日医発第 970 号（保 185）平成 26 年 12 月 22 日都道府県医師会長殿日本医師会長横倉義武医療機器の保険適用について平成 26 年 11 月 28 日付保医発 1128 第 2 号厚生労働省保険局医療課長通知（以下、本通知という。）により、平成 26 年 12 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器が示されましたので、ご連絡申し上げます。医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては、下記１のとおりであります。また、本通知の 15 ページには、平成 26 年 11 月 19 日に開催された中央社会保険医療協議会（中医協）総会にて保険適用が了承された下記２の医療機器が示されておりますが、当該製品については平成26 年12 月1 日から平成26 年12 月31 日までの間は、暫定価格による保険償還となります。平成 27 年 1 月 1 日以降は新たに設定される機能区分及び保険償還価格等が適用されることとなりますが、詳細については後日、別途通知されます。記１．医療機器の保険適用上の区分の定義Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられている項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるものであって、Ａ２（特定包括）以外のもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）Ａ２（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）Ｂ（個別評価）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材料価格基準」という。）に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが、中央社会保険医療協議会（以下「中医協」という。）において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの。Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において、新たな技術料を設定し評価すべきものであって、中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの。２．区分Ｃ１(新機能)として保険適用された医療機器〔区分Ｃ１(新機能)〕・メドトロニック Viva CRT-P （添付資料）１．医療機器の保険適用について（平 26.11.28 保医発 1128 第 2 号厚生労働省保険局医療課長通知）保医発1128第２号平成26年11月28日地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部(局) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部(局) 後期高齢者医療主管課(部)長殿厚生労働省保険局医療課長（公印省略）厚生労働省保険局歯科医療管理官（公印省略）医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成26年12月１日から新たに保険適用となるので通知する。また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成26年12月１日から平成26年12月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、平成27年1月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。なお、平成27年１月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途通知する。本通知別紙中、承認番号または認証番号とは、「薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）」第14条第１項または「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律」第23条の２の５第１項に基づく承認番号または認証番号を指すものとする。１．医科新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日販売名製品名 22500BZX00520000 飛鳥半導体レーザ　ＡＤＬ－２０飛鳥半導体レーザ　ＡＤＬ－２０ 4560417110151 飛鳥メディカル株式会社レーザー手術装置（Ⅰ） 22600BZX00126000 サイバーナイフ　Ｍ６　シリーズサイバーナイフ　Ｍ６　シリーズ 4571385530308 日本アキュレイ株式会社治療用粒子加速装置（Ⅱ） 22600BZX00399000 臨床用ポリグラフ　ＲＭＣ－５０００臨床用ポリグラフ　ＲＭＣ－５０００ 22600BZX00420000 クーデックシリンジポンプ　ＣＳＰ－１２０クーデックシリンジポンプ　ＣＳＰ－１２０承認番号または認証番号製品コード保険適用希望者（別紙）日本光電工業株式会社 4560109035953 大研医器株式会社特定診療報酬算定医療機器の区分心臓カテーテル検査装置麻酔用精密持続注入器 4560109035960 22600BZX00420000 クーデックシリンジポンプ　ＣＳＰ－１２０ 22600BZX00420000 クーデックシリンジポンプ　ＣＳＰ－１２０ 4560109035953 注入ポンプ（Ⅰ） 4560109035960 4560109035953 注入ポンプ（Ⅲ） 4560109035960 22600BZX00420000 クーデックシリンジポンプ　ＣＳＰ－１２０ 4560109035953 精密持続点滴装置 4560109035960 22600BZX00440000 ベッドサイドモニタ　ＢＳＭ－３４００　ライフスコープＶＳ超音波骨密度測定装置　ＡＯＳ－１００Ｅ　ＥｇｇＱｕｓベッドサイドモニタ　ＢＳＭ－３４００　ライフスコープ　Ｖ 4931921117453 日本光電工業株式会社Ｓ超音波骨密度測定装置　ＡＯＳ－１００Ｅ　ＥｇｇＱｕｓ 4562122958462 日立アロカメディカル株式会社モニタ 226AABZX00142000 226AABZX00145000 光干渉断層計　ＲＳ－３３０光干渉断層計　ＲＳ－３３０眼底三次元画像解析装置 4987669606544 株式会社ニデック超音波骨密度測定装置 4987669606551 226AABZX00145000 光干渉断層計　ＲＳ－３３０ 4987669606544 眼底カメラ（Ⅲ） 4987669606551 226AABZX00146000 ３次元眼底像撮影装置　ＤＲＩ　ＯＣＴ　Ｔｒｉｔｏｎ３次元眼底像撮影装置　ＤＲＩ　ＯＣＴ　Ｔｒｉｔｏｎ 4562123287509 株式会社トプコン３次元眼底像撮影装置　ＤＲＩ　ＯＣＴ　Ｔｒｉｔｏｎ　ｐｌｕｓ 4562123287516 インピーダンスオージオメータＲＳ－Ｈ１インピーダンスオージオメータ 4989696018819 リオン株式会社 226AABZX00154000 電子内視鏡　ＥＣ－６０１ＷＭ電子内視鏡　ＥＣ－６０１ＷＭ 4547410286533 富士フイルム株式会社内視鏡 226AABZX00155000 電子内視鏡　ＥＧ－６０１ＷＲ電子内視鏡　ＥＧ－６０１ＷＲ 4547410286519 富士フイルム株式会社内視鏡 226ABBZX00119000 汎用超音波画像診断装置ＬＯＧＩＱ　Ｐ９汎用超音波画像診断装置ＬＯＧＩＱ　Ｐ９ 226ABBZX00120000 気管支ファイバービデオスコープ　ＢＦ－Ｙ００５８気管支ファイバービデオスコープ　ＢＦ－Ｙ００５８ 226AABZX00146000 眼底カメラ（Ⅰ） 226AABZX00146000 眼底三次元画像解析装置 226AABZX00146000 226AABZX00148000 眼底三次元画像解析装置眼底カメラ（Ⅲ） 226AABZX00148000 インピーダンスオージオメータ（Ⅱ）インピーダンスオージオメータ（Ⅲ）ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社超音波検査装置（Ⅱ） 4953170919138 オリンパスメディカルシステムズ株式会十二指腸ビデオスコープＯＬＹＭＰＵＳＳＩＦ－Ｙ００１５十二指腸ビデオスコープＯＬＹＭＰＵＳＳＩＦ－Ｙ００１５ 4953170919121 社オリンパスメディカルシステムズ株式会フーリエドメイン　ＯＣＴ　ｉＶｕe　５００フーリエドメイン　ＯＣＴ　ｉＶｕe　５００ 4560342110561 社中央産業貿易株式会社内視鏡大腸ビデオスコープＯＬＹＭＰＵＳＣＦ　ＴＹＰＥ　Ｙ００５ 4953170919145 オリンパスメディカルシステムズ株式会６－Ｉ社東芝スキャナ　Ｃｅｌｅｓｔｅｉｏｎ　ＰＣＡ－９０００Ａ東芝メディカルシステムズ株式会社内視鏡 226ADBZX00032000 大腸ビデオスコープＯＬＹＭＰＵＳＣＦ　ＴＹＰＥ　Ｙ００５６－Ｉ東芝スキャナ　Ｃｅｌｅｓｔｅｉｏｎ　ＰＣＡ－９０００Ａ 226ADBZX00190000 シンビア　Ｅｖｏ　Ｅｘｃｅｌシンビア　Ｅｖｏ　ＥｘｃｅｌエミッションＣＴ装置 226ADBZX00198000 デジタル脳波システム　コメットプラスデジタル脳波システム　コメットプラス 4538612182242 フクダ電子株式会社 226AFBZX00140000 スペキュラーマイクロスコープ　ＥＭ－４０００スペキュラーマイクロスコープ　ＥＭ－４０００ 4582273603691 株式会社トーメーコーポレーション角膜内皮細胞検査装置 226AGBZI00002000 Ｆｕｓｅ　１Ｇ　ガストロスコープＦＳＧ－２５００－ＳＴ 4580161691430 株式会社アダチ内視鏡 226AGBZI00003000 Ｆｕｓｅ　１Ｃ　コロノスコープＦＳＣ－３３００－ＳＴ 4580161691409 株式会社アダチ内視鏡ＦＳＣ－３３００－ＳＴ－１５０ 4580161691416 ＦＳＣ－３３００－ＳＴ－１３３ 4580161691423 226ABBZX00121000 226ABBZX00125000 226ABBZX00128000 シーメンス・ジャパン株式会社 226ADBZX00198000 内視鏡眼底三次元画像解析装置ポジトロンＣＴ装置（Ⅰ）脳波計パルスオキシメータ 226AIBZX00028000 ニューロヒーラーニューロヒーラー 226AIBZX00054000 携帯型Ｘ線撮影装置　ＩＰＦ－２１Ｎ携帯型Ｘ線撮影装置　ＩＰＦ－２１Ｎ 4571324666808 アールテック株式会社診断用Ｘ線装置 226AIBZX00056000 Ｍ３Ｒ／Ｍ１２Ｒ　ホルター心電計Ｍ３Ｒ 4580176774005 日本アメリケア株式会社ホルタ心電計Ｍ１２Ｒ 4580176774012 226AIBZX00057000 デルタゼロ株式会社豊栄デルタゼロ株式会社日本メディックス 1 超音波治療器低周波治療器製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日販売名承認番号または認証番号 21100BZZ00032000 シンジェクターⅠ 製品名製品コードクーデックシリンジェクターＰＣＡセット保険適用希望者 4560109038848 大研医器株式会社 21100BZZ00032000 麻酔用精密持続注入器携帯型注入ポンプ 21100BZZ00032000 21400BZZ00497000 特定診療報酬算定医療機器の区分精密持続点滴装置クーデックバルーンジェクタークーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセット 4560109039005 大研医器株式会社 21400BZZ00497000 麻酔用精密持続注入器携帯型注入ポンプ 21400BZZ00497000 精密持続点滴装置 219ABBZX00226000 Ｘ線撮影装置Ｒａｄｎｅｘｔ５０Ｒａｄｎｅｘｔ５０ 4580292761903 株式会社日立メディコ診断用Ｘ線装置 219AGBZX00001000 グッドケアトップラー　ＭＴ－０２　ネオグッドケアトップラー　ＭＴ－０２　ネオ 4560231570698 セルコム株式会社低周波治療器 220ABBZX00109000 Ｘ線撮影装置ＣＬＩＮＩＸⅡ ＣＬＩＮＩＸⅡ 4580292761156 株式会社日立メディコ診断用Ｘ線装置 223AFBZX00118000 プロマックス　３Ｄ　Ｍｉｄプロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ 4548161477157 株式会社ジーシーＣＴ撮影装置プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ／Ｐ 4548161477164 ｒｏＣｅｐｈプロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ 4548161477171 224AKBZX00010000 アイケアＯＮＥプロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ／ＰｒｏＣｅｐｈアイケアＨＯＭＥ手持眼圧計 6430033850404 株式会社エムイーテクニカ眼圧計 22500BZX00162000 Ｓｏｎｉｃｉｓｉｏｎ　コードレスシステムＳＯＮＩＣＩＳＩＯＮ　ダイセクタ　４８ 0884521195229 コヴィディエンジャパン株式会社超音波手術器ＳＯＮＩＣＩＳＩＯＮ　ダイセクタ　１３ 0884521195205 ＳＯＮＩＣＩＳＩＯＮ　ダイセクタ　２６ 0884521195212 Ｍ１０５　カバー 7613252727132 日本ストライカー株式会社Ｍ１０５　チップセット 7613252727125 Ｍ１０５　カバー 7613252727132 Ｍ１０５　チップセット 7613252727125 22500BZX00508000 ソノペットＵＳＴ－２００１アルファ 22500BZX00508000 22600BZX00050000 ベンチレータＰＢ９８０シリーズ 4548161477188 ＰＢ９８０　ＴＹＰＥ　ＮＥＯ　ＤＣ　コンプエディッショ 4987742309577 コヴィディエンジャパン株式会社ンＰＢ９８０　ＴＹＰＥ　Ｕ　ＤＣ　コンプ　エディッション 4987742309560 ＰＢ９８０　ＴＹＰＥ　Ｓ　ＤＣ　コンプ　エディッション 4987742309553 2 超音波手術器超音波吸引器人工呼吸器新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日販売名承認番号または認証番号製品名 20700BZY01292000 エクリス人工肩関節 22100BZX00856000 ＴｈｉｎＦｌａｐＳｔｅｒｉｌｅＴｒａｃシステム 22300BZX00341000 スモールインプラントシステム別表１のとおり 4562339470221 バイオジェネシス株式会社ＰＥボーンプラグ径２４ｍm／６ｍｍ 4562339470238 ８５ｍｍ×５３ｍｍ×０．３ｍｍメッシュパネル 4562194975077 株式会社メディカルユーアンドエイ別表２のとおり 22300BZX00341000 ワッシャー 22500BZX00231000 保険適用希望者ＰＥボーンプラグ径３８ｍm／８ｍｍ 22300BZX00341000 22300BZX00341000 製品コード風間精機株式会社 4560151937779 別表３のとおりＴｒａｕｍａＯｎｅシステム１ 4562194974766 株式会社メディカルユーアンドエイ０１－８６１１ 4562194974773 ０１－８６１２ 4562194974780 ０１－８６１３ 4562194974797 4987494249817 株式会社ジェイ・エム・エスオキシアＡＣ－ＮオキシアＡＣ－Ｎ 22600BZX00187000 オキシアＩＣ－ＮオキシアＩＣ－Ｎ償還価格 (円) 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工股関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 ¥22,000 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準ｱ指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型 ¥75,600 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ (Ⅰ) ¥6,160 076 固定用金属ﾋﾟﾝ (2) 一般用 ① 標準型０１－８６１０ 22600BZX00186000 決定機能区分 ¥80,700 ¥2,740 ¥496 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準ｱ指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型 ¥75,600 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用 ¥134,000 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ② 低体重者･小児用 ¥143,000 4545428033057 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置ス型ｲｶﾊﾞｰなし 4545428033064 ¥246,000 4987494249824 4987494249831 株式会社ジェイ・エム・エス 4987494249848 4987494249855 4987494249862 22600BZX00289000 バイルラッシュセレクティブバイルラッシュセレクティブ 4545428033071 4545428033088 4545428033095 4545428033101 22600BZX00401000 ＢＡソフトバルーンカテーテル Ⅱ スーパー政宗Ⅱ 4544050100977 富士システムズ株式会社 22600BZX00418000 メイラピロンプレートメイラピロンプレート 4582144665353 メイラ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥123,000 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 ¥204,000 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞｲ大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ) ¥119,000 ¥80,700 4582144665360 4582144665377 4582144665384 4582144665391 4582144665407 22600BZX00421000 オスピカＳＩＲＩＵＳフラッターオスピカＳＩＲＩＵＳフラッター 4560116038442 平和物産株式会社 4560116038459 4560116038466 4560116038473 22600BZX00427000 ＢＩＯＬＯＸｄｅｌｔａセラミックヘッドＴＳＢＩＯＬＯＸｄｅｌｔａセラミックヘッドＴＳ 4545652369823 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 4545652369830 4545652369847 4545652369854 4545652369793 4545652369809 3 新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日販売名承認番号または認証番号 22600BZX00427000 ＢＩＯＬＯＸｄｅｌｔａセラミックヘッドＴＳ製品名ＢＩＯＬＯＸｄｅｌｔａセラミックヘッドＴＳ製品コード保険適用希望者 4545652369816 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社決定機能区分償還価格 (円) 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞｲ大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ) ¥119,000 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ標準型 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ (間接固定型) ¥502,000 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工股関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟｼｮﾝ部品日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型ｲ特殊型オリンパステルモバイオマテリアル株式会 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合社金Ⅰ) ① 標準型 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (5) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ･L) 4560245674504 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 4560245674511 ¥22,000 4545652369755 4545652369762 4545652369779 4545652369786 22600BZX00436000 ＷａｇｎｅｒＳＬステム別表４のとおり 22600BZX00437000 ＶｅｒＳｙｓＡｄｖｏｃａｔｅステムＶｅｒＳｙｓＡｄｖｏｃａｔｅステムジンマー株式会社 4547038190274 ジンマー株式会社 ¥329,000 4547038190281 4547038190298 4547038190304 4547038190311 4547038190328 4547038190335 4547038190342 4547038190359 4547038190366 4547038190373 4547038190380 22600BZX00437000 別表５のとおり 22600BZX00438000 ＰａｃｉｆｉｃＰｌｕｓＰＴＡバルーンカテーテル別表６のとおり 22600BZX00444000 ＯＴＢ下肢用骨端プレートＮＳ別表７のとおり 22600BZX00444000 別表８のとおり 22600BZX00444000 下肢用骨端プレート ¥72,500 ¥6,160 ¥25,400 ¥80,700 4560245674528 4560245674535 22600BZX00452000 ＴａｐｅｒＳｅｔステム別表９のとおり 226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ滅菌済コーフローフィーディングチューブ株式会社ロバート・リード商会 4560261572150 株式会社ジェイエスエス 4560261572167 4560261572174 4560261572181 4560261585099 4987458230646 4987458230653 4987458230660 4987458230677 4987458230684 4987458230578 4987458230585 4987458230592 4 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ標準型 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 ¥502,000 ¥1,600 新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日販売名承認番号または認証番号 226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ製品名滅菌済コーフローフィーディングチューブ製品コード保険適用希望者 4560261572150 株式会社ジェイエスエス決定機能区分 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用償還価格 (円) ¥1,600 4560261572167 226ADBZX00157000 4560261572174 ¥1,600 4560261572181 4560261585099 4987458230646 4987458230653 4987458230660 4987458230677 4987458230684 4987458230578 4987458230585 4987458230592 226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ 4560261572150 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 ¥1,600 4560261572167 4560261572174 4560261572181 4560261585099 4987458230646 4987458230653 4987458230660 4987458230677 4987458230684 4987458230578 4987458230585 4987458230592 226ADBZX00194000 ＭＩＣ＊栄養チューブ 226ADBZX00194000 226ADBZX00195000 別表１０のとおりハリヤード・ヘルスケアインク別表１１のとおりＭｉｃｒｏｃｕｆｆ気管チューブマイクロカフ気管チューブ小児用マギール 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2) 小腸留置型 0680651351111 ハリヤード・ヘルスケアインク ¥8,000 ¥15,900 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なしｱ標準型 ¥645 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用ｱ軟質型 ¥6,230 0680651351128 0680651351135 0680651351142 0680651351159 0680651351166 0680651351173 0680651351180 0680651351197 マイクロカフ気管チューブ小児用オーラルカーブ 0680651351616 0680651351623 0680651351630 0680651351647 0680651351654 0680651351661 0680651351678 0680651351685 0680651351692 226AFBZX00144000 クリオドレーンバッククローバーシステムクリオドレーンバッククローバーシステム 4545499060990 秋田住友ベーク株式会社 4545499061003 5 新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日承認番号または認証番号 226AFBZX00150000 販売名Ｅｎｔｒａｐｒｉｍｅ気管内チューブ 226AFBZX00150000 226AFBZX00151000 226AFBZX00151000 製品名製品コード別表１２のとおり保険適用希望者別表１４のとおり別表１５のとおり 6 償還価格 (円) 株式会社インターメドジャパン 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なしｱ標準型 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし ¥645 株式会社インターメドジャパン 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なしｱ標準型 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし ¥645 別表１３のとおりＥｎｔｒａｐｒｉｍｅスパイラル気管内チューブ決定機能区分 ¥635 ¥635 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日販売名承認番号または認証番号 16100BZZ00178000 メディキットカテーテルイントロジューサー製品名メディキットカテーテルイントロジューサー製品コード保険適用希望者 4543527235037 東郷メディキット株式会社決定機能区分 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用償還価格 (円) ¥3,660 4543527235044 4543527235051 4543527235068 4543527235075 4543527235082 4543527235099 4543527235105 4543527235112 4543527235129 20100BZZ00442000 循環カニューレ循環カニューレ 4545499060976 秋田住友ベーク株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 標準型 ¥18,300 4545499060983 20200BZZ00114000 メディキットスーパーシースメディキットスーパーシース 4543527234931 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ¥2,520 4543527234948 4543527234955 4543527234962 4543527234979 4543527234986 4543527234993 4543527235006 4543527235013 4543527235020 20200BZZ01460000 メディキット血管造影キットメディキット血管造影カテーテルＭＨ 4543527235136 東郷メディキット株式会社 4543527235143 4543527235150 4543527235167 4543527235174 20200BZZ01460000 メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527235136 4543527235143 4543527235150 4543527235167 4543527235174 20200BZZ01460000 メディキットガイディングカテーテル 4543527235136 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用 ① 標準型 ¥23,400 4543527235143 4543527235150 4543527235167 4543527235174 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテルＧＣＢ６－ＣＳＳＲ 4544043096997 株式会社グッドマン 004 冠状静脈洞内血液採取用ｶﾃｰﾃﾙ ¥4,820 ＧＣＢ４－ＫＭＡＳＡ 4544043096980 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038848 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038848 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,240 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038848 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用 ¥3,420 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038848 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ 21000BZZ00348000 21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ ¥3,550 21200BZZ00404000 ウロテラルステントウロテラルステント 4544043097024 株式会社グッドマン 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型ｲ異物付着防止型 ¥47,800 21300BZY00250000 エクセター人工股関節システム用コンポーネントエクセターステム 7613252710530 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ (間接固定型) ¥329,000 7613252710516 7613252710523 21300BZZ00356000 ＩＶＲガイドワイヤーⅡ ＡＳＡＨＩＣＨＩＫＡＩ３１５ＥＸＣ 4547327106139 朝日インテック株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 21400BZY00050000 チタニウムアダプタ（滅菌済）ロック式チタニウムアダプタ 4946685133175 株式会社林寺メディノール 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 長期留置型 ① ｽﾄﾚｰﾄ型 ¥63,400 チタニウムエクステンダ 4946685133182 7 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日薬事法承認番号 21400BZY00050000 21400BZZ00376000 販売名チタニウムアダプタ（滅菌済）ガイディングカテーテル２ロードマスターＴＨ製品名製品コード保険適用希望者ロック式チタニウムアダプタ 4946685133175 株式会社林寺メディノールチタニウムエクステンダ 4946685133182 ガイディングカテーテル２ロードマスターＴＨ 4544043097000 株式会社グッドマン決定機能区分 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 長期留置型 ② 逆U字型 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用償還価格 (円) ¥110,000 ¥16,600 4544043097017 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセット 4560109039005 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセット 4560109039005 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,240 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセット 4560109039005 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用 ¥3,420 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセット 4560109039005 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 アンギオカテーテル 4560155035426 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 21500BZZ00239000 クーデックバルーンジェクターアンギオカテーテル 4560155042677 21600BZZ00347000 ナデシコキットナデシコキット 21600BZZ00598000 キャリーキャリー 4987494249589 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型ｱﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ② 造影能強化型 ¥32,300 4987494249596 4562150376993 株式会社ユー・ティー・エム 4562150377006 4562150377013 4562150377020 4562150377037 4562150377044 21700BZY00042000 キャプシュアーＦＩＸＮＯＶＵＳリードキャプシュアーＦＩＸＮＯＶＵＳリード 21800BZY10175000 クックゼニスＡＡＡエンドバスキュラーグラフト別表１６のとおり 21800BZZ10070000 エフエムディガイドワイヤーＮａｖｅｅｄ４Ｔａｐｅｒｅｄ１０ 4987350306333 株式会社エフエムディ 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞｱ標準型 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (ﾒｲﾝ部分) ① 標準型 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 21900BZX00953000 ＳＭＡＣプラスＳＭＡＣプラス 0884521528287 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝｲｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型 21900BZX01254000 スターリングＰＴＡバルーンカテーテルＯＴＷ別表１７のとおり 21900BZX01294000 スターリングＰＴＡバルーンカテーテルＭＲ別表１８のとおり 21900BZY00011000 エクスクルーダーＹ字型ステントグラフトシステム別表１９のとおりボストン・サイエンティフィックジャパン株 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型ｲ特式会社殊型ボストン・サイエンティフィックジャパン株 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型ｲ特式会社殊型日本ゴア株式会社 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (ﾒｲﾝ部分) ① 標準型 4993024006850 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (補助部分) 4993024006867 21900BZY00011000 エクスクルーダーＹ字型ステントグラフトシステム 0643169548510 日本メドトロニック株式会社ＣｏｏＫＪａｐａｎ株式会社 ¥122,000 ¥1,310,000 ¥15,500 ¥7,190 ¥72,500 ¥72,500 ¥1,310,000 ¥294,000 4993024006874 4993024006881 4993024006898 4993024006904 4993024009349 4993024009356 4993024009363 4993024009370 4993024009387 4993024009394 22100BZX00003000 ウォールフレックスビリアリーパーシャルカバードステントウォールフレックスビリアリーＲＸＰＣ８×１００ウォールフレックスビリアリーＲＸＰＣ１０×１００ 8714729848325 ボストン・サイエンティフィックジャパン株 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型ｱｶﾊﾞｰ式会社あり 8714729848349 ウォールフレックスビリアリーＲＸＰＣ８×１２０ 8714729848332 ウォールフレックスビリアリーＲＸＰＣ１０×１２０ 8714729848356 4544050101080 富士システムズ株式会社 22100BZX00787000 テンポラリー　オクリュージョンバルーンカテーテル　Ⅱ セロ 22100BZX00856000 ＴｈｉｎＦｌａｐＳｔｅｒｉｌｅＴｒａｃシステム３５ｍｍギャッププレート 4562194975046 株式会社メディカルユーアンドエイ１６穴ストレートプレート 4562194975053 １０穴カーブプレート 4562194975060 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型 ¥242,000 ¥123,000 4544050101097 8 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準ｱ指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型 ¥13,300 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日承認番号または認証番号 22100BZX00900000 販売名オキシア人工心肺回路Ｎ 22100BZX00900000 製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分償還価格 (円) オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248148 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なしオキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248414 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥132,000 ¥18,300 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600 ¥18,300 4987494249268 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494249121 4987494249251 4987494249381 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248414 4987494249268 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248148 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248414 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248148 ¥12,900 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248414 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙｱ標準型 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥105,000 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 ¥4,830 ¥14,900 4987494249268 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路オキシア人工心肺回路 4987494248162 株式会社ジェイ・エム・エス 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494249176 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494249404 ¥128,000 ¥78,200 4987494249428 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494248155 4987494248162 4987494248179 4987494248186 4987494248209 4987494249176 4987494249237 4987494249404 4987494249428 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494249534 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494248834 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300 4987494249275 4987494249398 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494248162 4987494249176 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494248162 4987494248179 4987494248834 4987494249176 4987494249275 4987494249398 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494249237 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4987494249404 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494248155 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙｱ標準型 ¥12,900 4987494248162 4987494248179 4987494248186 4987494248209 4987494249237 4987494249404 4987494249428 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494248162 4987494249237 4987494249404 9 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日販売名承認番号または認証番号製品名 22200BZX00570000 アパセラム－Ｃ４別表２０のとおり 22200BZX00610000 ウォールフレックスビリアリーフルカバーステントウォールフレックスビリアリーＲＸＦＣ８×１００ 22200BZX00713000 ＲＡＤＩＵＳスパイナルシステム製品コード保険適用希望者ＨＯＹＡＴｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社決定機能区分 078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用ウォールフレックスビリアリーＲＸＦＣ８×１２０ 8714729848288 ボストン・サイエンティフィックジャパン株 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型ｱｶﾊﾞｰ式会社あり 8714729848295 ウォールフレックスビリアリーＲＸＦＣ１０×１００ 8714729848301 ウォールフレックスビリアリーＲＸＦＣ１０×１２０ 8714729848318 ＲＡＤＩＵＳプリベンドロッドシングルカーブ 7613154515028 日本ストライカー株式会社償還価格 (円) ¥9,770 ¥242,000 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅰ) ¥56,900 7613154515035 7613154515042 7613154515059 7613154515066 7613154515073 7613154515080 7613154515097 7613154515103 7613154514991 7613154515004 7613154515011 22200BZX00956000 ｂａｌａｎＳｙｓＵＣインサートｂａｌａｎＳｙｓＵＣインサート 7612168131613 株式会社マティス 7612168131620 7612168131637 7612168131644 7612168131651 7612168131668 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２メラエクセライン回路Ｎ２メイン回路 4544753059428 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 4544753059596 4544753061148 4544753061155 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２補助循環回路 4544753060158 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし ¥41,000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２心筋保護回路 4544753059602 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600 4544753060608 4544753061001 4544753061490 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２血液濃縮回路 4544753059428 4544753059442 4544753059459 4544753059466 4544753059596 4544753059633 4544753059657 4544753059671 4544753060202 4544753060479 4544753061094 4544753061285 4544753061292 4544753061322 4544753061476 4544753061483 4544753061520 4544753061629 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２リザーバ 4544753060158 4544753061001 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２心筋保護用貯液槽 4544753059602 4544753060608 4544753061490 10 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日承認番号または認証番号 22300BZX00049000 販売名メラエクセライン回路Ｎ２製品名メラエクセライン回路Ｎ２ラインフィルター製品コード保険適用希望者 4544753059428 泉工医科工業株式会社決定機能区分 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ償還価格 (円) ¥18,300 4544753059596 4544753060158 4544753061148 4544753061155 4544753061575 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２回路洗浄用フィルター 4544753059602 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4544753060608 4544753061001 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２血液学的パラメーター測定用セル 4544753059428 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙｱ標準型 ¥12,900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 4544753059596 4544753060158 4544753061148 4544753061155 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２熱交換器 4544753059602 4544753061001 4544753061490 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２安全弁 4544753059428 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753059596 4544753061148 4544753061155 22300BZX00155000 ｓｔｅｌｌａｒｉｓセメントレスステム別表２１のとおり 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２メラエクセライン回路ＨＰ２人工肺株式会社マティス 4544753058469 泉工医科工業株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ標準型 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用 ¥502,000 ¥150,000 4544753058551 4544753058612 4544753062435 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２遠心ポンプ 4544753058551 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり ¥70,100 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4544753058612 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２遠心ポンプ 4544753062343 4544753062404 4544753062435 4544753062626 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２メイン回路 4544753058469 4544753062336 4544753062343 4544753062350 4544753062404 4544753062534 4544753062626 4544753062770 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２補助循環回路 4544753058438 4544753058551 4544753058612 11 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日承認番号または認証番号 22300BZX00251000 販売名メラエクセライン回路ＨＰ２製品名メラエクセライン回路ＨＰ２補助循環回路製品コード保険適用希望者 4544753058711 泉工医科工業株式会社決定機能区分償還価格 (円) 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4544753062435 4544753062916 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２血液濃縮回路 4544753058469 4544753062336 4544753062343 4544753062404 4544753062633 4544753062916 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２分離体外循環回路 4544753062404 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２リザーバ 4544753062770 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２リザーバ 4544753058469 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300 4544753062404 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２血液・薬液フィルタ 4544753058469 4544753062336 4544753062350 4544753062626 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２回路洗浄用フィルター 4544753062343 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4544753062350 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２パラメータセル 4544753058469 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙｱ標準型 ¥12,900 ¥14,900 4544753058551 4544753062336 4544753062343 4544753062350 4544753062404 4544753062435 4544753062534 4544753062626 4544753062916 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２熱交換器 4544753062749 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２安全弁 4544753062336 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753062343 4544753062350 4544753062404 4544753062534 4544753062626 22400BZX00076000 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣメラエクセライン回路ＴＰＣ人工肺 4544753059329 泉工医科工業株式会社メラエクセライン回路ＴＰＣ遠心ポンプ 4544753059305 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし ¥150,000 ¥51,900 4544753059329 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ遠心ポンプ 4544753035934 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 4544753059237 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣメイン回路 4544753059237 4544753059305 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ補助循環回路 4544753059329 12 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし ¥41,000 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日販売名承認番号または認証番号 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ製品名メラエクセライン回路ＴＰＣ分離体外循環回路製品コード保険適用希望者 4544753059404 泉工医科工業株式会社決定機能区分償還価格 (円) 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 4544753062466 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣリザーバ 4544753059305 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣラインフィルター 4544753062466 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ血液学的パラメーター測定用 4544753059237 セル 4544753059305 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙｱ標準型 ¥12,900 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ安全弁 4544753059329 4544753059237 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753059305 22400BZX00190000 ＬｉＤＣＯｒａｐｉｄ心拍出量モニタシステムＬＳＫ－ＰＬ００１ 22400BZX00480000 チタンスカルスクリューＢＯＮＩＭＥＤスカルフィックスＬＰセルフドリリングスクリュー φ １．６×４．６ｍｍ 0886333690381 アルゴンメディカルデバイスズジャパン株式会社 4946306091020 村中医療器株式会社ＢＯＮＩＭＥＤスカルフィックスＬＰセルフドリリングスクリュー φ １．６×３．６ｍｍ 4946306091037 ＢＯＮＩＭＥＤスカルフィックスＬＰセルフドリリングレスキュースクリュー φ １．９×４．６ｍｍ 4946306091051 22500BZX00127000 ユニコーンネイル別表２２のとおり 22500BZX00231000 ＴｒａｕｍａＯｎｅシステム１０１－７０３８ 4562194974612 株式会社メディカルユーアンドエイ０１－７０３９ 4562194974629 ＳＰ－２２５６ 4562194974636 ４２－１０１６ 4562194974643 ４２－１００３ 4562194974650 ４２－１００２ 4562194974667 ＳＰ－２６６５ 4562194974674 ＳＰ－２７０５ 4562194974681 ４３－１０１６ 4562194974698 ４３－１００８ 4562194974704 ＳＰ－２４６５ 4562194974711 ４３－１００１ 4562194974728 ＳＰ－２５８５ 4562194974735 ＳＰ－２１９４ 4562194974742 ＳＰ－２６２３ 4562194974759 22500BZX00231000 22500BZX00232000 ＴｒａｕｍａＯｎｅシステム２別表２３のとおり 22500BZX00458000 ウルトラフレックスメッシュプレートスクリューＨＯＹＡＴｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社株式会社メディカルユーアンドエイ 4560348396495 株式会社ネクスト２１ 006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型ｱ小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥37,000 ¥3,390 ¥173,000 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準ｱ指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型 ¥13,300 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準ｲ下顎骨･骨盤再建用 ⅰ 標準型 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準ｱ指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型 ¥65,600 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型ｱ小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) ¥13,300 ¥3,390 4560348396501 4560348396518 4560348396525 4560348396532 4560348396549 22500BZX00458000 レディメイドメッシュ 4560348396259 4560348396266 4560348396273 4560348396280 4560348396297 4560348396303 13 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準ｱ指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型 ¥75,600 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日承認番号または認証番号 22500BZX00458000 販売名ウルトラフレックスメッシュプレート製品名レディメイドメッシュ製品コード保険適用希望者 4560348396310 株式会社ネクスト２１決定機能区分償還価格 (円) 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準ｱ指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型 ¥75,600 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準ｴ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型 ¥16,900 071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ① ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (S) ¥800,000 071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ② ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (M) ¥894,000 071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (L) ¥895,000 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型ｲ特殊型 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③ 再狭窄抑制型 ¥72,500 4560348396327 4560348396334 4560348396341 4560348396358 4560348396365 4560348396372 4560348396389 4560348396396 4560348396402 4560348396419 4560348396426 22500BZX00458000 レディメイドメッシュ 4560348396433 4560348396440 4560348396457 4560348396464 4560348396471 4560348396488 22500BZX00458000 カスタムメイドメッシュ 22500BZX00458000 カスタムメイドメッシュ 22500BZX00458000 カスタムメイドメッシュ 4560348396556 4560348396563 4560348396570 4560348396587 4560348396594 4560348396600 22500BZX00485000 トライレムＰＴＡバルーンカテーテル別表２４のとおり 22400BZX00176000 リゾリュートインテグリティコロナリーステントシステリゾリュートインテグリティムセンチューメディカル株式会社 0643169525979 日本メドトロニック株式会社 0643169525986 0643169525993 0643169526006 0643169525924 0643169525931 0643169525948 0643169525955 0643169525962 14 ¥261,000 新たな保険適用　区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成26年12月1日承認番号または認証番号 22600BZX00304000 販売名メドトロニック　Viva CRT-P 製品名メドトロニック　Viva CRT-P 製品コード保険適用希望者 0643169481770 日本メドトロニック株式会社 15 決定機能区分 112　ペースメーカー　(9)トリプルチャンバ　（Ⅲ型）償還価格 (円) ¥1,620,000 ２．歯科製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日承認番号または認証番号 223AFBZX00118000 販売名プロマックス　３Ｄ　Ｍｉｄ製品名製品コードプロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ保険適用希望者 4548161477157 株式会社ジーシー特定診療報酬算定医療機器の区分歯科ＣＴ撮影装置プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ／Ｐ 4548161477164 ｒｏＣｅｐｈプロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ 4548161477171 223AFBZX00118000 プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ／ＰｒｏＣｅｐｈプロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ 4548161477188 4548161477157 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ／Ｐ 4548161477164 ｒｏＣｅｐｈプロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ 4548161477171 223AFBZX00118000 プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ／ＰｒｏＣｅｐｈプロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ 4548161477188 4548161477157 プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ／Ｐ 4548161477164 ｒｏＣｅｐｈプロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ 4548161477171 プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ／ＰｒｏＣｅｐｈ 16 4548161477188 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置新たな保険適用区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日販売名承認番号または認証番号製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 16100BZY00126000 カルシタイトカルシタイト４０６０－２ 4560227730037 株式会社白鵬 001 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型ｱ顆粒･ﾌｨﾗｰ 226ADBZX00121000 ベクターＴＡＳコイルスプリングベクターＴＡＳシングルデルタ１０ｍｍ／５０ｇ 4560248677410 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 039 超弾性ｺｲﾙｽﾌﾟﾘﾝｸﾞベクターＴＡＳシングルデルタ１０ｍｍ／１５０ｇ 4560248677427 ベクターＴＡＳシングルデルタ１０ｍｍ／２５０ｇ 4560248677434 ベクターＴＡＳシングルデルタ５ｍｍ／５０ｇ 4560248677441 ベクターＴＡＳシングルデルタ５ｍｍ／１５０ｇ 4560248677458 ベクターＴＡＳシングルデルタ５ｍｍ／２５０ｇ 4560248677465 ベクターＴＡＳダブルデルタ５ｍｍ／１５０ｇ 4560248677472 ベクターＴＡＳダブルデルタ１０ｍｍ／１５０ｇ 4560248677489 ベクターＴＡＳダブルデルタ５ｍｍ／２５０ｇ 4560248677496 ベクターＴＡＳダブルデルタ１０ｍｍ／２５０ｇ 4560248677502 ＣＮプロレジン粉１ｋｇライブピンク 4582275749168 山八歯材工業株式会社ＣＮプロレジン粉１ｋｇライトピンク 4582275749175 ＣＮプロレジン粉１ｋｇピンク 4582275749182 ＣＮプロレジン粉１ｋｇダークピンク 4582275749199 ＣＮプロレジン粉１ｋｇリアルクリアーピンク 4582275749205 ＣＮプロレジン粉１ｋｇクリアー 4582275749212 ＣＮプロレジン粉１ｋｇリアルピンク 4582275749229 ＣＮプロレジン粉３ｋｇライブピンク 4582275749236 ＣＮプロレジン粉３ｋｇリアルクリアーピンク 4582275749243 ＣＮプロレジン粉３ｋｇリアルピンク 4582275749250 ＣＮプロレジン粉１０ｋｇライブピンク 4582275749267 ＣＮプロレジン粉１０ｋｇリアルクリアーピンク 4582275749274 ＣＮプロレジン粉１０ｋｇリアルピンク 4582275749281 ＣＮプロレジン液１Ｌ 4582275749298 ＣＮプロレジン液１７Ｌ 4582275749304 226AFBZX00102000 ＣＮプロレジン 226AFBZX00102000 041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品) 042 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (液 JIS適合品) 償還価格 (円) 1g当たり\6,270 1個\462 1g\5 1mL\4 226AFBZX00119000 レベリングクリアアタッチメントレベリングクリアアタッチメント 4548162171207 株式会社松風 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 226AFBZX00127000 リジッドクロームリジッドクローム 4582273755413 株式会社アイディエス 020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金鉤･ﾊﾞｰ用 1個\294 1g\25 025 歯科鋳造用コバルトクロム合金　床用 1g\116 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1g\724 052 複合ﾚｼﾞﾝ築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上) 1g\275 4582273755420 4582273755437 4582273755444 4582273755451 4582273755468 4582273755475 226AFBZX00127000 リジッドクローム 4582273755413 4582273755420 4582273755437 4582273755444 4582273755451 4582273755468 4582273755475 226AGBZX00062000 226AGBZX00062000 コアフロＤＣコアフロＤＣデュアルシリンジ（ナチュラルＡ１） 4560301447394 株式会社エイコーコアフロＤＣデュアルシリンジ（オペークホワイト） 4560301447400 コアフロＤＣデュアルシリンジ（ブルー） 4560301447417 コアフロＤＣデュアルシリンジ（ナチュラルＡ１） 4560301447394 コアフロＤＣデュアルシリンジ（オペークホワイト） 4560301447400 コアフロＤＣデュアルシリンジ（ブルー） 4560301447417 17 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日承認番号または認証番号販売名製品名 21200BZY00352000 ＴＰＭＸｉセラミックブラケット別表２５のとおり 219AKBZX00120000 クリアティセラミックブラケットブラケット（接着剤なし）製品コード保険適用希望者決定機能区分有限会社ティーピー・オーソドンテックス・ 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄジャパン 0652221222312 スリーエムヘルスケア株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ償還価格 (円) 1個\294 1個\294 0652221222329 0652221222398 0652221222404 0652221222336 0652221222343 0652221222411 0652221222428 0652221222350 0652221222367 0652221222435 0652221222442 0652221222374 0652221222381 0652221222459 0652221222466 220AGBZX00161000 サンキン金パラジウムリンガルバー用線 12 サンキン金パラジウムリンガルバー用線 12 220AGBZX00162000 サンキン金パラジウムパラタルバー用線 12 サンキン金パラジウムパラタルバー用線 12 22500BZX00458000 ウルトラフレックスメッシュプレートカスタムメイドメッシュ 4987741046404 デンツプライ三金株式会社 009 歯科非鋳造用金銀ﾊﾟﾗｼﾞｳﾑ合金ﾊﾞｰ状ﾘﾝｶﾞﾙﾊﾞｰ用 (金12%以上 JIS適合品) 1㎝\944 008 歯科非鋳造用金銀ﾊﾟﾗｼﾞｳﾑ合金ﾊﾞｰ状ﾊﾟﾗﾀﾙﾊﾞｰ用 (金12%以上 JIS適合品) 1㎝\913 002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ① ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (S) ¥800,000 002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ② ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (M) ¥894,000 002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (L) ¥895,000 4987741046398 4987741046428 デンツプライ三金株式会社 4987741046411 4560348396556 株式会社ネクスト２１ 4560348396563 22500BZX00458000 カスタムメイドメッシュ 22500BZX00458000 カスタムメイドメッシュ 22500BZX00458000 スクリュー 4560348396570 4560348396587 4560348396594 4560348396600 4560348396495 4560348396501 4560348396518 4560348396525 4560348396532 4560348396549 18 004 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型ｱ小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) ¥3,390 別表１製品名コーティカルスクリュー別表２製品コード 4560151936840 製品コード 4560151936642 4560151936017 4560151936659 4560151936024 4560151936666 4560151936871 4560151936031 4560151936673 4560151936888 4560151936048 4560151936680 4560151936895 4560151936055 4560151936697 4560151936901 4560151936062 4560151936703 4560151936918 4560151936079 4560151936710 4560151936925 4560151936086 4560151936727 4560151936932 4560151936093 4560151936734 4560151936949 4560151936109 4560151936741 4560151936116 4560151936758 4560151936963 4560151936123 4560151936765 4560151936970 4560151936130 4560151936772 4560151936987 4560151936147 4560151936789 4560151936994 4560151936154 4560151936796 4560151937007 4560151936161 4560151936802 4560151937014 4560151936178 4560151936819 4560151937021 4560151936185 4560151936826 4560151937038 4560151936192 4560151936833 コンプレッションプレートリコンストラクションプレート 4560151936208 4560151937052 4560151936215 4560151937069 4560151936222 4560151937076 4560151936239 4560151937083 4560151936246 4560151937090 4560151936253 4560151937106 4560151936260 7611814760672 4560151937113 4560151936277 7611814760689 4560151937120 4560151936284 7611814760696 4560151937137 4560151936291 7611814760702 4560151937144 4560151936307 7611814760719 4560151937151 4560151936314 7611814760726 4560151937168 4560151936321 7611814558163 4560151937175 4560151936338 7611814558170 4560151937182 4560151936345 7611814558187 4560151937199 4560151936352 7611814558194 4560151937205 4560151936369 7611814558200 4560151937212 4560151936376 7611814558217 4560151936383 7611814558224 4560151937236 4560151936390 7611814558231 4560151937243 4560151936406 7611814558248 4560151937250 4560151936413 7611814558255 4560151936420 7611814558262 4560151937274 4560151936437 7611814558279 4560151937281 4560151936444 7611814558286 4560151937298 4560151936451 7611814558293 4560151937304 4560151936468 7611814558309 4560151937311 4560151936475 7611814558316 4560151937359 4560151936482 7611814558323 4560151937366 4560151936499 7611814558330 4560151936505 7611814558347 4560151937380 4560151936512 7611814558354 4560151937397 4560151936529 7611814558361 4560151937403 4560151936536 7611814558378 4560151937410 4560151936543 7611814558385 4560151937427 4560151936550 7611814558392 4560151937434 4560151936567 7611814558408 4560151937441 4560151936574 7611814558415 4560151936581 7611814558422 4560151937465 4560151936598 7611814558439 4560151937472 4560151936604 7611814558446 4560151937489 4560151936611 7611814558453 4560151937496 4560151936628 7611814558460 4560151937502 4560151936635 7611814558477 4560151937229 4560151937267 4560151937373 4560151937458 クローバー型プレートＤＷロッキングプレート１）右２）左Ｔ型プレート踵骨用プレート 4560151937519 別表４製品名ＷａｇｎｅｒＳＬステム製品コード 7611814760665 7611814558484 4560151937526 4560151937533 4560151937540 キャンセラススクリュー２）ショートスレッド製品名キルシュナーワイヤー 4560151936864 4560151937045 キャンセラススクリュー１）フルスレッド製品コード 4560151936000 4560151936857 4560151936956 シャフトスクリュー別表３製品名ＦＡＮプレート１）右２）左 4560151937564 4560151937571 4560151937588 4560151937595 4560151937601 4560151937618 4560151937625 4560151937632 4560151937649 4560151937656 4560151937663 4560151937670 4560151937687 4560151937694 4560151937700 4560151937717 4560151937724 4560151937731 4560151937748 4560151937755 19 別表５製品名ＶｅｒＳｙｓＡｄｖｏｃａｔｅステムプロキシマルセントラライザー別表６製品コード 4547038190274 別表７製品名ＰＡＣＩＦＩＣＰＬＵＳ１８ＯＴＷ製品コード 0643169549869 製品名ロッキングスクリュー製品コード 4560245674245 4547038190281 0643169549876 4560245674252 4547038190298 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0643169550155 4560245674047 0643169550162 4560245674054 0643169550179 4560245674061 0643169550186 4560245674078 0643169550193 4560245674085 0643169550209 4560245674092 0643169550216 4560245674108 0643169550223 4560245674115 0643169550230 4560245674122 0643169550247 4560245674139 0643169550254 4560245674146 0643169550261 4560245674153 0643169550278 4560245674160 0643169550285 4560245674177 0643169550292 4560245674184 0643169550308 4560245674191 0643169550315 4560245674207 0643169550322 4560245674214 0643169550339 4560245674221 0643169550346 4560245674238 0643169550353 0643169550360 0643169550377 0643169550384 0643169550391 0643169550407 0643169550414 0643169550421 0643169550438 0643169550445 0643169550452 0643169550469 0643169550476 0643169550483 0643169550490 0643169550506 0643169550513 0643169550520 0643169550537 0643169550544 0643169550551 0643169550568 0643169550575 0643169550582 0643169550599 0643169550605 0643169550612 0643169550629 0643169550636 0643169550643 0643169550650 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気管内チューブネーザルカーブ別表１５製品名気管内チューブスタンダードカフなし気管内チューブオーラルカーブカフなし気管内チューブネーザルカーブカフなし 4996607007077 気管内チューブリンフォースカフなしプラス 4996607007190 4996607006568 4996607006575 4996607006582 別表１４ 4996607006605 製品名気管内チューブリンフォースＶＳ 4996607006612 気管内チューブオーラルカーブＶＳ気管内チューブネーザルカーブＶＳ製品名製品コード 4996607006841 クックゼニスＡＡＡエンドバスキュラーグラフトＳｐｉｒａｌ－Ｚ腸骨動脈レッグ製品コード 827002552180 827002552197 4996607006629 4996607006858 827002552203 4996607006636 4996607006865 827002552210 4996607006643 4996607006872 827002552227 4996607006650 4996607006889 827002552234 4996607007619 4996607006896 827002552241 4996607007626 4996607006902 827002552258 4996607006148 4996607006919 827002552265 4996607006155 4996607006926 827002552272 4996607006162 4996607006933 827002552289 4996607006179 4996607006940 827002552296 4996607007084 827002552302 4996607006193 4996607007091 827002552319 4996607006209 4996607007107 827002552326 4996607006216 4996607007114 827002552333 4996607006223 4996607007121 827002552340 4996607006230 4996607007138 827002552357 4996607006247 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8714729860181 8714729859338 製品名Ｃ４－０２７－ＶＡ－０１５－７３０１０製品コード 4582428440393 8714729860198 8714729859345 Ｃ４－０２７－ＶＡ－０１６－７３０１５ 4582428440409 8714729860204 8714729859352 Ｃ４－０２７－ＶＡ－０１７－７３０２０ 4582428440416 8714729860211 8714729859369 Ｃ４－０２７－ＶＡ－０３６－７３０４０ 4582428440423 8714729860228 8714729859376 Ｃ４－０２７－ＶＡ－０１８－６３０１０ 4582428440430 8714729860235 8714729859383 Ｃ４－０２７－ＶＡ－０１９－６３０１５ 4582428440447 8714729860242 8714729859390 Ｃ４－０２７－ＶＡ－０２０－６３０２０ 4582428440454 8714729860259 8714729859406 Ｃ４－０２７－ＶＡ－０３７－６３０４０ 4582428440461 8714729860266 8714729859413 Ｃ４－０２７－ＶＡ－０２１－５３０１０ 4582428440478 8714729860273 8714729859420 Ｃ４－０２７－ＶＡ－０２２－５３０１５ 4582428440485 8714729860280 8714729859437 Ｃ４－０２７－ＶＡ－０２３－５３０２０ 4582428440492 8714729860297 8714729859444 Ｃ４－０２７－ＶＡ－０３８－５３０４０ 4582428440508 8714729860303 8714729859451 Ｃ４－０２７－ＶＡ－０２４－４３０１０ 4582428440515 8714729860310 8714729859468 Ｃ４－０２７－ＶＡ－０２５－４３０１５ 4582428440522 8714729860327 8714729859475 Ｃ４－０２７－ＶＡ－０２６－４３０２０ 4582428440539 8714729859482 Ｃ４－０２７－ＶＡ－０３９－４３０４０ 4582428440546 8714729859499 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