scarica il modulo di iscrizione - Corsi di judo a Milano | Fujiyama Judo

CAMPUS
JUDO
VACANZA
2014
Judo Fujiyama
[email protected]
tel. 392 6607660 (Raffaele Pece)
tel. 335 5228405 (Vincenzo Pece)
Modulo iscrizione
COPIA PER IL PARTECIPANTE
Dati del partecipante
Judo Fujiyama
[email protected]
tel. 392 6607660 (Raffaele Pece)
tel. 335 5228405 (Vincenzo Pece)
Modulo iscrizione
COPIA PER L’ASSOCIAZIONE
Dati del partecipante
M
nome e cognome
nato/a il
CAMPUS
JUDO
VACANZA
2014
a
residente a
F
provincia
nato/a il
provincia
residente a
via
n°
telefono (cell.)
email
M
nome e cognome
a
provincia
provincia
via
n°
telefono (cell.)
email
Dati dei genitori (in caso di minore)
Dati dei genitori (in caso di minore)
nome e cognome del padre
nome e cognome del padre
telefono (cell.)
telefono (cell.)
email
nome e cognome della madre
F
email
nome e cognome della madre
telefono (cell.)
email
telefono (cell.)
Informazioni utili sul partecipante (esigenze particolari, allergie/intolleranze,problemi di salute...)
Taglia bambini
6-7
8-9
10-11
11-12
Taglia adulti
XS
S
M
L
XL
email
Informazioni utili sul partecipante (esigenze particolari, allergie/intolleranze,problemi di salute...)
Taglia bambini
6-7
8-9
10-11
11-12
Taglia adulti
XS
S
M
L
XL
Dichiaro di essere idoneo/a alla pratica sportiva e in regola con il tesseramento 2012 o comunque in regola con
certificato medico non agonistico e in possesso di copertura assicurativa personale, sollevando gli organizzatori
da ogni responsabilità.
Dichiaro di essere idoneo/a alla pratica sportiva e in regola con il tesseramento 2012 o comunque in regola con
certificato medico non agonistico e in possesso di copertura assicurativa personale, sollevando gli organizzatori
da ogni responsabilità.
Informativa art.13 D. Lgs 196/2003
Autorizzo al trattamento dei miei dati personali.
Autorizzo la pubblicazione e/o l’utilizzo di foto e filmati per la promozione delle attività dell’associazione sportiva
Fujiyama Judo.
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Autorizzo al trattamento dei miei dati personali.
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Fujiyama Judo.
Sono interessato/a a partecipare al trasporto collettivo a/r organizzato dall’ASDFJ
Sono interessato/a a partecipare al trasporto collettivo a/r organizzato dall’ASDFJ
Firma (del genitore in caso di minore)
Firma (del genitore in caso di minore)
Consegna caparra di € 200,00
Consegna caparra di € 200,00
Firma del ricevente
Consegna saldo di € 330,00
Firma del ricevente
Firma del ricevente
Consegna saldo di € 330,00
Firma del ricevente

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