modulo di iscrizione corsa 5 km non competitiva

AVON RUNNING 2014 “ La Corsa delle donne” Manifestazione podistica non competitiva MODULO DI ISCRIZIONE CORSA 5 KM NON COMPETITIVA DA INVIARE COMPILATO VIA FAX N° 039 22 474 34 OPPURE VIA MAIL A [email protected] Per info 039 2247435 dalle 9,00 alle 13,00 / dalle 14,00 alle 18,00 (Lun/Ven) www.avonrunning.it La sottoscritta COGNOME………………………………………………………………….NOME…………………………………………………………………… NATA A ……………………………………………………………………………………….IL………………………………………………………….. RESIDENTE A ………………………………………………………………VIA………………………………………………………………………… TEL/CELL. …………………………………………………………………...MAIL…………………………………………………………………….. DESIDERA PARTECIPARE Domenica 25 Maggio 2014 alla tappa di Milano di “Avon Running Tour 2014” QUOTA DI PARTECIPAZIONE (Adulti) QUOTA DI PARTECIPAZIONE (Minori anni 18) 12,00 Euro 10,00 Euro (barrare la casella d’interesse) MODALITA’ DI PAGAMENTO Potete bonificare la quota d’iscrizione a: CONTO INTESTATO AD: OTC SRL – Via Manzoni 13 – 22070 Binago (Co) CONTO CORRENTE N°: 0000003535 IBAN : IT 06 J 055 8489271 00000000 3535 BIC/SWIFT : BPMIITMMXXX CIN : J ABI : 05584 CAB: 89271 AGENZIA DI: VIA V ENETO 30 -‐ 22020 FALOPPIO CAUSALE: NOME/COGNOME – Avon 5 KM Ed inviare copia del Bonifico al N° 039 2247434 , convalidando la Vs iscrizione DICHIARAZIONE LIBERATORIA Io Sottoscritta ………………………………………………………………..(nome/Cognome) dichiaro quanto segue • di godere di buona salute idonea allo svolgimento dell’attività sportiva; • che la mia partecipazione ad Avon R unning Milano -‐Corsa non Competitiva da 5 Km è volontaria, come è strettamente volontaria e facoltativa ogni mia azione compiuta durante lo svolgimento dell’attività proposta; • di assumermi la responsabilità a titolo personale per le conseguenze che dovessero derivare da suddette azioni; Pertanto, il sottoscritto intende assolvere con la presente il Comitato O rganizzatore Avon Running Milano nella figura di A.S.D Atletica Cinisello , Tel/fax 02 6185427 C. F 94516610152 e P.I 00989630967 e della società A&C CONSULTING S.A.S, Tel: 039 2247435 Fax: 039 22474 34 P.I / C.F 05827960963 -‐ nella sua qualità di organizzatori e di responsabili dell’evento Avon Running Milano -‐ Corsa non Competitiva da 5 Km , i suoi organi sociali ed i suoi incaricati, da qualsivoglia responsabilità che in ogni modo dovessero sorgere in conseguenza della sua partecipazione all’evento sopra citato per qualsiasi danno che subisse alla propria persona o arrecasse a terzi nello svolgimento delle stessa. Con la firma della presente scheda , la c oncorrente dichiara di conoscere ed accettare il regolamento dell’edizione 2014 di Avon Running Tour pubblicato sul sito www.avonrunning.it .Dichiara inoltre espressamente sotto la propria responsabilità non solo di aver dichiarato la verità (Art.2, Legge 4/1/1968 n. 15 c ome modificato dall’art. 3 c omma 10 legge 1575/97 del 30/06/2003). Luogo e Data ________________ Firma ____________________ Dichiaro inoltre di essere nella condizione formale e giuridica per concedere agli organizzatori il diritto di realizzare delle fotografie/filmati durante l’evento sopra citato e ad utilizzare tali materiali per tutte le comunicazioni aventi fini commerciali, pubblicitari e/o promozionali legati all’evento, per una durata di tre anni dal momento della firma della presente autorizzazione. AUTORIZZAZIONE PRIVACY: Autorizzo Il Comitato Organizzatore Avon Running Milano 2014 nella figura A.S.D Atletica Cinisello , Tel/fax 02 6185427 C. F 94516610152 e P.I 00989630967 della società A& C CONSULTING S.A.S., con sede a 20862 Arcore (MB)Via Leonardo Da Vinci, 11, ai sensi del DLGS 196/2003, a raccogliere ed a trasferirle a terzi ed in particolare agli sponsor dell’evento Avon Running Milano 2014 i miei dati personali ed eventuali fotografie e filmati dell’evento A.R. Milano per finalità promozionali, pubblicitarie, commerciali, per ricerche di mercato etc.. A tal proposito ASD ATL Cinisello ed A& C CONSULTING S.A.S. informa che il trattamento dei dati avverrà con modalità telematiche, elettroniche e cartacee, nonché tramite l'invio per vie telefoniche ed informatiche, di materiale pubblicitario.Il trattamento dei dati avverrà nel rispetto di tutte le norme volte a garantirne la riservatezza ed esclusivamente ai fini sopra menzionati. In qualsiasi momento sarà possibile conoscere, modificare, cancellare i suddetti dati ed opporsi al loro utilizzo indirizzando la richiesta a: A& C CONSULTING S.A.S., con sede a 20862 Arcore (MB)Via Leonardo Da Vinci, 11. Luogo e Data ________________ Firma ____________________

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