Progetto Aziendale Fare di più non significa fare meglio

Progetto Aziendale
Fare di più non significa fare meglio
Marco Bobbio
Giorgetta Cappa
Allergologia
Andrea Antonelli
Progetto aziendale
“Fare di più non significa fare meglio”
SSD Allergologia e Fisiopatologia respiratoria
1 RICHIESTE DI ESAMI ALLERGOLOGICI: ( Choosing Wisely)
Non fare di routine test allergologici cutanei e di laboratorio nei pazienti
con orticaria cronica.
2 VISITE DI CONTROLLO ASMA: (Non Choosing Wisely)
Non programmare visite di controllo troppo ravvicinate nei pazienti con
asma intermittente ben controllata.
3 CONSULENZE ALLERGOLOGICHE: (Non Choosing Wisely)
Non richiedere di routine la visita allergologica per i pazienti con asma di
nuova diagnosi che non abbiamo dati anamnestici o sintomi
riconducibili ad allergopatia.
Cardioanestesia
Lorena Fenoglio
Progetto aziendale
“Fare di più non significa fare meglio”
SC Anestesia e Terapia Intensiva Cardiovascolare
1 ESECUZIONE DI RADIOGRAFIE DEL TORACE
Ridurre il numero di RX torace eseguiti dai pazienti lungodegenti ricoverati in
Terapia Intensiva, in particolare per quanto riguarda il monitoraggio
dell’evoluzione dei versamenti pleurici.
L’uso dell’ecografia polmonare può permettere una riduzione nel numero di
radiografie eseguite.
2 RICHIESTE DI ESAMI EMATOCHIMICI
Ottimizzare i profili ematochimici nei pazienti lungodegenti stabili,
personalizzando le richieste di esami laboratoristici.
Cardiologia
Gian Paolo Ballari
Progetto aziendale
“Fare di più non significa fare meglio”
SC Cardiologia
1 RICHIESTE DI ESAMI EMATOCHIMICI E CONSULENZE:
Non richiedere controlli INR giornalieri in pazienti in TAO con INR in range
terapeutico
Non richiedere controlli ravvicinati degli indici di flogosi (PCR-PCT)
Non richiedere consulenze diabetologiche in pazienti già in terapia
2
ECOCARDIOGRAMMI:
Evitare richieste di ecocardiogrammi routinari in pazienti con patologia
valvolare lieve-moderata asintomatici o con disfunzione sistolica nota
Attenersi ai tempi indicati dalle LG per le richieste di ecocardiogrammi di
controllo in pazienti con cardiopatie valvolari, clinicamente stabili
3 IMPIANTO DI DEFIBNRILLATORE E PM RESINCRONIZZANTE:
Limitare l’impianto ai pazienti in classe I
Medicina d’Urgenza - DEA
Massimo Perotto
Elena Migliore
Progetto aziendale
“Fare di più non significa fare meglio”
SC MEDICINA D’URGENZA- DEA
METODOLOGIA
Progetto aziendale
“Fare di più non significa fare meglio”
SC MEDICINA D’URGENZA- DEA
1 Evitare il posizionamento di CVP (catetere venoso periferico)
ai pazienti valutati in DEA che necessitano esclusivamente
di prelievo venoso, ai quali si presume ragionevolmente una
mancata necessità di terapia infusionale.
2 Evitare l’esecuzione della radiografia della colonna cervicale
a pazienti politraumatizzati, coscienti, asintomatici, valutabili
clinicamente e senza deficit mielici (criteri Nexus +
Canadian Study).
3 Evitare l’esecuzione di TC cranio ai pazienti vittima di
trauma cranico minore, e considerati low-risk per danni
cerebrali (età, comorbidità, dinamica, sintomi), secondo
score clinici validati. (Choosing Wisely)
Endocrinologia
Micaela Pellegrino
Progetto aziendale
“Fare di più non significa fare meglio”
S.C. Endocrinologia e Malattie del Metabolismo
1 CONTROLLO ORMONI TIROIDEI NEI PAZIENTI IN TERAPIA SOSTITUTIVA
(Choosing Wisely)
Evitare richiesta di fT3 nel follow up dei pazienti in terapia con levotiroxina. E’
sufficiente TSH!
2 PRESCRIZIONE strisce reattive per autocontrollo della glicemia (Choosing wisely,
integrata)
Evitare di prescrivere di routine il monitoraggio glicemico multiplo quotidiano nei
diabetici di tipo 2 in buon controllo e/o in terapia con antidiabetici non
ipoglicemizzanti
Prescrivere anche secondo le abitudini del paziente (meno strisce rispetto alle
prescrivibili se effettua pochi controlli)
3 RICHIESTA DENSITOMETRIA OSSEA (Non Choosing Wisely)
Richiedere solo per identificare i soggetti a elevato rischio fratturativo, secondo le
linee guida regionali
Medicina Interna
Christian Bracco
Progetto aziendale
“Fare di più non significa fare meglio”
SC Medicina Interna
1
•
•
•
GESTIONE TERAPEUTICA DELLE POLMONITI COMUNITARIE: (Non Choosing Wisely)
Estendere la durata della terapia antibiotica nelle polmoniti comunitarie non severe a periodo non
superiore a una settimana
Utilizzare formulazione di ATB per os ab initio se adeguate condizioni
Effettuare adeguato switch per os nei pazienti inizialmente trattati con atb ev
2 PROFILASSI ULCERA DA STRESS CON IPP (Non Choosing Wisely)
•
Non utilizzare IPP in profilassi per Ulcera da stress in pazienti in cui non sussistano le seguenti
condizioni di rischio:
fattori di rischio maggiori
ventilazione meccanica-coagulopatia-condizioni di ipoperfusione-trattamento di elevate dosi di steroide
(>250 mg idrocortisone )-ustioni estese-trauma cranico severo
fattori di rischio potenziali
recente utilizzo di terapia steroidea-terapia con FANS-storia di ulcera peptica, sanguinamento tratto
gastroenterico superiore, gastrite
3 UNICO BIOMARKER NEL MONITORAGGIO LABORATORISTICO DELLA POLMONITE
•
COMUNITARIA : (Non Choosing Wisely)
Utilizzare un unico marker quale la procalcitonina tramite determinazioni ai gg 1-3-5-7 nel monitoraggio
del paziente con polmonite batterica comunitaria
Nefrologia
Serena Bainotti
Progetto aziendale
“Fare di più non significa fare meglio”
SC Nefrologia
Premesse
Aree di Attività ( Attività == Spesa) in SC Nefrologia :
1.Degenza
2.Attività Ambulatoriale
3.Attività Sostitutiva Funzione Renale
1. Emodialisi
2. CRRT
3. Dialisi Peritoneale
4. Trapianto Renale
Progetto aziendale
“Fare di più non significa fare meglio”
SC Nefrologia
1 RICHIESTE DI ESAMI DIAGNOSTICI: (Non Choosing Wisely)
Non richiedere esami su urine 24h più di 3 volte/anno in IRC stadio IV e V
Non richiedere FO in ipertensione arteriosa stadio I/II e IRC
Non richiedere clearance creatinina (se non al primo controllo associata a eGFR) per valutare la funzione renale
2 TERAPIA: (Non Choosing Wisely)
Somministrare inibitori di pompa x os anziché ev se possibile
Ridurre terapia antibiotica a 2 settimane se indici di flogosi normalizzati, in
sepsi da CVC tunnellizzato in emodialisi
3 SCREENING IN TRAPIANTATO DI RENE (Tx): (Non Choosing Wisely)
Non eseguire viremia annuale di BK virus dopo il primo anno di Tx
Non eseguire CMV IgG/IgM ma solo viremia fino al primo anno di Tx
Non eseguire EBV IgG/IgM annuale ma solo viremia
Non eseguire tipizzazione linfocitaria (CD4/CD8) routinaria
Neurologia
Maria Grasso
Progetto aziendale
“Fare di più non significa fare meglio”
SC Neurologia
1 ECODOPPLER TSA: (Choosing Wisely)
Non richiedere Ecodoppler TSA per sincope
2 ECODOPPLER TSA: (Non Choosing Wisely)
Non richiedere Ecodoppler TSA per vertigini in assenza di
deficit neurologici
3 EMG: (Non Choosing Wisely)
Non richiedere EMG arti inferiori nel dolore lombare in
assenza di irradiazione sciatalgica o di segni obiettivi di
radicolopatia
Oculistica
Enza Pirozzi
Progetto aziendale
“Fare di più non significa fare meglio”
SC Oculistica
1 Non prescrivere antibiotico nelle cheratocongiuntiviti da Adenovirus
(3° delle Top Five di Choosing Wisely).
2 Non prescrivere antibiotico per la profilassi delle iniezioni
intravitreali (4° delle Top Five di Choosing Wisely).
3 Non fare uso routinario di esami di laboratorio e strumentali per la
valutazione preoperatoria della chirurgia della cataratta. Il ricorso a tali
esami dovrà essere guidato dal giudizio clinico dell'anestesista che
dovrà prendere parte alla valutazione preoperatoria di ciascun paziente
(1° delle Top Five di Choosing Wisely).
Oncologia
Marcella Occelli
Progetto aziendale
“Fare di più non significa fare meglio”
SC
Oncologia
1 USO DELLA PET: (Choosing Wisely)
•
•
Evitare la PET nel follow-up di routine, tale procedura:
– è molto costosa
– non ha dimostrato di migliorare l’outcome dei pazienti affetti da neoplasie solide
– casi di falsi positivi >> esecuzione di ulteriori indagini.
Limitarne l’utilizzo nel monitoraggio della terapia antineoplastica nei casi in cui:
–
–
può cambiare l’esito del trattamento stesso
se eseguito molto precocemente, può dare anticipazione del potenziale risultato
2 STOP TERAPIE ATTIVE: (Non Choosing Wisely)
Individuare i casi che possono realmente trarre beneficio da un trattamento attivo in base a:
• PS
• Uso di altre scale di valutazione (PaP score)
• Istologia
• Storia pregressa
• Disponibilità di farmaci
• Attesa di risposta
3 TERAPIE ANTIBIOTICHE EMPIRICHE: (Non Choosing Wisely)
Scelta della terapia antibiotica empirica nei pazienti ricoverati ed ambulatoriali, in base a:
• Porta di ingresso
• Fattori di rischio legati ad ogni specifico paziente
• Prevalenza ceppi
• Comorbidità
Evitare trattamenti sbagliati, potenzialmente dannosi, pericolosi ed inutilmente costosi.
Terapie inappropriate >> ulteriori tentativi terapeutici, altrettanto costosi, e non sempre utili, se avviati in
fasi troppo avanzate del processo infettivo.
Otorinolaringoiatria
Walter Lerda
Progetto aziendale
“Fare di più non significa fare meglio”
SC Otorinolaringoiatria
Come si è giunti alla creazione della lista
Il progetto è stato presentato alla riunione di equipe
insieme al contenuto del portale di Choosing Wisely. In
particolare l’analisi si è focalizzata sulla lista dei top five
proposta dall’American Academy of Head of
Otolaryngology – Head and Neck Surgery. Dalla
discussione è emerso che due dei cinque punti scelti
dall’American Academy ben si adattavano alla realtà
locale e sono stati inseriti nella lista dei top three della
Struttura (1 e 2).
Per la scelta della terza procedura a rischio di
inappropriatezza ciascun membro dell’equipe è stato
chiamato a definire altre 3 pratiche quotidiane ritenute
inidonee. Le pratiche scelte sono quindi state messe ai voti
da tutti i componenti dell’equipe, e quella che ha ottenuto
il punteggio maggiore è stata scelta come terza e ultima
voce delle top three locali.
Progetto aziendale
“Fare di più non significa fare meglio”
SC Otorinolaringoiatria
1 NON PRESCRIVERE ANTIBIOTICI PER VIA ORALE NELL’OTITE
ESTERNA NON COMPLICATA (da Choosing Wisely)
2 NON RICHIEDERE INDAGINI RADIOLOGICHE NEI PAZIENTI
CHE SODDISFANO I CRITERI PER LA DIAGNOSI DI
RINOSINUSITE ACUTA NON COMPLICATA (da Choosing Wisely)
3 NON UTILIZZARE IL MANNITOLO NEL PROTOCOLLO DI
TRATTAMENTO PER LA SORDITA’ NEUROSENSORIALE
IMPROVVISA IDIOPATICA (ESCLUSE LE FORME DI IDROPE)
(non Choosing Wisely)
Pediatria
Santina Merlino
Progetto aziendale
“Fare di più non significa fare meglio”
SC Pediatria
1 Non utilizzare broncodilatatori per aerosol nei bambini con
bronchiolite (Choosing Wisely)
2
3
Non utilizzare contemporaneamente la procalcitonina e la
PCR come indici di infezione per la diagnosi e il
monitoraggio delle malattie infettive (esclusa la sepsi) (Non
Choosing Wisely)
Non utilizzare sempre la doppia terapia antibiotica
(cefalosporina + macrolide) nei bambini ricoverati per
polmonite acquisita in comunità (Non Choosing Wisely)
Psichiatria
Monica Sigaudo
Progetto aziendale
“Fare di più non significa fare meglio”
SC Psichiatria
1 PRESCRIZIONI FARMACOLOGICHE: (Parzialmente modificata da Choosing Wisely)
Non intraprendere trattamento con farmaci antidepressivi in pazienti al primo ricovero per sintomatologia
ansioso-depressiva nei primi giorni di degenza. Tale trattamento dovrà essere intrapreso solamente
dopo adeguata valutazione psico-diagnostica, per verificarne la necessità.
Limitare l’utilizzo delle benzodiazepine nel trattamento dell’insonnia, dell’ansia e dell’agitazione
soprattutto in pazienti anziani.
2 RICHIESTE DI INDAGINI STRUMENTALI: (Non Choosing Wisely)
Limitare le richieste di TC encefalo in pazienti con ipotesi diagnostica di vascolopatia cerebrale ai casi in cui
tale esame consenta di effettuare la prima diagnosi di vascolopatia cerebrale e alle situazioni in cui sulla
base della sintomatologia clinica si possa ipotizzare un evento ischemico acuto.
Limitare le richieste di TC encefalo per escludere cause neurologiche di sintomatologia psichiatrica ai casi in
cui si riscontri un’insorgenza sintomatologica non classica o un quadro psicopatologico non chiaro.
3 PROCEDURE: (Non Choosing Wisely)
Limitare l’utilizzo della procedura di contenzione del paziente, soprattutto nel paziente anziano in
condizione di delirium (La procedura può determinare il prolungamento del ricovero, può risultare
pregiudizievole dell’instaurazione di una valida alleanza terapeutica. Può aggravare le condizioni
generali soprattutto in pazienti anziani e comporta rischi specifici di natura organica).
Radiologia
Gabriele Gallarato
Progetto aziendale
“Fare di più non significa fare meglio”
SC Radiologia
1 RX TORACE PREOPERATORIO: (Non Choosing Wisely Americana, sì Italiana)
Non richiedere RX TORACE di routine, ma in modo selettivo sulla base di indicazioni cliniche ed anamnestiche: fumatori (1
pacchetto/giorno per 20 anni) o ex fumatori da meno di 10 anni; ASA Status ≥3; malattie cardiovascolari acute e croniche;
malattie respiratorie acute e croniche; patologie neoplastiche maligne; terapia radiante toracica negli ultimi 6 mesi;
immunodepressione; provenienza da aree endemiche per malattie infettive; stato di grave indigenza e/o con difficoltà di
raccolta anamnestica; programma per interventi di chirurgia maggiore (> o = grado 3 della classificazione NHS)
2 TC CRANIO POST TRAUMA MINORE IN PAZIENTI PEDIATRICI ED ADULTI: (Choosing Wisely Americana ed Italiana)
Non richiedere TC CRANIO se non dopo adeguato algoritmo diagnostico (PECARN per i bambini di età superiore ed
inferiore ai 2 anni) o se non sussistano, in adulti con Glasgow Coma Scale 15, perdita di coscienza, amnesia posttraumatica, cefalea ingravescente o vomito, vasta ferita lacero-contusa, alcolismo, coagulopatie o terapia con farmaci
anticoagulanti, utilizzo di stupefacenti, epilessia, pregressi interventi di neurochirurgia, età avanzata)
3 IMAGING RACHIDE LOMBO-SACRALE: (Non Choosing Wisely Americana, sì Italiana)
Non richiedere approfondimenti diagnostici nella lombalgia non specifica e comunque non prima delle seguenti valutazioni:
età, durata dei sintomi (< o > 4 settimane), dolore improvviso o rapidamente ingravescente, dolore a riposo, risposta al
trattamento, sospetto di malattia, risultati di rilievo di altre indagini diagnostiche, sintomi neurologici, irradiazione
radicolare, impotenza funzionale, obiettività positiva Lasègue o Wasserman, obiettività neurologica (deficit forza, riflessi,
sensibilità), insorgenza post-traumatica.
Reumatologia
Giulia Seminara
Progetto aziendale
“Fare di più non significa fare meglio”
S.S.D. Reumatologia
1 RICHIESTE DI ESAMI INERENTI L’AUTOIMMUNITA’: (Choosing Wisely)
Limitare la prima richiesta alla sola ricerca degli ANA, riservando la
sottosierologia solo a casi limitati
2 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE : (Choosing Wisely)
Riduzione delle richieste di RMN come test di screening per monitorare la
diagnosi e la prognosi delle artriti infiammatorie periferiche, meglio preferire
l’ecografia articolare e RX convenzionale come test di primo livello
3 PRESCRIZIONE DI FARMACI BIOTECNOLOGICI: (Choosing Wisely)
Riservare la prescrizione di tali farmaci solo ai pazienti non responsivi o che
presentino controindicazioni alle terapie convenzionale con DMARDs ;
(Eccezioni: pazienti con elevata attività di malattia e con indici prognostici
negativi: limitazioni funzionali severe,
impegno sistemico di malattia,
sieropositività, danno osseo, in cui la terapia può essere presa in
considerazione in prima linea)
Terapia intensiva neonatale
Cristina Dalmazzo
Progetto aziendale
“Fare di più non significa fare meglio”
SC Terapia Intensiva Neonatale
1 Durata della terapia antibiotica negli Extremely Low Birth Weight
(ELBW): (Non Choosing Wisely)
Sospendere la terapia antibiotica empiricamente impostata alla nascita
quando l’esito dell’emocoltura è negativo in assenza di segni clinici di
infezione
2 Ecocardiogrammi: (Non Choosing Wisely)
Evitare l’esecuzione routinaria dell’ ecocardiogramma nei figli di madre
diabetica in trattamento insulinico
3 Trattamento della Bronchiolite RSV positiva: (parzialmente modificata da
Choosing Wisely)
Non utilizzare broncodilatatori e/o steroidi ma soluzione salina al 3% per
via inalatoria

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