Sistema Informativo e valutazione nelle cure domiciliari Stefano Federici Distretto 1 - Terni il distretto produttore di salute TERZO CONGRESSO REGIONALE CARD UMBRIA Perugia 12 marzo 2014 Il Distretto produttore di salute Volontà di impostare un innovativo modello di governance del territorio che partisse dall’idea di mettere al centro la persona malata rispetto alla quale fornire risposte appropriate ai suoi bisogni di salute (VMD e PAI) favorendo l’integrazione tra gli attori della rete dei servizi Dr. Stefano Federici 2 Il Distretto produttore di salute SISTEMA INFORMATIVO UTILE PER ORIENTARE LA PROGETTAZIONE E LA PIANIFICAZIONE DEI SERVIZI SOCIO SANITARI PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE COMPLESSO (SISTEMA A “RETE”) Dr. Stefano Federici 3 Il Distretto produttore di salute SISTEMA INFORMATIVO INTELLIGENTE PER ORIENTARE LA PROGETTAZIONE E LA PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI SOCIO SANITARI IN BASE ALLE “AREE PROBLEMATICHE” (“VMD” e “PAI”) Dr. Stefano Federici 4 Il Distretto produttore di salute MIGLIORE QUALITA’ DELLA VITA PER UNA MIGLIORE QUALITA’ DELLA CONDIZIONE DI SALUTE Dr. Stefano Federici 5 Il Distretto produttore di salute BISOGNI DI SALUTE QUALITA’ PRESTAZIONI ASL QUANTITA’ PRESTAZIONI SOSTENIBILITA’ ECONOMICA Dr. Stefano Federici 6 Modello organizzativo di rete RSA n. 1 Residenza Protetta n. 2 Gestore CENTRALE Controllo Gestione Anagrafe centrale Sistemi Informativi Web Server c/o Regione RSA /RP n. “n” Distretto n. 3 Distretto n. 2 Distretto n. 1 Dr. Stefano Federici 7 Modello organizzativo per l’uso dei dati nel modello di governance Il sistema gerarchico di accesso alla informazione per analisi e pianificazione e l’accesso al cittadino Regione Sistemi Informativi Regionali A. USL Umbria 1 Distretto A. USL Umbria 2 Distretto PUA 1 UVM 1 PUA 2 UVM/T 2 Comune Comune SAD 2 SAD 1 Residenza Protetta 1 Sistema Inf.vo Minori RSA «n» Centro di Salute 1 Centro di Salute «n» Dr. Stefano Federici Centro di Salute 1 Abitare precario Sistema Inf.vo Minori Residenza Protetta 4 RSA 2 Centro di Salute «n» 8 La Suite di strumenti interRAI il Sistema Informatico contiene gli strumenti per la Valutazione Multi Dimensionale della Suite interRAI che sono coerenti con la filosofia di gestione: una persona - un record PUA/ Ospedale (Az. H) RSA Cure Domiciliari Salute Mentale Cure Palliative Acuzie Post- Acuzie – Riabilitazione Dr. Stefano Federici InterRAI CA InterRAI LTCF InterRAI-HC InterRAI-MH InterRAI-PC InterRAI-AC InterRAI-PAC www.interrai.org 9 La Aree di indagine della VMD interRAI Home Care A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. M. N. O. P. Q. R. INFORMAZIONI DI IDENTIFICAZIONE DATI PERSONALI AL MOMENTO DELLA PRESA IN CARICO STATO COGNITIVO I 350 Item di COMUNICAZIONE/SFERA UDITIVA/VISIVA UMORE E COMPORTAMENTO interRAI BENESSERE PSICOSOCIALE Home Care FUNZIONE FISICA sono CONTINENZA NEGLI ULTIMI 3 GIORNI raggruppati in DIAGNOSI DI MALATTIA 18 sezioni CONDIZIONI DI SALUTE logiche STATO NUTRIZIONALE/CAVO ORALE CONDIZIONI DELLA CUTE FARMACI e Allergie TRATTAMENTO E PREVENZIONE RESPONSABILITA’ LEGALE RELAZIONI SOCIALI E SUPPORTO INFORMALE VALUTAZIONE DELL’AMBIENTE POTENZIALE DI DIMISSIONE E CONDIZIONI GENERALI Dr. Stefano Federici 10 La Sintesi sui problemi di interRAI Home Care In funzione del valore assegnato agli item degli algoritmi interni evidenziano quali problemi la persona presenta per ciascuna delle 25 dimensioni qui indicate Prevenzione Condizioni Cardio-Respiratorie Consumo Tabacco/Alcool Farmaci Rischio di istituzionalizzazione Promozione attività fisica Disidratazione Relazioni sociali Incontinenza urinaria ADL IADL Abuso dell'anziano Supporto informale Sicurezza dell'ambiente domestico Stato cognitivo Piaghe da decubito Dolore Comportamento Comunicazione Cadute Umore Disturbi intestinali Nutrizione enterale Stato confusionale acuto Nutrizione Per ogni problema evidenziato il sistema offre linee guida comportamentali per supportare il processo di definizione del PAI Dr. Stefano Federici 11 interRAI Home Care Il Personal Health Profile Il sistema offre una sintesi delle principali scale e item traccianti da usare per il PAI Dr. Stefano Federici 12 Analisi dei “problemi principali” per gli assistiti dei 3 Distretti ex ASL4 year 2012 - n. 2.604 patients HC: % distribution on Problems Prevention Cardio Respiratory Smoking and drinking Appropriate medications Risk of institutionalization Phisical activity promotion Dehydratation Social relationship Urinary incontinence ADL Instrumental ADL Social abuses Informal support Environment Cognitive Pressure ulcer Pain Behavior Comunication Falls Mood Bowel Feeding tube Delirium Nutrition Dr. Stefano Federici Distretto 1 Distretto 2 Distretto 3 13,01 14,01 12,34 6,74 7,50 6,88 0,36 0,22 0,14 0,02 0,00 0,00 11,68 11,34 10,65 3,47 4,10 3,54 1,81 1,80 3,80 1,52 1,24 1,34 7,79 9,39 7,34 8,20 8,50 6,57 1,43 1,54 2,14 0,97 1,02 1,34 1,73 2,13 1,60 0,66 0,26 0,57 6,14 7,40 6,25 6,09 5,20 6,97 2,03 1,02 1,74 1,14 1,02 1,17 4,08 4,71 5,05 2,26 1,08 1,40 7,23 5,83 6,68 3,81 3,82 4,37 0,89 0,80 0,69 3,95 3,43 4,14 3,00 2,65 3,28 Questa tabella mostra un confronto relativo ai problemi prevalenti riscontrati nelle persone valutate e prese in carico nei tre distretti della ASL. 13 I possibili DRG’s di territorio: RUG Home Care Questo grafico mostra la distribuzione delle persone prese in carico nei tre distretti ex ASL4 rispetto alla classe RUG di appartenenza. Come si vede anche se la prevalenza sta nei casi a Ridotte Capacità Funzionali, sono anche moltissimi i casi complessi (Casi clinici complessi, che necessitano di interventi specialistici e di servizi integrati) presi in carico in Cure Domiciliari nella ASL. Dr. Stefano Federici 14 La scelta di gestire a casa anche persone “complesse” da assistere Il sistema, una volta completata la valutazione produce, attraverso un proprio algoritmo, una classificazione di priorità: il MAPLe Methods for Assigning Priority Levels. Incrociando il profilo progettato ADI (profilo nazionale) con il MAPLe si evidenzia come noi assistiamo a casa persone anche molto complesse e con scarso sostegno del caregiver o con caregiver molto provati. Il Valori MAPLe Alto e Molto alto indica persone gestibili appropriatamente in Struttura Residenziale Dr. Stefano Federici 15 Analisi attività 2013 ANNO 2013 1 LIVELLO 2 LIVELLO 3 LIVELLO PALLIATIVE prestazionali socio assistenziali TOTALE Dr. Stefano Federici Num Utenti >= 65 < 65 940 82 255 27 173 39 27 9 1.437 64 23 54 2.855 275 Consuntivazione Prestazioni Accessi >= 65 34.179 33.867 15.752 15.421 10.550 12.739 2.943 2.911 19.468 19.368 2.499 2.495 85.391 86.801 Consuntivazione Prestazioni Accessi < 65 5.170 5.125 3.485 3.470 6.359 6.061 614 596 1.019 1.008 9.946 9.934 26.593 26.194 16 Analisi attività 2013 ANNO 2013 1 LIVELLO 2 LIVELLO 3 LIVELLO PALLIATIVE Infermiere Ass sociale del SSN Medico specialista MMG OTA Prestazioni Accessi Prestazioni Accessi Prestazioni Accessi Prestazioni Accessi Prestazioni Accessi >= 65 >= 65 >= 65 >= 65 >= 65 13.153 12.993 60 54 317 199 52 52 20.597 20.569 9.106 9.015 44 39 546 311 17 17 6.039 6.039 7.587 7.488 16 16 1.684 977 29 28 4.234 4.233 2.534 2.531 70 41 1 1 338 338 Dr. Stefano Federici 17 Analisi di alcune condizioni patologiche dei pazienti Utenti in essere ripartiti sulle classificazioni nosologiche rilevate per flusso NSIS: CLASSIFICAZIONE NOSOLOGICA Malattie sistema circolatorio Disturbi psichici Malattie sistema nervoso e organi e senso Tumori Malattie ghiandole endocrine, nutrizione, metabolismo e disturbi immunitari Malattie sistema osteomuscolare e connettivo Traumatismi e avvelenamenti Malattie apparato respiratorio Malattie apparato genitourinario Malattie apparato digerente Malattie pelle e tessuto sottocutaneo Malattie infettive e parassitarie Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti Malattie sangue e organi emopoietici Malformazioni congenite Complicazioni gravidanza, parto e puerperio TOTALE Dr. Stefano Federici % su totale utenti 24,9% 20,2% 18,8% 13,4% 8,2% 4,3% 2,7% 2,5% 1,5% 0,8% 0,8% 0,5% 0,4% 0,4% 0,3% 0,1% 100% 18 Analisi condizione cognitiva Classificazione dell’utenza sulla base dell’Area Cognitiva rilevata per i flussi NSIS: Dr. Stefano Federici 19 Analisi delle caratteristiche per capacità funzionale Classificazione dei pazienti sulla base dell’Area ADL rilevata per i flussi NSIS : AREA DELLE ADL 90% 78% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 16% 6% 10% 0% Autonimo Dr. Stefano Federici Parzialmente dipendente Totalmente dipendente 20 DISTRETTO DI TERNI Popolazione: n° 134.970 Personale dipendente: n° 477 Personale medico convenzionato: n° 197 Personale socio sanitario convenzionato: n° 175 Dr. Stefano Federici Indice invecchiamento: 24% Budget 2013: € 104.091.961
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