MODULO DI ADESIONE ALLA POLIZZA INFORTUNI
PER MEDICI DENTISTI/ODONTOIATRI, MEDICI, IGIENISTI DENTALI, ODONTOTECNICI
POLIZZA CONVENZIONE N° 5002002152/E stipulata tra Club Medici Associazione Nazionale e Filo Diretto Assicurazioni
1) Dati dell’Assicurato:
Cognome e Nome / Ragione Sociale
Se l’Assicurato è uno Studio Associato o una Società la garanzia è prestata a favore di:
Cognome e Nome:
Codice fiscale / P. IVA
Data di nascita / Luogo di nascita
Indirizzo: Via/Piazza/Corso
C.A.P./Località/Provincia
Indirizzo e-mail
N. Telefonico / N. Fax / N. Cellulare.
2) Dichiarazioni dell’Assicurato:
Beneficiario/i in caso di morte:
Eredi legittimi o Nome Cognome e codice fiscale
Precedenti Postumi Invalidanti:
3) Esempio
Garanzie
Capitale
Assicurato
Euro
Tasso
Lordo
Premio
Annuale Euro
Limite Assuntivo assicurabile
Euro
Minimo
Massimo
Morte (art. 10 CGA) *
100.000,00 0,80%o
80,00
50.000,00
750.000,00
Invalidità permanente da infortunio (art.11 CGA) *
200.000,00 1,30%o
260,00
50.000,00
750.000,00
25,00 300%
75,00
25,00
100,00
100 130%
130,00
50,00
150,00
200.000,00 0,50%o
100,00
50.000,00
300.000,00
10.000,00 0,80%
80,00
5.000,00/10.000,00/15.000,00
150.000,00 0,80%o
120,00
50.000,00
Inabilità temporanea (art.12 CGA)
Indennità giornaliera da gessatura (art. 12 CGA)
HIV (art. 13 CGA)
Rimborso spese di cura da infortunio (art. 14 CGA)
Invalidità permanente da malattia (art. 28 CGA)
Assistenza (art. 40 CGA) *
-
€50,00
Premio totale annuale
50,00
300.000,00
quota fissa
€ 895,00
* Garanzia obbligatoria
4) Garanzie
Prima di compilare il prospetto guardare attentamente l’esempio sopra riportato; non è possibile assicurare somme maggiori o
minori di quelle riportate nella colonna “Limite Assuntivo assicurabile”; sono obbligatorie le garanzie morte, invalidità
permanente da infortunio e assistenza, mentre alle altre si può aderire solo se interessati. I limiti di età per poter aderire al
contratto sono 75 anni per le garanzie infortuni e 65 per la garanzia invalidità permanente da malattia.
Garanzie
Capitale
Assicurato
Euro
Tasso
Lordo
Premio
Annuale
Euro
Limite Assuntivo assicurabile
Euro
Minimo
Massimo
Morte (art. 10 CGA) *
0,80%o
50.000,00
750.000,00
Invalidità permanente da infortunio (art.11 CGA) *
1,30%o
50.000,00
750.000,00
Inabilità temporanea (art.12 CGA)
300%
25,00
100,00
Indennità giornaliera da gessatura (art. 12 CGA)
130%
50,00
150,00
50.000,00
300.000,00
HIV (art. 13 CGA)
0,50%o
Rimborso spese di cura da infortunio (art. 14 CGA)
0,80%
5.000,00/10.000,00/15.000,00
Invalidità permanente da malattia (art. 28 CGA)
0,80%o
50.000,00
Assistenza (art. 40 CGA) *
€50,00
Premio totale annuale
* Garanzia obbligatoria
300.000,00
quota fissa
5) Premio ed elementi relativi (in caso di adesione in corso d'anno si consiglia di richiedere il conteggio del rateo)
Premio per rateo o rata iniziale
€
Premio per le rate successive
€
Decorrenza della garanzia dalle ore 24:00 del
Data prossima quietanza:
31/12/2013
Data scadenza polizza:
31/12/2014
In relazione a quanto precede, i nostri rapporti sono regolati secondo quanto di seguito precisato:
1.
2.
3.
Prendo atto che l’operatività delle garanzie è subordinata all’effettivo pagamento del premio e decorre dalle ore 24 della data del
pagamento o da quella della decorrenza riportata sul modulo di adesione se posteriore. Per la garanzia invalidità permanente da
malattia sono in vigore dopo 90 giorni di carenza.
Il premio va corrisposto in un’unica soluzione. Per le adesioni in corso d’anno, l’importo dovuto verrà calcolato in ragione dei
mesi mancanti alla prima scadenza annuale; ai fini della determinazione del premio la frazione del mese in corso vale come mese
intero ed il premio ottenuto andrà arrotondato all’euro superiore.
In mancanza di disdetta entro i 60 giorni precedenti la scadenza annuale, l’adesione verrà prorogata per un’ulteriore annualità ed
il pagamento dell’importo dovuto deve essere effettuato entro il 30 giugno dell’annualità cui si riferisce la copertura. Il ritardato
od omesso pagamento comporterà la mancata attivazione della garanzia assicurativa. Decorso il termine di 6 mesi dalla scadenza,
in caso di mancato pagamento, si intenderà risolta l’adesione alla polizza sopra indicata.
L’Assicurato _______________________
Dichiaro di essere in possesso del fascicolo informativo e delle condizioni del contratto assicurativo in forma collettiva standardizzata
n. 5002002152/E stipulato tra Club Medici e Filo Diretto Assicurazioni, al quale si chiede l'adesione, e di accettarne integralmente le
condizioni.
L’Assicurato ________________________
Ai sensi e per gli effetti degli art.1341 e 1342 c.c. dichiaro di accettare specificatamente gli art. 1 (Dichiarazioni relative alle circostanze
del rischio), 5 ( Aggravamento del rischio e modifiche dell’assicurazione ), 6-35 (Obblighi in caso di sinistro), 20-31 (Rischi Esclusi),
21-32 (Limiti di Età), 22-33 (Persone non assicurabili), 25-37 (Controversie), del contratto assicurativo in forma collettiva numero
5002002152/E stipulato tra Club Medici e Filo Diretto Assicurazioni.
L’Assicurato ________________________
Dichiaro di aver ricevuto e preso visione della Informativa sugli obblighi di comportamento dell’intermediario, sull’intermediario
stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela degli assicurati modelli 7 A e 7 B, di cui al
Regolamento ISVAP n. 5/2006.
L’Assicurato ________________________
Dichiaro di aver ricevuto o aver scaricato dal sito www.clubmedici.it , in ottemperanza all’art. 49 comma 3 del regolamento Isvap n.
5/2006 e del provvedimento n 2720/2009, l’informativa precontrattuale prevista dalle vigenti disposizioni all’atto della compilazione
del presente modulo di adesione
L’Assicurato _________________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO N° 196/2003
In conformità di quanto previsto dall’art. 13 del decreto Legislativo 196/2003 ed eventuali modifiche o integrazioni (di seguito denominato “Codice Privacy”), Filo diretto
Assicurazioni S.p.A. (di seguito denominata Impresa) intende fornire la seguente informativa.
In relazione ai dati personali che riguardano il Cliente e che formeranno oggetto del trattamento, l’Impresa intende precisare che:
−
−
il trattamento dei dati è improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti del Cliente;
il trattamento dei dati può comprendere anche i dati personali strettamente inerenti al rapporto contrattuale, rientranti nel novero dei “dati sensibili” di cui agli articoli 4
comma 1 lettera d) e 26 del Codice Privacy.
1) Finalità’ del trattamento
I dati personali forniti dal Cliente, o comunque acquisiti da Filo diretto Assicurazioni S.p.A. presso terzi, anche con riferimento ai dati sensibili di cui agli art.4 comma 1 lett. d) ed art.26 del
Codice Privacy , sono trattati dall’Impresa e/o dai suoi incaricati, per le seguenti finalità:
a)
svolgimento della propria attività in esecuzione, gestione, conclusione, adempimento, dei rapporti precontrattuali e contrattuali, per fornire l’assistenza richiesta, nonché per l’espletamento
delle attività strettamente connesse, quali liquidazione dei sinistri, attinenti all’attività assicurativa svolta dall’ Impresa che è autorizzata ai sensi di legge;
b)
adempimento degli obblighi previsti da leggi, regolamenti, disposizioni emanate da autorità ed organi di vigilanza e controllo;
c)
svolgimento di attività commerciali di promozione di servizi e prodotti assicurativi offerti dall’ Impresa o da Imprese del Gruppo Filo diretto nonché invio di materiale pubblicitario.
2) Modalità del trattamento
Il trattamento in oggetto è svolto secondo le modalità previste dal Codice Privacy, anche a mezzo di strumenti informatici e automatizzati, in via non esaustiva attraverso operazioni di raccolta,
registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, selezione, raffronto, utilizzo, interconnessione, consultazione, comunicazione, cancellazione, distruzione, blocco dei dati, secondo
principi di tutela della sicurezza/protezione, accessibilità, confidenzialità, integrità.
Gli stessi dati sono trattati e detenuti nei termini di quanto obbligatoriamente previsto dalla legge, nei limiti e per le modalità dalla stessa specificate.
Il trattamento è svolto direttamente dall’organizzazione del titolare e dai soggetti esterni a tale organizzazione, facenti parte della catena distributiva del settore assicurativo, delegati in qualità di
incaricati/responsabili della stessa Impresa e/o soggetti strettamente connessi al funzionamento della stessa e/o all’espletamento delle attività contrattualmente previste e richieste dal Cliente
(oltre a quanto precisato al punto 4).
I dati non sono soggetti a diffusione.
I dati potranno essere trasferiti all’estero, nel mondo intero.
3) Conferimento dei dati
a)
Il conferimento dei dati personali relativi al cliente, (anche eventualmente di natura sensibile) è necessario per la conclusione e gestione del contratto e per la migliore esecuzione delle
prestazioni contrattuali, nonché per l’espletamento delle attività strettamente connesse all’adempimento di tali prestazioni, oltre che alla gestione e liquidazione dei sinistri.
b) Il conferimento dei dati può essere obbligatorio in base a legge, regolamento, normativa comunitaria.
L’eventuale rifiuto del consenso espresso al trattamento dei dati di cui ai punti a) e b) comporta l’impossibilità di concludere o dare esecuzione al contratto e/o di eseguire le prestazioni
contrattualmente previste.
c) Il conferimento dei dati personali a fini di informazione e promozione commerciale dei servizi e delle offerte dell’Impresa è facoltativo e non comporta conseguenze in ordine al rapporto
contrattuale.
4) Soggetti o categorie di soggetti cui i dati possono essere comunicati
I dati potranno essere comunicati - per le finalità di cui al punto 1a) e per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità - in Italia e all’estero, all’Impresa o a Imprese del Gruppo Filo
diretto, soggetti esterni alla catena distributiva dell’Impresa che svolgono attività connesse e strumentali alla gestione del rapporto contrattuale, quali corrispondenti, organismi sanitari, personale
medico e paramedico, personale di fiducia, ad altri soggetti del settore assicurativo, quali assicuratori, coassicuratori, riassicuratori, agenti, subagenti, broker, produttori di agenzia, mediatori di
assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione, banche, Sim, legali, periti e autofficine, società di servizi cui siano affidate la gestione, la liquidazione e il pagamento dei
servizi, società di consulenza aziendale, consulenti, studi professionali, organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo, enti di gestione di dati e servizi, società di factoring e di
recupero crediti, enti ed organismi che effettuano attività di gestione elettronica dei dati e di mezzi di pagamento, società che svolgono attività di stampa, trasmissione, imbustamento, trasporto e
smistamento delle comunicazioni alla clientela, servizi di archiviazione della documentazione e Impresa specializzate in servizi di data entry, fornitura di servizi informatici, servizi di gestione
amministrativa e contabile, mediante soggetti incaricati dall’Impresa.
Gli stessi dati potranno essere comunicati per le finalità di cui al punto 1 b) a soggetti cui la comunicazione è per legge obbligatoria, nei limiti e per le finalità previste dalla stessa legge, organi
pubblici e organi di vigilanza, soggetti pubblici e privati cui sono demandate ai sensi della normativa vigente funzioni di rilievo pubblicistico, organismi associativi e consortili propri del settore
assicurativo e quindi, a titolo di esempio, Ania, ISVAP, Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato, CONSAP, UCI, Commissione di Vigilanza dei fondi pensione, Ministero del
Lavoro e della Previdenza Sociale od altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (es. Ufficio Italiano Casellario Centrale Infortuni, Motorizzazione Civile e
dei trasporti in concessione).
I dati potranno poi essere comunicati per le finalità di cui al punto 1 c) a Imprese del Gruppo Filo diretto (Imprese controllanti, controllate e collegate anche indirettamente ai sensi delle vigenti
disposizioni di legge), nonché a incaricati del Gruppo Filo diretto.
5) Diritti dell’interessato in relazione al trattamento dei dati personali (art. 7 del Codice Privacy)
L’art. 7 del Codice Privacy conferisce al Cliente specifici diritti tra cui quello di conoscere in ogni momento quali sono i suoi dati presso l’Impresa o presso i soggetti ai quali vengono comunicati
o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati, nonché il loro utilizzo; il Cliente ha altresì diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, di chiederne il
blocco e di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi e per fini di informazione commerciale o di invio di materiale pubblicitario.
Per l’esercizio di tali diritti potrà rivolgersi direttamente a Filo diretto Assicurazioni S.p.A. con sede in Via Paracelso 14 – 20864 Agrate Brianza (MB).
6) Titolare del trattamento
Titolari del trattamento sono Filo diretto Assicurazioni S.p.A. con sede in Via Paracelso 14 – 20864 Agrate Brianza (MB) nella persona del legale rappresentante, e ciascuna delle Imprese del
Gruppo Filo diretto che effettuano il trattamento in via automatica con diretta responsabilità.
MODULO DI CONSENSO AI SENSI DELL’ARTICOLO 23 DEL Decreto Legislativo n. 196/2003
Spettabile Filo Diretto Assicurazioni Spa Centro Direzionale Colleoni - Via Paracelso 14 - 20864 Agrate Brianza (MB)
Io sottoscritto in relazione all'informativa ricevuta ai sensi dell'articolo 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, comunico quanto segue:
- per la finalità di cui al punto 1, comma primo, lettera a) e b), dell'informativa (finalità di conclusione e gestione del contratto assicurativo)* ;
- per la comunicazione ai soggetti di cui al punto 5, lettera a) dell'informativa (comunicazione obbligatoria per Legge di dati a soggetti del settore assicurativo);
- per la finalità di cui al punto 7, dell'informativa (trasferimento dati all'estero)*
□
do il consenso
□ nego il consenso
- per la finalità di cui al punto 1, comma primo, lettera c), dell'informativa (promozioni commerciali)
□
do il consenso
□ nego il consenso
- per la comunicazione ai soggetti di cui al punto 5, lettera b) dell'informativa (comunicazione dati a società specializzate nella promozione commerciale);
□
do il consenso
□ nego il consenso
- Dichiaro altresì di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall'art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003.
Luogo e data:
Firma dell'Assicurato
MODELLO INFORMATIVA PRIVACY
Informativa ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13, Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196
(Codice in materia di protezione dei dati personali)
Gentile Signore/a,
desideriamo informarLa che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la
normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento cui sono destinati i dati
1. I dati raccolti sono finalizzati all’espletamento dei seguenti servizi:
Tutti i dati comunicati dai soggetti interessati, sono trattati esclusivamente per adempimenti connessi all'attività economica dell'azienda, in particolare:
- per l'inserimento nelle anagrafiche nei database informatici aziendali;- per l'elaborazione di statistiche interne; - per redigere relazioni tecniche in merito a servizi richiesti da clienti e/o potenziali, - per l'emissione di documenti
di trasporto, fatture e note accredito;- per l'emissione di preventivi e offerte a clienti attivi e/o potenziali;- per l'emissione di richieste di offerte a fornitori attivi e/o potenziali;- per la tenuta della contabilità ordinaria e IVA;- per
la gestione di incassi e pagamenti; - per l'invio di informative commerciali inerenti la propria attività o quella di aziende collegate a clienti attivi e/o potenziali;
- per soddisfare gli obblighi previsti dalle norme di legge, dai regolamenti, dalla normativa comunitaria, da norme civilistiche e fiscali.
Ai fini dell’indicato trattamento, il titolare potrà venire a conoscenza di dati definiti “sensibili” ai sensi del D.Lgs n. 196/2003, quali quelli idonei a rivelare l’origine razziale od etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di
altro genere, le opinioni politiche, l’adesione ai partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, lo stato di salute e la vita sessuale.
Natura del conferimento dei dati e conseguenze di un eventuale rifiuto a rispondere
2. Il trattamento sarà effettuato con sistemi manuali ed automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi, con logiche strettamente correlate alle finalità stesse, sulla base dai dati in nostro possesso e con
l’impegno da parte Sua/Vostra di comunicarci tempestivamente eventuali correzioni, integrazioni e/o aggiornamenti.
3. Nell’ambito dei trattamenti descritti è necessaria la conoscenza e la memorizzazione di informazioni relative a dati anagrafici, codice fiscale, partita iva, dati contabili.
L’eventuale non comunicazione, o comunque errata, di una delle informazioni indicate ha come conseguenze emergenti:
· L’impossibilità del titolare di garantire la congruità del trattamento stesso ai patti contrattuali per cui esso sia eseguito;
· La possibile mancata corrispondenza dei risultati del trattamento stesso agli obblighi imposti dalla normativa fiscale, amministrativa o del lavoro cui esso è indirizzato.
Il conferimento dei propri dati personali, da parte dei soggetti che intendono aprire un rapporto commerciale con la nostra azienda, anche se puramente informativo sulle nostre attività /servizi, e' da ritenersi facoltativo, ma il
loro eventuale mancato conferimento potrebbe comportare la mancata prosecuzione del rapporto, del suo corretto svolgimento e degli eventuali adempimenti di legge, anche fiscali. I dati sono conservati presso la sede
operativa della nostra ditta, per il tempo prescritto dalle norme civilistiche e fiscali.
Ambito di comunicazione e diffusione dei dati
4. I Suoi/Vostri dati non sensibili potranno essere comunicati al fine di consentire l’adempimento degli obblighi contrattuali o di legge:
- a tutti i soggetti cui la facoltà di accesso a tali dati e' riconosciuta in forza di provvedimenti normativi;
- ai nostri collaboratori, dipendenti, agenti e fornitori, nell'ambito delle relative mansioni e/o di eventuali obblighi contrattuali con loro, inerenti i rapporti commerciali con gli interessati;- a società di factoring, società di
recupero credito, società di assicurazione del credito;- agli uffici postali, a spedizionieri e a corrieri per l'invio di documentazione e/o materiale;- a tutte quelle persone fisiche e/o giuridiche, pubbliche e/o private (studi di
consulenza legale, amministrativa e fiscale, studi di consulenza del lavoro per la compilazione delle buste paga, Uffici Giudiziari, Camere di Commercio, Camere ed Uffici del Lavoro, ecc.), quando la comunicazione risulti
necessaria o funzionale allo svolgimento della nostra attività e nei modi e per le finalità sopra illustrate;
- istituti bancari per la gestione d'incassi e pagamenti derivanti dall'esecuzione dei contratti.
I Suoi/Vostri dati sensibili potranno essere comunicati al fine di consentire l’adempimento degli obblighi contrattuali o di legge:
· Ad Enti Pubblici e Privati, anche a seguito di ispezioni o verifiche (quali Uffici dell’Agenzia delle Entrate, organi di Polizia Tributaria, Autorità Giudiziarie, Ispettorato del Lavoro, ASL, Enti Previdenziali, ENASARCO,
Camere di Commercio, INAIL, Uffici delle Dogane) al solo fine di consentire l’espletamento dell’incarico affidatoci.
Estremi identificativi del titolare e del responsabile
5. Il titolare del trattamento è Vogliotti Broker S.r.l. capitale sociale Euro 10.000,00 (diecimila) via Provana 5 10123 – Torino, in persona del Legale Rappresentante pro-tempore.
Diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs n. 196/2003
6. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente:
Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 - Codice in materia di protezione dei dati personali
Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;b) delle finalità e modalità del trattamento;c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;d) degli estremi identificativi del titolare, dei
responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di
rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è
necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto
riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al
diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita
diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Il sottoscritto interessato, con la firma apposta alla presente conferma di essere stato preventivamente informato dal titolare circa:
a) Le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati;b) La natura obbligatoria o facoltativa del conferimento dei dati;c) Le conseguenze di un eventuale rifiuto di rispondere;d) I soggetti o le categorie di soggetti ai
quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili od incaricati, e l’ambito di diffusione dei dati medesimi;e) I diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs n. 196/2003;f) Gli
estremi identificativi del titolare e del responsabile.
Per ricezione e presa visione, ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
Firma dell’Assicurato *___________________________________________
*Firma della persona fisica ovvero timbro della persona giuridica e firma di un procuratore
Consenso dell’interessato al trattamento, comunicazione e diffusione dei propri dati personali
Il sottoscritto interessato, con la firma apposta alla presente attesta il proprio libero consenso acciocché il titolare proceda ai trattamenti di propri dati personali come riportati a pagina 1 della presente scheda, nonché alla loro
comunicazione, nell’ambito dei soggetti espressamente risultanti alla predetta pagina di tale scheda. Prende altresì atto che l’eventuale esistenza di dati sensibili fra quelli raccolti è indicata in modo chiaro e, conscio di ciò,
estende il proprio consenso anche al trattamento ed alla comunicazione di tali dati vincolandolo comunque al rispetto di ogni altra condizione imposta per legge.
Firma dell’Assicurato *___________________________________________
*Firma della persona fisica ovvero timbro della persona giuridica e firma di un procuratore
Spett.le
Vogliotti Broker S.r.l. - R.U.I. B000380625
via Provana n. 5
10123 – Torino
Dott./Dott.ssa _____________________________________
Oggetto: mandato di brokeraggio assicurativo
Preso atto che la Società è iscritta nella sezione B del Registro Unico degli Intermediari di
Assicurazioni (D. Lgs. n. 209/2005) al numero B000380625, con la presente Vi nominiamo
nostri broker e Vi affidiamo l’incarico di prestarci assistenza e consulenza in materia di
rischi e di esigenze assicurative, nonché di gestire i nostri programmi assicurativi fin qui
intrattenuti.
Sulla base del programma predisposto con la Vostra consulenza e da noi approvato,
negozierete per nostro conto con le Compagnie di Assicurazione tutte le coperture nonché
le modifiche che si rendessero necessarie, assistendoci altresì nella trattazione di eventuali
sinistri.
Sarà nostra cura versarVi i premi dovuti entro i termini previsti dalle polizze.
Resta naturalmente a noi la facoltà di sottoscrizione dei contratti e di ogni altro documento
riguardante la gestione assicurativa predetta.
Il presente incarico è valido con la sottoscrizione della polizza e per le Sue modifiche e
rinnovi e si confermerà, salvo nostra eventuale revoca scritta, ovvero Vostra formale
rinuncia; revoca e rinuncia dovranno essere entrambe comunicate alla controparte a
mezzo raccomandata inviata con preavviso di almeno mesi 1 (uno).
RingraziandoVi per la Vostra collaborazione, Vi porgiamo i nostri migliori saluti.
Letto, approvato e sottoscritto in Torino, addì
*_______________________________
*Firma della persona fisica ovvero
timbro della persona giuridica e firma di un procuratore
Per accettazione:
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