Modulo iscrizione

1° Torneo di basket 3c3
Antal Pallavicini
16 – 27 giugno 2014
Il 1° Torneo di basket 3c3 si svolgerà sui campi all’aperto della polisportiva Antal Pallavicini, nei
giorni feriali dal 16 al 27 giugno, nelle ore serali.
Il Torneo si articolerà in 5 categorie (2001/2000 – 1999/1998 – 1997/1995 – Open – Femminile) ed
è aperto a tutti. Ogni squadra dovrà essere composta da 4 giocatori/giocatrici. Scopo dell’iniziativa
ludico-motoria è quello di creare sane occasioni di svago, sport e divertimento per i giovani e per
le famiglie; sarà attivo uno stand per la ristorazione e musica. Si desidera inoltre vivacizzare il
movimento cestistico nella zona ovest della nostra città.
MODULO DI ISCRIZIONE
CATEGORIA (barrare la casella interessata)
□ 2001 – 2000
□ 1999 – 1998
□ 1997 – 1995
□ Open
□ Femminile
NOME DELLA SQUADRA ________________________________________________________
Capitano
Nome ____________________ Cognome _______________________ Anno di nascita _______
Indirizzo __________________________ Città ___________________ e-mail _______________
2° giocatore
Nome ____________________ Cognome _______________________ Anno di nascita _______
Indirizzo __________________________ Città ___________________ e-mail _______________
3° giocatore
Nome ____________________ Cognome _______________________ Anno di nascita _______
Indirizzo __________________________ Città ___________________ e-mail _______________
4° giocatore
Nome ____________________ Cognome _______________________ Anno di nascita _______
Indirizzo __________________________ Città ___________________ e-mail _______________
Quota di partecipazione – Termine iscrizioni – Formula torneo
€ 20,00 a squadra; € 40,00 solo categoria Open – Iscrizioni in segreteria o via e-mail entro il 6
giugno 2014. Ammesse massimo 8 squadre per categoria. Saldo quota di partecipazione all’atto
dell’iscrizione oppure la prima sera di gara – Gironi all’italiana con quarti di finale, semifinali e finali
(4 partite assicurate a tutte le squadre).
L’iscrizione al torneo sottende l’accettazione del regolamento di gioco della F.I.P. e della
dichiarazione liberatoria.
Per ulteriori informazioni rivolgersi in segreteria, tel. 051 641 88 80.
e-mail: [email protected] – web: www.antalpallavicini.org
APD ANTAL PALLAVICINI
L’iscrizione implica la totale accettazione dei regolamenti e della dichiarazione liberatoria. Per i
giocatori minorenni è richiesta la firma dei genitori. Almeno un indirizzo e-mail e un numero di
telefono sono obbligatori.
LIBERATORIA PER GLI ORGANIZZATORI
(La dichiarazione liberatoria deve essere letta da ciascun giocatore)
DICHIARAZIONE
1) Tutti i componenti della squadra dichiarano di essere in buona salute e idonei a partecipare a
un torneo sportivo.
2) Tutti i componenti della squadra dichiarano di voler liberare ed esonerare, come in effetti
liberano ed esonerano, la A.P.D. Antal Pallavicini da tutte le azioni, cause e qualsivoglia tipo
di procedimento giudiziario e/o arbitrale, tra questi compresi - ma non limitati a - quelli relativi
al rischio di infortuni durante la disputa delle partite e/o al rischio di smarrimento di effetti
personali per furto o qualsivoglia altra ragione.
3) Foro competente: per ogni controversia il foro competente sarà quello di Bologna.
4) A norma degli artt. 1341 e 1342 c.c. il contraente dichiara di approvare specificatamente ed
esplicitamente le clausole inerite ai n. 1), 2), 3).
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
In ottemperanza al D.Lgs 30.06.2003, n. 196, codice unico in materia di protezione dei dati
personali, dichiaro di aver letto l’informativa e autorizzo la A.P.D. Antal Pallavicini all’utilizzo dei
dati personali degli iscritti al torneo al fine di ricevere informazioni e aggiornamenti su detta
iniziativa ed eventuali future iniziative sportive, con relativi servizi ed offerte.
LIBERATORIA IMMAGINE
Tutti i componenti della squadra autorizzano inoltre ad usare anche a fini promozionali e
pubblicitari le immagini fotografiche dell’evento “1° Torneo di basket 3c3 Antal Pallavicini 2014” in
cui vengano ritratti, senza pretendere alcun corrispettivo economico.
GARANZIA ASSICURATIVA INFORTUNI
Nello spirito che contraddistingue tale evento riteniamo opportuno informarVi che l’organizzazione
non ha stipulato specifica Garanzia Assicurativa Infortuni a favore dei singoli partecipanti alla
manifestazione. Pertanto ogni singolo atleta, con l’adesione al torneo, libera l’organizzazione
stessa da ogni eventuale richiesta di indennizzo per danni che potessero derivare dalla pratica
sportiva e non siano ascrivibili alla responsabilità diretta della stessa organizzazione.
Sarà comunque possibile sottoscrivere polizza individuale FREESPORT - C.S.I., previa richiesta
agli organizzatori. Gli atleti iscritti alla polisportiva Antal Pallavicini sono coperti da assicurazione
propria del tesseramento F.I.P. e/o C.S.I.
Data ____________________
Firma capitano o, se minorenne, del genitore per accettazione
_________________________________________________________
Firma secondo giocatore o, se minorenne, del genitore per accettazione
_________________________________________________________
Firma terzo giocatore o, se minorenne, del genitore per accettazione
_________________________________________________________
Firma quarto giocatore o, se minorenne, del genitore per accettazione
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