formato PDF - Azienda ULSS 16 Padova

CARTELLA CLINICA MULTIDIMENSIONALE
Unità Operativa:_______________________________
Letto N°:______________
Paziente:___________________________________________________
cognome
nome
Sesso:  M  F
Data di nascita: ________________________
Status Coabitativo:
 Con figli/parenti
 In istituto________________________
 Con coniuge
 Solo
 Con badante
 Altro___________________________
Il software MPI è scaricabile gratuitamente da:
http://goo.gl/HwfnhL
Il software MPI per iphone è scaricabile gratuitamente da:
http://goo.gl/gmjN7V
Pagina 1 di 9
Anamnesi Farmacologica:
Farmaci - INGRESSO
Posologia
Da quanto
tempo
Farmaci - DIMISSIONE
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
Allergie farmaci / mdc
 No
Posologia
 Si
Pagina 2 di 9
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS
QUESTIONNAIRE (Pfeiffer)
Data
1) Che giorno è oggi? (giorno, mese, anno)
1
1
2) Che giorno della settimana?
1
1
3) Qual è il nome di questo posto?
1
1
4) Qual è il numero del suo telefono (o il suo indirizzo se non ha telefono)?
1
1
5) Quanti anni ha?
1
1
6) Quando è nato? (giorno, mese, anno)
1
1
7) Chi è l’attuale Papa (o Presidente della Repubblica)?
1
1
8) Chi era il Papa (o Presidente della Repubblica) precedente?
1
1
9) Quale era il cognome di sua mamma prima di sposarsi?
1
1
10) Faccia 20 meno 3 e ancora ... fino a 2
1
1
Legenda: si barra il numero di errori commessi
Totale
Lettura:0-2 errori: assenza di deterioramento
3-4 deterioramento lieve
5-7 deterioramento moderato
8-10 deterioramento grave
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
SCALA DI EXTON-SMITH
(Valutazione del rischio per piaghe da decubito)
DATA
Condizioni cliniche generali
Buone
Discrete
Scadute
Cattive
Stato mentale
Lucido-vigile
Apatico
Confuso
Stuporoso-coma
Attività di deambulazione
Cammina normalmente
Cammina con aiuto
Sta o è costretto su sedia
Allettato/costretto a letto
Motilità
Conservata-normale
Modicamente limitata
Molto limitata
Assente-immobile
Incontinenza
Assente
Saltuaria-occasionale
Abituale (urine)
Abituale doppia
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
Punteggio
Punteggio Exton Smith Scale:
16-20, rischio minimo; 10-15, rischio moderato; 5-9, alto rischio di sviluppo di decubiti.
Pagina 3 di 9
(A.D.L. – Activities of Daily Living)
DATA
1) Bagno (vasca, doccia, spugnature)
Non riceve assistenza (entra ed esce da solo dalla vasca se necessario)
Riceve assistenza nel lavarsi una sola parte del corpo (dorso, gamba)
Riceve assistenza nel lavarsi più di una parte del corpo (o non lavato)
2) Vestirsi (anche il prendere indumenti da armadio e cassetti, uso di
biancheria intima, allacciatura di bottoni, lacci)
Si veste e si spoglia completamente senza assistenza
Viene aiutato solo nell'allacciarsi le scarpe
Assistenza nel vestirsi o resta parzialmente o completamente svestito
3) Uso dei servizi igienici (andare al bagno, pulirsi e vestirsi)
Si reca ai servizi, si pulisce e si risistema i vestiti senza assistenza (può
usare appoggi, sedie a rotelle,vaso da notte sapendolo svuotare da solo)
Riceve assistenza nell'andare ai servizi o in uno degli atti sopra indicati
Non si reca ai servizi igienici per l'eliminazione di feci od urine
4) Trasferimenti
Non necessita di assistenza per andare a (o per alzarsi dal) letto, ne' per
sedersi od alzarsi dalle sedie (può' utilizzare bastone o deambulatore)
Necessità di assistenza nelle attività precedentemente descritte
E' allettato (non si alza dal letto)
5) Continenza
Controlla completamente la defecazione e la minzione
Ha episodi occasionali di incontinenza
Supervisione per mantenere la continenza; cateterizzato; incontinente
6) Alimentazione
Si alimenta senza assistenza
Viene aiutato solo nel tagliare la carne o imburrare il pane
Riceve assistenza per portare il cibo alla bocca o è alimentato(in parte o
completamente) tramite sondino o per via endovenosa
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
0
0
0
Numero di ADL conservate
Si può inoltre calcolare (anche se non rientra nel MPI) l’indice di Katz, secondo il tipo di compromissione nelle
con il seguente schema:
6 - Indipendente nelle 6 funzioni
5 - Indipendente in tutte le funzioni eccetto una
4 - indipendente in tutte le funzioni eccetto il bagno ed un'altra funzione
3 - Indipendente in tutte le funzioni eccetto il bagno, il vestirsi ed un'altra
2 - Indipendente in tutte le funzioni eccetto il bagno, il vestirsi,
l'uso dei servizi igienici ed un'altra funzione
1 – Dipendente nel bagno, nel vestirsi, nell'uso di servizi igienici, nei
trasferimenti ed in un'altra funzione.
0 – Dipendente in tutte le sei funzioni indagate
A - ALTRO - dipendente in almeno due funzioni, ma non classificabile
come 4,3,2,1.
INDICE DI KATZ
Pagina 4 di 9
(I.A.D.L. – Instrumental Activities of Daily Living)
DATA
A) CAPACITÁ DI USARE IL TELEFONO
Usa il telefono da solo, stacca il microfono, compone il numero
Compone solo alcuni numeri ben conosciuti
Risponde al telefono ma non è capace di comporre il numero
Non è capace di usare il telefono
□ NP
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
0
B) FARE ACQUISTI
□ NP
Fa tutte le proprie spese senza aiuto
Fa piccoli acquisti senza aiuto
Ha bisogno di essere accompagnato quando deve acquistare qualcosa
Completamente incapace di fare acquisti
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
C) PREPARAZIONE DEL CIBO
□ NP
Organizza, prepara e serve i pasti adeguatamente preparati
Prepara pasti adeguati solo se vengono procurati tutti gli ingredienti
Scalda o serve pasti preparati o prepara cibi ma dieta non adeguata
Ha bisogno di avere cibi preparati e deve essere servito
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
D) GOVERNO DELLA CASA
□ NP
Mantiene la casa da solo o con assistenza occasionale (lavori pesanti)
Esegue lavori domestici leggeri come lavare i piatti, rifare il letto, ecc
Esegue compiti quotidiani leggeri ma non è accettabile il livello di pulizia
Ha bisogno di aiuto in ogni operazione di governo della casa
Non partecipa a nessuna operazione di governo della casa
1
1
1
0
0
1
1
1
0
0
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
F) MEZZI DI TRASPORTO
□ NP
Viaggia autonomamente sui mezzi pubblici o guida la propria auto
Organizza i propri spostamenti con taxi; non usa mezzi pubblici
Usa i mezzi pubblici se assistito o accompagnato da qualcuno
Può spostarsi solo con taxi o auto e con assistenza di altri
Non si sposta per niente
1
1
1
0
0
1
1
1
0
0
1
1
1
0
0
G) RESPONSABILITÁ NELL'USO DEI MEDICINALI
□ NP
Prende le medicine che gli sono state affidate, in dosi e a tempo giusti
Prende le medicine se sono state preparate in anticipo in dosi separate
Non e' in grado di prendere le medicine da solo
1
0
0
1
0
0
1
0
0
1
1
0
1
1
0
1
1
0
E) FARE IL BUCATO
Lava personalmente tutta la propria biancheria
Lava solo i piccoli indumenti (calze, fazzoletti, ecc.)
Tutta la biancheria deve essere lavata da altri
H) CAPACITÁ DI MANEGGIARE DENARO
Maneggia le proprie finanze in modo indipendente
È in grado di fare piccoli acquisti, ma non quelli importanti
È incapace di maneggiare i soldi
□ NP
□ NP
Punteggio
NP = (Non Pertinente): si barra qualora il soggetto non avesse mai svolto tale funzione nella sua vita
anche in condizione di autosufficienza. Tutti gli items vanno comunque poi compilati.
Pagina 5 di 9
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT – MNA
DATA
3
BMI ≥ 23
A) Valutazione Antropometrica
1) Indice di massa corporea (BMI =____)
BMI= peso / altezza 2 [Kg ……./m…….2]
2) Circonferenza metà braccio
(MAC) in cm ________
3) Circonferenza polpaccio
(CC) in cm _________
4) Perdita recente di peso
(ultimi 3 mesi)
0
BMI <19
0
MAC<21
0
CC < 31
0
> 3 Kg
1
BMI= 19-20
0.5
MAC ≤ 22
1
CC ≥ 31
1
non nota
0 = no
0 = si
0 = si
1 = si
1 = no
2 = no
0= si
0
a letto
o carrozzina
0
grave
1= no
2
BMI= 21-22
1
MAC > 22
2
tra 1-3 Kg
3
No
perdita
B) Valutazione Generale
5) Vive indipendentemente?
6) Assume più di 3 farmaci/die?
7) Ha sofferto di stress psicologici o
malattie acute? (ultimi 3 mesi)
8) Piaghe da decubito
9) Mobilità
10) Problemi neuropsicologici (Demenza
o depressione)?
1
si può alzare
1
lieve
2
non ha
problemi
2
Nessuno
0
1 pasto
Almeno 1 pasto
al giorno con
latticini?
SI
NO
1
2 pasti
1 o 2 volte a
settimana uova
o legumi?
SI
NO
2
3 pasti
Mangia tutti i
giorni carne o
pesce?
SI
NO
0= no
1= si
0
notevole
riduzione
0
< 5 bicchieri
0
con assistenza
1
moderata
riduzione
0.5
5-9 bicchieri
1
con difficoltà
ma da solo
C) Valutazione Alimentare
11) Quanti pasti completi consuma
al giorno?
12) Consuma:
Legenda: si contano i numeri di SI
1 SI = 0
2 SI = 0.5
3 SI = 1
13) Consuma almeno 2 volte al
giorno frutta o verdura?
14) L'appetito si è ridotto negli ultimi
3 mesi per vari motivi?
15) Quanti liquidi assume al giorno?
16) Come mangia?
2
nessuna
variazione
1
> 9 bicchieri
2
da solo
D) Autovalutazione
17) Il paziente ritiene di avere
problemi nutrizionali?
18) In confronto ai suoi coetanei
come considera il suo stato di salute?
0
si
1
2
non lo sa, forse
no
0
0.5
1
2
meno
non lo sa abbastanza
migliore
buono
buono
TOTALE (max 30 punti)
Punteggio: ≥ 24=ben nutrito, 17-23.5 = a rischio , < 17= malnutrito
Nomogramma per calcolo dell’altezza al ginocchio (mt)
Donna (60-90 anni)
Uomo (60-90 anni)
ginocchio (cm)
1.86
1.94
65
1.85
1.93
64.5
1.84
1.92
64
1.835
1.91
63.5
1.83
1.90
63
1.82
1.89
62.5
1.81
1.88
62
1.80
1.87
61.5
1.79
1.86
61
1.78
1.85
60.5
1.77
1.84
60
1.76
1.83
59.5
1.75
1.82
59
1.74
1.81
58.5
1.73
1.80
58
Donna (60-90 anni)
Uomo (60-90 anni)
ginocchio (cm)
1.72
1.79
57.5
1.71
1.78
57
1.70
1.77
56.5
1.69
1.76
56
1.68
1.74
55.5
1.67
1.73
55
1.66
1.72
54.5
1.65
1.71
54
1.64
1.70
53.5
1.63
1.69
53
1.625
1.68
52.5
1.62
1.67
52
1.61
1.66
51.5
1.60
1.65
51
1.59
1.64
50.5
Donna (60-90 anni)
Uomo (60-90 anni)
ginocchio (cm)
1.58
1.63
50
1.57
1.62
49.5
1.56
1.61
49
1.55
1.60
48.5
1.54
1.59
48
1.53
1.58
47.5
1.52
1.57
47
1.51
1.56
46.5
1.50
1.55
46
1.49
1.54
45.5
1.48
1.53
45
1.47
1.52
44.5
1.46
1.51
44
1.45
1.49
43.5
1.44
1.48
43
Pagina 6 di 9
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT - Short Form
DATA
Screening
1)
Presenta una perdita dell’ appetito?
Ha mangiato meno negli ultimi 3 mesi?
(perdita d’appetito, problemi digestivi, difficoltà di
masticazione o deglutizione)
0
Grave riduzione
dell’assunzione di
cibo
1
Moderata
riduzione
dell’assunzione
di cibo
2
Nessuna
riduzione
dell’assunzione
di cibo
1
non sa
2
perdita di peso
tra 1 e 3 kg
3
nessuna perdita
di peso
0
dal letto alla
poltrona
1
autonomo a
domicilio
2
esce di casa
0
perdita di
peso >3 kg
2)
Perdita di peso recente (<3 mesi)
3)
Motricità
4)
0
SI
Nell’ arco degli ultimi 3 mesi: malattie
acute o stress psicologici?
2
NO
0
demenza o depressione grave
5)
Problemi neuropsicologici
6)
Indice di massa corporea (BMI =_____)
BMI= peso / altezza 2
[Kg …......…./m…....….2])
0
BMI <19
1
19 ≤ BMI < 21
1
demenza
moderata
2
nessun problema
psicologico
2
21 ≤ BMI < 23
3
BMI ≥ 23
Se il BMI non é disponibile, sostituire la domanda 6 con la domanda 7.
Non rispondere alla domanda 7 se la domanda 6 e già stata completata.
7)
0
CP inferiore a 31
Circonferenza del polpaccio
(CP in cm)
Punteggio: 12 - 14=ben nutrito,
8 - 11 = a rischio,
3
CP 31 o superiore
0 - 7= malnutrito
TOTALE (max 14 punti)
Nomogramma per calcolo dell’altezza al ginocchio (mt)
Donna (60-90 anni)
Uomo (60-90 anni)
ginocchio (cm)
1.86
1.94
65
1.85
1.93
64.5
1.84
1.92
64
1.835
1.91
63.5
1.83
1.90
63
1.82
1.89
62.5
1.81
1.88
62
1.80
1.87
61.5
1.79
1.86
61
1.78
1.85
60.5
1.77
1.84
60
1.76
1.83
59.5
1.75
1.82
59
1.74
1.81
58.5
1.73
1.80
58
Donna (60-90 anni)
Uomo (60-90 anni)
ginocchio (cm)
1.72
1.79
57.5
1.71
1.78
57
1.70
1.77
56.5
1.69
1.76
56
1.68
1.74
55.5
1.67
1.73
55
1.66
1.72
54.5
1.65
1.71
54
1.64
1.70
53.5
1.63
1.69
53
1.625
1.68
52.5
1.62
1.67
52
1.61
1.66
51.5
1.60
1.65
51
1.59
1.64
50.5
Donna (60-90 anni)
Uomo (60-90 anni)
ginocchio (cm)
1.58
1.63
50
1.57
1.62
49.5
1.56
1.61
49
1.55
1.60
48.5
1.54
1.59
48
1.53
1.58
47.5
1.52
1.57
47
1.51
1.56
46.5
1.50
1.55
46
1.49
1.54
45.5
1.48
1.53
45
1.47
1.52
44.5
1.46
1.51
44
1.45
1.49
43.5
1.44
1.48
43
Pagina 7 di 9
Assen
te
Lieve
Moder
ato
Grave
Molto
Grave
CUMULATIVE ILLNESS RATING SCALE (CIRS)
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Apparato GI inferiore: intestino, ernie
1
2
3
4
5
Patologie epatiche: solo fegato
1
2
3
4
5
Patologie renali: solo rene
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Patologie cardiache (solo cuore)
Ipertensione: si valuta la severità, gli organi
coinvolti sono considerati separatamente
Patologie vascolari: sangue, midollo, vasi,
milza, sistema linfatico
Patologie respiratorie: polmoni, bronchi,
trachea sotto la laringe
O.O.N.G.L.: occhio, orecchio, naso, gola,
laringe
Apparato GI superiore: esofago, stomaco,
duodeno, vie biliari, pancreas
Altre patologie genito- urinarie: ureteri,
vescica, uretra, prostata, genitali
Sistema muscolo-scheletro-cute: muscoli,
scheletro, tegumenti
Patologie sistema nervoso: SNC e SNP,
non include la demenza
Patologie endocrino-metaboliche: include
diabete, infezioni, sepsi, stati tossici
Patologie psichiatriche-comportamentali,
include demenza, depressione, ansia,
agitazione, psicosi
Punteggio
Assente:
Lieve:
Moderato:
Grave:
Molto grave:
CIRS-CI
Indice di comorbilità / 13
CIRS-SI
Indice di severità / 5
DATA
nessuna compromissione d'organo/sistema
la compromissione d'organo/sistema non interferisce con la normale attività; il trattamento può
essere richiesto oppure no; la prognosi è eccellente (esempi possono essere abrasioni cutanee,
ernie, emorroidi).
la compromissione d'organo/sistema interferisce con la normale attività; il trattamento è
necessario; la prognosi è buona (esempi possono essere colelitiasi, diabete o fratture).
la compromissione d'organo/sistema produce disabilità; il trattamento è indilazionabile; la
prognosi può non essere buona (esempi possono essere carcinoma operabile, enfisema
polmonare, scompenso cardiaco).
la compromissione d'organo/sistema mette a repentaglio la sopravvivenza; il trattamento è
urgente; la prognosi è grave (esempi possono essere infarto del miocardio; stroke;
sanguinamenti gastro-intestinali; embolia).
Si ottengono così indici:
L'Indice di comorbilità
L'Indice di severità
rappresenta il numero delle categorie nelle quali si ottiene un punteggio superiore o
uguale a 3 (escludendo la categoria patologie psichiatriche/comportamentali)
risulta dalla media dei punteggi delle prime 13 categorie (escludendo la categoria
patologie psichiatriche/comportamentali)
Pagina 8 di 9
MPI - Multidimensional Prognostic Index
Punteggio assegnato ad ogni dominio
Basso
(valore=0)
Medio
(valore=0,5)
Alto
(valore=1)
0-3
4-7
8-10
ESS b
16-20
10-15
5-9
ADL c
6-5
4-3
2-0
IADL c
8-6
5-4
3-0
CIRS d
0
1-2
≥3
12 - 14
8 - 11
0-7
0-3
4-6
≥7
SPMSQ a
MNA-sf e
Numero di farmaci
Coabitazione
Vive con famiglia Istituzionalizzato
PUNTEGGIO
TOTALE
Sommare i punteggi assegnati a ciascun dominio
e quindi dividere la somma per 8
Legenda:
RISCHIO
RANGE
DATA
Vive solo
Lieve (MPI 1)
Moderato (MPI 2)
Severo (MPI 3)
0.00-0.33
0.34-0.66
0.67-1.0
a
Numero di errori
Punteggio Exton Smith Scale: 16-20, rischio minimo; 10-15, rischio moderato; 5-9, alto rischio di sviluppo
c
Numero di attività funzionali attive
d
Numero di categorie patologiche (score > 3)
e
≥12: soddisfacente/ben nutrito; 8-11: a rischio di malnutrizione; 0-7: malnutrizione
b
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