, tosse, respiro superficiale. • VALUTAZIONE TATTILE: appoggiando il palmo della mano sul torace del malato si percepiranno delle vibrazioni, questo fremito tattile, è dovuto al passaggio d'aria attraverso abbondanti secrezioni. • ALLARMI DEL VENTILATORE: variazione delle pressioni respiratorie nelle ventilazioni volumetriche e variazione del Tidal Volume nelle ventilazioni pressometriche Francesca Monterisi ASL BT Broncoaspirazione • Lavarsi accuratamente le mani prima e dopo la manovra. • Utilizzare sistemi di protezione (mascherina, occhiali). • Utilizzare sempre metodiche asettiche e materiale monouso Materiale occorrente: 1. Guanti monouso 2. Fonte d'aspirazione con regolazione del vuoto, tubi di connessione e vaso di raccolta 3. Sondini d'aspirazione: il diametro del sondino non deve superare la metà del diametro interno della cannula 4. Acqua per risciacquare il sistema d'aspirazione 5. Soluzione fisiologica per eventuali instillazioni Francesca Monterisi ASL BT TECNICA: • Posizionare il malato semiseduto e informarlo sulla manovra. • Indossare i guanti • Inserire il sondino nella cannula, farlo avanzare per una lunghezza di circa 10-15 cm, • Attivare l’aspirazione e broncoaspirare rapidamente, ritraendo il sondino con l’aspirazione attiva e praticando movimenti rotatori • Controllare i parametri vitali del malato • Segnalare l’aumento delle secrezioni, caratteristiche di colore e consistenza abnormi ed eventuali problemi riscontrati (fatica o resistenza alla discesa del sondino) • Broncoaspirazione in pazienti ventilati meccanicamente (tecnica di iperossigenazione preventiva e instillazione con soluzione fisiologica) Francesca Monterisi ASL BT OSSERVARE IL MUCO ASPIRATO !! • NORMALE: Trasparente, non odorante. • INFEZIONE: Colore giallo o verde e maleodorante. • SANGUE : Qualche traccia di sangue è normale. Invece la presenza di maggiori quantità di sangue rosso vivo o di sangue scuro di vecchia data può segnalare dei problemi. Se si riscontrano segni di infezione o sangue rosso vivo, contattare il medico. Francesca Monterisi ASL BT IL PAZIENTE NON RESPIRA : COSA FARE? Segni clinici • Agitazione • Cianosi • Desaturazione marcata • Tachicardia, tachipnea Francesca Monterisi ASL BT • Aspirare il paziente se sono presenti secrezioni • Eseguire lavaggi con sol. fisiologica e pallone ambu se si sospetta le presenza di tappi di muco • Se la risposta alle manovre è negativa e il paziente smette di respirare RCP BLSD ALS Francesca Monterisi ASL BT GRAZIE!!!!! Francesca Monterisi ASL BT
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