GERIATRIC EMERGENCY MEDICINE Verona, 17 maggio 2014 “DOLORE ADDOMINALE ACUTO NELL’ANZIANO: UTILIZZO RAGIONATO DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI” Libero Barozzi Direttore Dipartimento Servizi U.O.C. di Radiologia Ospedale Maggiore e Area Nord-Ovest Ospedale Bellaria e Area Sud-Est U.O.C. di Medicina Nucleare AUSL di Bologna - IRCCS Neuroscienze DOLORE ADDOMINALE ACUTO INDAGINI PRINCIPALI • Rx Diretta Addome • Ecografia • TC U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze DOLORE ADDOMINALE ACUTO RX DIRETTA ADDOME • Spesso è richiesta come prima indagine al momento del ricovero, anche senza una vera motivazione • Solo nel 6 % dei casi può cambiare la diagnosi sospetta ed il trattamento • La dose radiante è elevata: 1 Rx addome = 50 Rx torace Boleslawski E, Worl Surg 1999; 23: 262-264 • Non è sensibile; la storia clinica è più importante dei risultati radiologici per identificare i Pz da sottoporre a TC Ahn SH, Radiology 2002; 225: 159-164 DOLORE ADDOMINALE ACUTO ECOGRAFIA • • E’ spesso eseguita come prima indagine • Esame in tempo reale, anche al letto del Pz • Ripetibile • Color-Power Doppler, MdC • Correlazione precisa con l’area di interesse Necessita di operatore con alto grado di esperienza O’Malley ME, Radiographics 2003; 23: 59-72 U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze DOLORE ADDOMINALE ACUTO TC E’ ormai considerata il metodo migliore nel triage del Pz con dolore addominale acuto: • Se eseguita precocemente migliora l’accuratezza della diagnosi, riduce la durata del ricovero e può ridurre la mortalità • Non è infallibile e la valutazione clinica rimane cruciale • La dose radiante è molto elevata: 1 TC = 390-500 Rx torace Chaan SNG, BMJ 2002; 315: 1387-1391 U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze DOLORE ADDOMINALE ACUTO NELL’ANZIANO 1. Colecistite acuta 2. Diverticolite 3. Occlusione intestinale 4. Infarto intestinale 5. Rottura AAA U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze 1. COLECISTITE ACUTA • Ecografia: indagine di riferimento, di solito unica metodica impiegata • TC: può essere eseguita in caso di estese raccolte per una più accurata stadiazione, impiego raro U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze FLUIDO PERICOLECISTICO Segno poco sensibile (34%), ma molto specifico (100%) U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze ISPESSIMENTO DELLA PARETE • Non si correla all’entità della flogosi; aspecifico (colecisti contratta, colecistite cronica, epatite, ipoalbuminemia, ascite) • L’incremento del segnale Color-Power Doppler della parete ha una sensibilità del 95% nella diagnosi di colecistite acuta U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze Colecistite gangrenosa Colecistite enfisematosa U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze CONTRAST-ENHANCED US Fissurazione parietale U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze TC U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze Colangite U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze COLANGIO-TC U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze 2. DIVERTICOLITE • TC: indagine più performante, soprattutto per valutare la situazione del tessuto adiposo peridiverticolare e per fare la stadiazione • Ecografia: utile come primo approccio quando vi sia un dolore puntorio ben localizzato • Rx Diretta Addome: di scarso impatto diagnostico, finalizzato alla ricerca di aria libera in caso di perforazione U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze DIVERTICOLITE • Sigma 74% • Discendente 21% • Trasverso 3% • Ascendente 2% U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze DIVERTICOLITE U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze DIVERTICOLITE: STAGING Classificazione di Hitches Stadio 0: semplice diverticolite; ispessimento parietale > 4 mm Flemmone o Ascesso (5-15 cm) ascesso ≤ 3cm esteso nel meso ma delimitato dagli organi pelvici Ascesso esteso al di fuori dalla pelvi Peritonite diffusa Neff CC, Radiol Clin North Am 1989 U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze DIVERTICOLITE: STADIO 0 Diverticolite con ispessimento delle pareti del sigma U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze DIVERTICOLITE: STADIO 1 U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze DIVERTICOLITE: STADIO 2 Diverticolite con ascesso perisigmoideo U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze DIVERTICOLITE: STADIO 3 U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze DIVERTICOLITE: STADIO 4 Fistola extra-parietale Versamento alla radice mesenterica Pneumoperitoneo U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze 3. OCCLUSIONE INTESTINALE • Rx Diretta Addome: diagnostica 50 - 60 % dei casi, equivoca 20 - 30 % dei casi, normale / erronea 10 - 20 % dei casi • Ecografia: distingue un’occlusione meccanica da un’occlusione funzionale • TC: diagnostica 95 % dei casi di ostruzione di alto grado U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze RX Ileo meccanico U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze RX Occlusione intestinale da briglia U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze RX Occlusione intestinale da ca del colon discendente U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze Occlusione intestinale da briglia TC ECOGRAFIA: ILEO MECCANICO Sulla scorta dei rilievi chirurgici ed in funzione dell’imaging ecografico, possiamo differenziare l’IM in: • Semplice • Scompensato • Complicato Di Mizio R, Radiol Med 1995 U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze IM SEMPLICE • La tensione endoluminale dell’ansa ostruita schiaccia ed assottiglia le pareti • La circolazione sanguigna è integra • Non vi è sierosità peritoneale U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze IM SEMPLICE Ansa dilatata Parete non ispessita Liquido peritoneale assente U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze IM SCOMPENSATO Perdurando lo stato occlusivo, la crescente tensione all’interno dell’ansa comporta l’alterazione del microcircolo parietale, con ostacolo della capacità di riassorbimento enterico. L’ansa progressivamente si scompensa! Si crea un flusso di liquidi nella cavità peritoneale La parete continua ad essere sottile U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze IM SCOMPENSATO Ansa dilatata Parete non ispessita Liquido peritoneale presente U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze IM COMPLICATO Lo stato occlusivo si complica per il sopraggiungere della sofferenza vascolare dell’ansa. L’ansa altera la sua disposizione e coinvolge il suo meso (strozzamento, strangolamento). In tale evenienza, si crea un deficit di flusso ematico a carico del circolo venoso, più facilmente comprimibile e collassabile. La compromissione del circolo arterioso non è obbligatoria ed è, comunque, molto tardiva U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze IM COMPLICATO L’ostacolo al deflusso ematico comporta: - Congestione venosa intramurale con ispessimento parietale patologico - Infarcimento del meso con ingorgo vascolare - Comparsa precoce di versamento peritoneale La condizione terminale di questa ischemia intestinale acuta è di tipo necrotico-perforativo-peritonitico U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze IM COMPLICATO Ansa dilatata Parete ispessita Liquido peritoneale presente U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze 4. INFARTO INTESTINALE • TC con MdC: indagine di riferimento, ha soatituito l’Angiografia, diagnostica nell’84% dei casi • Rx Diretta Addome: limitata • Ecografia con Color-Doppler: di scarso impatto, può essere di aiuto evidenziando la mancanza di vascolarizzazione nelle pareti delle anse intestinali U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze ANGIO-TCMD U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze ANGIOGRAFIA Occlusione prossimale dell’a. mesenterica superiore U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze Infarto intestinale U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze Senza MdC Con MdC Infarto emorragico: anse ispessite con aspetto “a bersaglio”. Sottomucosa già iperdensa a vuoto per stravaso emorragico U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze Infarto intestinale: gas parietale intestinale, nelle vene mesenteriche e nei rami portali intraepatici U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze INFARTO INTESTINALE COLOR-DOPPLER U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze 5. ANEURISMA AORTA ADDOMINALE • Ecografia: indagine di riferimento per la diagnosi ed il follow up degli aneurismi • TC: indagine di II livello, difficilmente fruibile in fase di rottura U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze ECOGRAFIA: AORTA U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze ECOGRAFIA: AAA U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze COLOR-DOPPLER: AAA Flusso vorticoso “aspetto a bandiera coreana” U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze La sensibilità dell’ecografia nel rilevare l’ematoma retroperitoneale è del 4% e comunque anche quando evidenzia la raccolta periaortica la sottostima L’ecografia non può essere utilizzata per la diagnosi di rottura ROTTURA AAA U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze ROTTURA AAA U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze ROTTURA AAA Scrolling U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze TCMS: AAA U.O.C. di Radiologia Dipartimento Servizi AUSL di Bologna IRCCS Neuroscienze
© Copyright 2024 Paperzz
