M11.3 Scheda omologa fornitore e-o nuovo rifiuto

35
years
Certificata secondo Regolamento (UE) 333/2011
Aut.Ordinaria Prov. di Bs n° 2162 del 16-06-2011
1977-2012
ASSISI RAFFINERIA METALLI S.p.A- PRODUZIONE E VENDITA DI METALLI NON FERROSI E FERROSI
M11.3 SCHEDA OMOLOGA FORNITORE e/o NUOVO RIFIUTO
Ragione Sociale
Indirizzo
Unità locale/sede produttiva :
Indirizzo
PRODUTTORE : P.IVA
Cod.Fiscale
Tel.
Fax
Attività principale
Responsabile
Intermediario
SPECIALE NON PERICOLOSO :
CODICE CER :
SPECIALE PERICOLOSO :
CODICE A
SPECCHIO :
DESCRIZIONE
RIFIUTO :
SI
NO
Eventuali analisi allegate (obbligatorie per codici a specchio): analisi n°_____________________ del _________________
Foto materiale allegate - Foto n°: ___________________________________________________________________________
CARATTERISTICHE DEL RIFIUTO :
STATO FISICO DEL RIFIUTO :
COLORE :
SOLIDO POLVERULENTO
SOLIDO NON POLVERULENTO
ODORE :
MODALITA' DI CONFERIMENTO :
SFUSO
MODALITA' DI TRASPORTO :
BILICO RIB.POST
BIG BAG
ALTRO _______________________________
BILICO RIB.LAT
ALTRO ___________________
DESCRIZIONE RIFIUTO DA CONFERIRE :
CICLO PRODUTTIVO DI PROVENIENZA :
EVENTUALI MATERIE PRIME O AUSILIARIE
UTILIZZATE NEL PROCESSO DI PROVENIENZA :
________________________________________________________
I RIFIUTI PROVENGONO DA UN CICLO TECNOLOGICO BEN DEFINITO E CONTINUATIVO ?
SI
NO
N.B. :
OGNI VARIAZIONE DEL CICLO TECNOLOGICO CHE APPORTI MODIFICHE ALLA COSTITUZIONE DEL RIFIUTO, SARA'
TEMPESTIVAMENTE SEGNALATA E DARA' LUOGO AD UNA NUOVA SCHEDA DI ACCETTAZIONE RIFIUTI IN INGRESSO.
IL PRODUTTORE DICHIARA ALTRESI' CHE IL MATERIALE CONFERITO NON CONTIENE OLI E/O QUALSIASI ALTRA SOSTANZA CHE
POSSA PREGIUDICARE LA NON PERICOLOSITA' DEL RIFIUTO CONFERITO.
TIMBRO :
DATA :
FUNZIONE AZIENDALE DEL FIRMATARIO :
FIRMA :
Assisi Raffineria Metalli S.p.A Via Unità d’Italia 78/80 25068 Sarezzo (Bs), Tel. 030832111 - Fax 030832497 - E-mail: [email protected] - www.assisi-spa.it
Cod. Fiscale 00941440174 - Part. IVA 00589400985 - Reg. Imp. N. BS 029-14019 - R.E.A. numero 219672 - Meccanografico BS 028784 – Cap.Soc. € 3.000.000 int.versato
Modulo M11.3 REV.01 del 15/07/2014

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