10° Congresso Nazionale medico - infermieristico MI PUO’ CAPITARE! L’URGENZA IN PEDIATRIA sul territorio, in pronto soccorso, in reparto Anafilassi Dott.ssa Eleonora TAPPI S.C. Pediatria d’Ugenza – Città della Salute e della Scienza/OIRM- Torino Discussant: Dott. Paolo BERTOLANI S.S. Accettazione/PS Pediatrico – AOU Policlinico di Modena Torino, 27-29 marzo 2014 Mi può capitare… focolaio bpn basale sin con impegno del seno costo-frenico. azitromicina per 7 gg terapia antibiotica ceftriaxone a 80 mg/kg/die, e.v. in 1 ora Torino, 27-29 marzo 2014 parenterale con Mi può capitare… prurito e dispnea eritema cutaneo diffuso, prurito alle estremità, edema alle labbra e palpebre; seduto, ha respiro sibilante con stridore inspiratorio e voce rauca; intensa agitazione. Torino, 27-29 marzo 2014 EO / parametri Torino, 27-29 marzo 2014 Intervento 1 Torino, 27-29 marzo 2014 Intervento 2 Torino, 27-29 marzo 2014 Intervento 3 Torino, 27-29 marzo 2014 Obiettivi del nostro incontro • Ricordare le basi della fisiopatologia dell’anafilassi • Identificare lo stato di anafilassi e classificarne la gravità • Intervenire con i farmaci adeguati • Riflettere sulle reazioni avverse a farmaci Torino, 27-29 marzo 2014 Definizione: “Grave reazione allergica generalizzata, pericolosa per la vita”. Position Paper della European Accademy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Definizione operativa “Qualsiasi reazione allergica IgE-mediata che interessi almeno 2 organi o apparati (cutaneo, gastrointestinale, respiratorio, cardiovascolare, neurologico) o anche la sola insorgenza di ipotensione e shock in un soggetto allergico con storia di recente esposizione all'allergene responsabile Commissione Allergie Alimentari, Anafilassi e DA della SIAIP (RIAP 3-2005) Torino, 27-29 marzo 2014 Torino, 27-29 marzo 2014 Criteri clinici per la diagnosi di anafilassi (1) E’ possibile porre diagnosi di anafilassi in presenza di uno dei seguenti 3 criteri: Criterio 1: Esordio acuto con coinvolgimento di cute o mucose o entrambe e almeno uno dei seguenti quadri a) compromissione respiratoria b) riduzione della pressione arteriosa o sintomi associati Torino, 27-29 marzo 2014 Criteri clinici per la diagnosi di anafilassi (2) Criterio 2: Due o più dei seguenti quadri che si verificano rapidamente 1. interessamento cute-mucose 2. Compromissione respiratoria 3. Riduzione della PA o sintomi associati 4. Sintomi gastrointestinali persistenti Torino, 27-29 marzo 2014 Criteri clinici per la diagnosi di anafilassi (3) Criterio 3: riduzione della pressione arteriosa dopo esposizione ad un allergene noto: a) nei lattanti e bambini: bassa P sistolica o riduzione > al 30% b) negli adulti: P sistolica< 90mmHg o riduzione > 30% della pressione basale Torino, 27-29 marzo 2014 Frequenza delle manifestazioni cliniche Cutanei 90% Orticaria e angioedema Arrossamento Prurito senza esantema 85%-90% 45%-55% 2%-5% Respiratori 40%-60% Dispnea, Wheezing Angioedema alle VAS Rinite 45%-50% 50%-60% 15%-20% Vertigini, Sincope, Ipotensione 30%-35% Addominali Nausea, Vomito 25%-30% Diarrea 25%-30% Miscellanea Cefalea 5%-8% Dolore retrosternale 4%-6% Convulsioni 1%-2% Torino, 27-29 marzo 2014 Classificazione in relazione alla severità dei sintomi (1-2) Torino, 27-29 marzo 2014 Classificazione in relazione alla severità dei sintomi (3-4-5) Torino, 27-29 marzo 2014 I tempi della reazione Tempo intercorso fra l’esposizione all’agente scatenante e l’arresto cardiaco Torino, 27-29 marzo 2014 L’intervento Paziente con possibile/ probabile anafilassi anafilassi? SI Intervento immediato – valuta: A – pervietà delle vie aeree B – ventilazione adeguata C – circolo D – compromissione neurologica Torino, 27-29 marzo 2014 NO >> considera diagnosi differenziali Torino, 27-29 marzo 2014 Torino, 27-29 marzo 2014 IM O2 a flusso libero Torino, 27-29 marzo 2014 Dosaggio, via e sede di somministrazione L’adrenalina devedell’ essere praticata alla diluizione 1:1000 adrenalina La via intramuscolare è nettamente da preferire a quella sottocutanea per gli alti livelli plasmatici riscontrabili dopo l’infusione Il vasto laterale della coscia è la sede elettiva di somministrazione Il dosaggio in tutte le età pediatriche è di 0,01ml (0,01 mg)/kg dose, fino ad un massimo di 0,3 - 0,5 mg L’iniezione può essere ripetuta ogni 5 minuti per 2-3 volte in caso di persistenza o recidiva della sintomatologia > 12 years: dell’adulto > 6 – 12 years: > 6 months – 6 years: < 6 months: Torino, 27-29 marzo 2014 500 micrograms IM (0.5 mL) i.e. stessa dose 300 micrograms (0.3 mL) se piccolo o prepubere 300 micrograms IM (0.3 mL) 150 micrograms IM (0.15 mL) 150 micrograms IM (0.15 mL) Adrenalina: IM vs. SC Simons et al.: Prospective, randomized, blinded study in children T-max was 8 ± 2 minutes after injection of epinephrine 0.3 mg from an EpiPen IM in the vastus lateralis vs. 34 ± 14 minutes (range, 5 to 120) after injection of epinephrine 0.01 mg/kg SQ in the deltoid region. Torino, 27-29 marzo 2014 Indicazioni alla somministrazione di adrenalina della SIAIP Indicazione assoluta: - In caso di anafilassi grave (grado 4-5), ovvero in presenza di sintomi di grave compromissione respiratoria (asma) o cardiovascolare (ipotensione o shock) o neurologica (perdita di coscienza). Indicazioni relative: - se i sintomi, il rigonfiamento della lingua e/o l'edema della gola e i dolori addominali, sono insorti rapidamente dopo ingestione piccole quantità di alimento causa in precedenza di una anafilassi grave. - se il bambino soffre attualmente di asma in trattamento con farmaci. In caso di anafilassi lieve (grado 1-2) non vi è indicazione alla somministrazione di adrenalina. Torino, 27-29 marzo 2014 Torino, 27-29 marzo 2014 La flow chart: Torino, 27-29 marzo 2014 Indicazioni alla somministrazione di adrenalina per via endovenosa in caso di anafilassi? La somministrazione di adrenalina per via endovenosa deve essere riservata unicamente al personale che la utilizza normalmente nella propria pratica clinica (anestesisti, rianimatori, emergency physicians). Vi sono gravi rischi causati dagli effetti collaterali di un possibile utilizzo scorretto (dosi errate e diagnosi non adeguata). In un paziente con circolazione spontanea la somministrazione di adrenalina ev può causare crisi ipertensive a rischio di vita, tachicardie, aritmie e ischemia miocardica Torino, 27-29 marzo 2014 Per riassumere: lieve … 1. Antistaminici (anti H1): - clorfeniramina 0,2 mg/kg - cetirizina (5 mg < 30 kg; 10 mg > 30 kg; oppure 1 gtt/2 kg) 2. Corticosteroidi (anche iniziati subito, hanno effetto dopo 26 ore): - betametasone 0,1 mg/kg; - prednisone 1 mg/kg; - metilprednisolone 1 mg/kg 3. Osservazione temporanea (fino a 24 ore secondo i casi) per escludere evolutività dei sintomi. Torino, 27-29 marzo 2014 Moderata-grave Torino, 27-29 marzo 2014 A proposito delle cause … In Italia, l’incidenza di anafilassi in età pediatrica è stata valutata in 3,7 casi/100.000/anno, con mortalità compresa tra lo 0,2 ed il 6%. Gli agenti causali: alimenti (57%), veleni di imenotteri (12%), farmaci (11%), lattice, esercizio fisico (EIA o FREIA) Le ADR (adverse reactions) a farmaci, nell’anno 2012, sono state: -190.000 in Europa -29.000 in Italia -1984 in Emilia Romagna, di cui il 32% gravi e l’1% fatali Torino, 27-29 marzo 2014 A proposito delle cause … In particolare per il ceftriaxone, su 1487 reazioni segnalate fino al 2011 (AIFA), il 15% riguardano bambini o adolescenti. Le reazioni definite anafilattiche sono il 12,4% (verosimilmente sottostimate) e di queste l’11% è risultata fatale; fino al 2012 sono stati segnalati due anafilassi mortali in età pediatrica Torino, 27-29 marzo 2014 Take home message Torino, 27-29 marzo 2014 GRAZIE PER L’ATTENZIONE ! Torino, 27-29 marzo 2014
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