LA COMPLESSITA' DELL'AGIRE PROFESSIONALE NEI SERVIZI PER ADULTI E ANZIANI Thiene, 2 aprile 2014 IL COMUNE Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Fontana ADULTI e ANZIANI domanda di intervento sociale Assistente Sociale Distretto (DSS) Comune di residenza Luoghi fisici più vicini alla persona (portatrice di un bisogno) che si trova in momento di fragilità. Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Fontana Dal 2001 prevista la dotazione da parte di tutti i Comuni di Assistente Sociale dipendente (direttamente dal Comune o SS affidato ad Ass. Soc. di cooperativa). Il Comune è il principale riferimento per la raccolta della domanda Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Fontana Tutti i 32 Comuni presenti nel territorio dell’ULSS 4 garantiscono: - equità - accessibilità - semplificazione/uniformità Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Fontana = modalità di accesso ai Servizi (Sportello Unico) Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Fontana = modulo (Domanda di Servizi) sottoscritto dall’interessato (o chi per esso) che ufficializza l’attivazione del professional ed uniforma le fasi del percorso Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Fontana = percorso attivazione UVMD per valutazione multidimensionale = sistema informatico di raccolta dati (MED TRAK) che permette ad ogni operatore coinvolto nel progetto di aiuto di mettere in rete la propria professionalità. Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Fontana L’Assistente Sociale del Comune ha un ruolo fondamentale: 1. nella rilevazione/raccolta dei bisogni espressi dai cittadini del territorio di competenza 2. nella diffusione di informazioni aggiornate e pertinenti relative a risorse, prestazioni, agevolazioni e servizi presenti su tutto il territorio Bisogno (oltre che obbligo) di formazione/aggiornamento professionale (ambito sociale, socio-assistenziale, normativo, previdenziale…). Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Fontana Ma non solo… Il Servizio Sociale di base del Comune è un attore co-protagon nel percorso socio-assistenziale… COMUNE CDR - CA CD CS RSA TERZO SETTORE MMG CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE OSPEDALE SERVIZI SPECIALISTICI Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Fontana pertanto l’Assistente Sociale del Comune ha un ruolo fondamentale anche: 3. nell’attivazione diretta di servizi, presa in carico integrata o segnalazione ad altri servizi specialistici 4. nella verifica e supervisione del progetto individuale che potrà chiudersi, rinnovarsi o modificarsi a seconda del bisogno percepito e manifestato dalla persona che chiede l’intervento di aiuto Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Fontana Sia che esso si concretizzi nella realtà territoriale di competenza es. serv. domiciliare Giornata di Studio AS 02-04-2014 Sia che esso NON si concretizzi nella realtà territoriale di competenza es. inserimento RSA Elisa Fontana La conoscenza delle risorse e dei Servizi alla persona presenti sul territorio ma soprattutto… La collaborazione e la circolarità informativa tra gli operatori e con la persona interessata (o la sua famiglia) per far si che la presa in carico e i progetti individuali siano il più possibile personalizzati, efficienti ed efficaci. Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Fontana La complessità dello “stare”… Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Fontana La complessità dell’ “agire”… Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Fontana La complessità del “re-agire”… -conoscenza -chiarezza -sinergia -ottimizzazione -qualità Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Fontana Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Fontana COMUNE CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE Giornata di Studio AS 02-04-2014 RSA CDR.. DOMICILIO Elisa Fontana L’ASSISTENTE SOCIALE NELLA CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Di Qual Da dove siamo partiti • 2004 Riconoscimento Indennità di Coordinamento per i 2 Assistenti Sociali dei due Distretti SocioSanitari con funzione di sviluppo/promozione della Rete dei Servizi Sociali Territoriali • 2005 Progetto di Dimissioni Protette, con personale infermieristico-medico dedicato nei 2 Distretti ( ogni Gruppo seguiva i propri residenti nei due Ospedali) • 2010 Inserimento della figura dell’Assistente Sociale dedicata alle Dimissioni Protette, definizione del Gruppo Unico Dimissioni Protette, Sovra distrettuale • 2012 Nascita della Centrale Operativa Unica del Distretto Socio-Sanitario quale punto unico di accesso del bisogno clinico-socio-assistenziale territoriale. • 2013 DRG Veneto 975/2013 La Centrale Operativa Territoriale quale “strumento di raccolta e classificazione del problema/bisogno espresso, di attivazione delle risorse più appropriate, di programmazione e pianificazione degli interventi attivando i soggetti della rete assistenziale, tutelando le transizioni da un luogo di cura all’altro o da un livello clinico/assistenziale all’altro”. Opportunità per un coordinamento sociale suddiviso per aree di competenza. Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Di Qual Criticità rilevate Utilizzo improprio della UVMD con riproposizione di casi già affrontati Presa in carico in base alla domanda inoltrata/ lavoro per urgenze Eccessiva specializzazione dei Servizi Sociali Specialistici Isolamento degli Assistenti Sociali dei Comuni Disomogeneità di risorse nei diversi Comuni Tendenza all’isolamento da parte dei Centri Servizi Utilizzo improprio delle strutture intermedie 20% dei ricoveri ospedalieri si riferiscono a situazioni di fragilità assistenziale già conosciute/riconoscibili dal domicilio Assenza di una visione sistemica e non sostenibilità Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Di Qual Centrale Operativa Territoriale L’opportunità di un coordinamento sociale IL PROGETTO • PROMUOVERE la Centrale Operativa Territoriale anche come luogo di COORDINAMENTO SOCIALE nella rete dei servizi. • PROMUOVERE il concetto di domicilio, quale luogo dotato di senso per quella persona/famiglia oltre la residenza anagrafica. Il domicilio comprende “la casa”, la “struttura semiresidenziale” e l “struttura residenziale”. Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Di Qual Centrale Operativa Territoriale L’opportunità di un coordinamento sociale OBIETTIVI OPERATIVI • Strumento operativo per favorire la comunicazione tra i SERVIZI della RETE al fine di definire percorsi condivisi di intercettazione-valutazione- presa in carico del bisogno • Facilitare la comunicazione tra Servizi Sociali Comunali e Servizi Sociali Specialistici • Condivisione di una definizione unitaria del concetto di salute e concetto di qualità di vita • Coinvolgimento del Terzo Settore in un’ottica di sostenibilità del sistema assistenziale • Coinvolgimento attivo dei Centri Servizi, RSA, altre strutture residenziali presenti nel TERRITORIO. Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Di Qual Centrale Operativa Territoriale L’opportunità di un coordinamento sociale CENTRALE OPERATIVA ASSISTENTE SOCIALE RESIDENZIALITA’ Giornata di Studio AS 02-04-2014 ASSISTENTE SOCIALE DIMISSIONI PROTETTE Elisa Di Qual ASSISTENTE SOCIALE DOMICILIARITA’ Centrale Operativa Territoriale L’opportunità di un coordinamento sociale ASSISTENTE SOCIALE RESIDENZIALITA' Punto di riferimento nella COT a SUPPORTO degli operatori territoriali per INTERCETTAZIONE/VALUTAZIONE di programmi assistenziali in STRUTTURA: SVILUPPARE COLLABORAZIONE CON I CENTRI SERVIZI (gestione graduatorie, moduli sollievo, collaborazione nella gestione di posti privati) OMOGENIZZARE IL PERCORSO RISPETTO ALL’INTERCETTAZIONE E ALLA VALUTAZIONE DELLA DOMANDA ORGANIZZAZIONE UVMD PER RESIDENZIALITA’ LAVORARE IN SINERGIA CON DIMISSIONI PROTETTE E DOMICILIARITA’ Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Di Qual Centrale Operativa Territoriale L’opportunità di un coordinamento sociale ASSISTENTE SOCIALE DOMICILIARITA’ Punto di nella COT a SUPPORTO degli operatori territoriali per la REALIZZAZIONE E IL MONITORAGGIO DI PROGRAMMI ASSISTENZIALI A CASA: • • • • • PERSONE SEGNALATE DA MMG/AS COMUNE/SERVIZI SPECIALISTICI UVMD COMPLESSE IMPEGNATIVA DI DOMICILIARITA’/SLA/CARROZZINE ELETTRICHE/MONTASCALE PERSONA IN DIMISSIONE DA RSA-CENTRO SERVIZI PERSONA CON PROGRAMMA RESIDENZIALE NON ANCORA ACCOLTA … in generale quando c’è un progetto da monitorare … Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Di Qual Centrale Operativa Territoriale L’opportunità di un coordinamento sociale ASSISTENTE SOCIALE DIMISSIONI PROTETTE Punto di riferimento nella COT a SUPPORTO degli operatori territoriali per INTERCETTAZIONE/VALUTAZIONE del bisogno sociale della persona in Ospedale e Ospedale di Comunità per la definizione del SETTING ASSISTENZIALE POST-RICOVERO. • PERSONA NON AUTOSUFFICIENTE A VITA SOLA • PERSONA CON VARIAZIONE DEL PROFILO DI AUTONOMIA • PERSONA CON RICOVERI RIPETUTI LEGATI AD ASPETTI ASSISTENZIALI • RICHIESTA ESPLICITA DELLA PERSONA/FAMIGLIA • PERSONA SEGNALATA DAI SERVIZI SOCIALI COMUNALI / SPECIALISTICI Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Di Qual Centrale Operativa Territoriale L’opportunità di un coordinamento sociale COMUNICAZIONE TRA AS DP E AS COMUNI-RSA-CDR: I RISULTATI DI UNA BUONA PRASSI DEFINZIONE DI MODALITA’ COMUNICATIVE RELATIVE A: 1) INTERCETTAZIONE-VALUTAZIONE DEL BISOGNI 2) RESPONSABILITA’ NELLA DEFINIZIONE DI SETTING 3) PARTECIPAZIONE ALLA UVMD 4) TRASFERIMENTO VERSO RSA 5) TRASFERIMENTO VERSO CASE DI RIPOSO 6) CONCLUSIONE PROGRAMMA IN RESIDENZA Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Di Qual Centrale Operativa Territoriale L’opportunità di un coordinamento sociale 1) INTERCETTAZIONE E VALUTAZIONE DEL BISOGNO SE SEGNALAZIONE DA PARTE dell’OSPEDALE: AS DP contatta tramite mail AS COMUNE - caso conosciuto o non conosciuto - definizione responsabilità su: - modi/tempi di valutazione (chi contatta i famigliari, chi valuta fattibilità delle cure a casa) - chi partecipa alla eventuale UVMD in Ospedale Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Di Qual Centrale Operativa Territoriale L’opportunità di un coordinamento sociale 1) INTERCETTAZIONE E VALUTAZIONE DEL BISOGNO SE SEGNALAZIONE DA PARTE dell’AS COMUNE: AS COMUNE contatta tramite mail AS DP - comunicazione ad AS DP della richiesta inoltrata dalla famiglia - AS DP aggiorna AS COMUNE sul profilo di autonomia - AS Comune valuta con la famiglia ipotesi di setting assistenziale postricovero - condivisione tempi di valutazione e disponibilità di partecipazione alla UVMD in Ospedale Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Di Qual Centrale Operativa Territoriale L’opportunità di un coordinamento sociale 2) RESPONSABILITA’ NELLA DEFINIZIONE DI SETTING SE IL PERCORSO VALUTATIVO VIENE SEGUITO DALL’AS DEL COMUNE -aggiornamento tramite mail all’AS DP che riporta la valutazione sociale nel Diario DP SE PERCORSO VALUTATIVO VIENE SEGUITO DALL’AS DP - l’assistente sociale del Comune verrà aggiornata tramite mail al termine del programma in ospedale - in presenza di fragilità socio-economica, l’AS DP coinvolge l’AS del Comune, per le verifiche di competenza, definendo modi e tempi di ritorno informativo. 3) PARTECIPAZIONE ALLA UVMD IN OSPEDALE SE PARTECIPA AS DEL COMUNE QUESTO SARA’ RESPONSABILE DEL CASO SE PARTECIPA AS DP QUESTO SARA’ RESPONSABILE DEL PROGRAMMA MENTRE LA RESPONSABILITA’ DEL CASO RIMANE ALL’AS DEL COMUNE Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Di Qual Centrale Operativa Territoriale L’opportunità di un coordinamento sociale 4) TRASFERIMENTO DA OSPEDALE VERSO RSA - AS CO segnala ad AS COMUNE tutte le persone accolte in RSA a MALO - AS DP propone il posto in RSA alla persona in dimissione da Ospedale (UVMD) - AS RSA ha accesso al verbale UVMD e al diario di DP - AS RSA fa riferimento all’AS del Comune per ridefinizione del programma post-rsa 5) TRASFERIMENTO DA OSPEDALE VERSO CASE DI RIPOSO - AS CDR comunica ad AS CO disponibilità di posti privati liberi - AS DP propone il posto privato libero alla persona in dimissione da Ospedale (UVMD) - AS CDR contatta i famigliari e il Coord.Inf.dell’Ospedale per accordi sul trasferimento 6) CONCLUSIONE DEL PROGETTO DI INSERIMENTO - AS RSA E AS CDR segnalano ad AS COMUNE E AS DSS la persona in dimissione che rientra a casa dopo programma residenziale Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Di Qual Centrale Operativa Territoriale L’opportunità di un coordinamento sociale CASI SEGUITI 1% TOTALE CASI con UVMD DP SETTEMBRE 2013 a FEBBRAIO 2014 523 su 1300 12% CASA 21% 50% DECESSI ODC RSA CDR CASA BAKITA 10% 6% Giornata di Studio AS 02-04-2014 Elisa Di Qual 257 34 55 112 62 3 RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE Accesso da Valutazione U.V.M.D OSPEDALE DOMICILIO Giornata di Studio AS 02-04-2014 OSPEDALE DI COMUNITA’ Clara Rizzato ALTRE STRUTTURE 24 POSTI 24 POSTI 4 POSTI Giornata di Studio AS 02-04-2014 A carattere RIABILITATIVO A carattere RIATTIVATIVO ASSISTENZIALE STATI VEGETATIVI PERMANENTI Clara Rizzato NUCLEO RIABILITATIVO TERRITORIALE Percorso riabilitativo intensivo con interventi di FISIOTERAPIA e/o LOGOPEDIA Giornata di Studio AS 02-04-2014 Clara Rizzato NUCLEO RIATTIVATIVO ASSISTENZIALE Finalità di RIATTIVAZIONE di competenze motorie e funzionali Attesa di collocamento in Casa di Riposo Accompagnamento nella terminalità Finalità principalmente ASSISTENZIALI Emergenze sociali Ricoveri «sollievo» Giornata di Studio AS 02-04-2014 Clara Rizzato COSTITUISCE UNA FASE DI PASSAGGIO SITUAZIONE DI DIFFICOLTA’ del singolo/famiglia Giornata di Studio AS 02-04-2014 PROGETTO ASSISTENZIALE REALIZZABILE Clara Rizzato OFFRE UN TEMPO Di 1 o 2 mesi Giornata di Studio AS 02-04-2014 Clara Rizzato IL SERVIZIO SOCIALE DELL’R.S.A. Si occupa di PRIMO CONTATTO CON LA FAMIGLIA PER CONCORDARE L’INGRESSO PRIMA CONOSCENZA DELLA SITUAZIONE Giornata di Studio AS 02-04-2014 Clara Rizzato ACCOGLIENZA DELLA PERSONA E DELLA FAMIGLIA Fornire informazioni chiare sulla struttura Acquisire informazioni dirette dagli interessati Definire un primo progetto ( contratto) Giornata di Studio AS 02-04-2014 Clara Rizzato ACCOMPAGNAMENTO DELL’OSPITE E DEI FAMILIARI NELLA DEFINIZIONE DEL PROGETTO POST R.S.A. Condiviso in Unità Operativa Interna Condiviso dagli interessati Rispondente ai bisogni della persona Sostenibile per la famiglia (risorse) Giornata di Studio AS 02-04-2014 Clara Rizzato DIMISSIONE Rientro a domicilio Ingresso in altra struttura protetta Ricovero in struttura ospedaliera Giornata di Studio AS 02-04-2014 Clara Rizzato NEL 2013: 361 DIMISSIONI COMPLESSIVE 174 117 23 45 2 Giornata di Studio AS 02-04-2014 Clara Rizzato I Centri Servizi per Anziani TUTTI PENSANO … domicilio ospedale rsa domicilio Casa di riposo Giornata di Studio AS 02-04-2014 Lorena Lasagna Liuzzo MA IN REALTA’… ospedale RSA DOMICILIO Casa di riposo Giornata di Studio AS 02-04-2014 Lorena Lasagna Liuzzo Ma innanzitutto chi e quanti siamo? Il territorio dell’ULSS 4”Alto Vicentino” comprende 12 centri servizi ( per un totale di 979 impegnative) • 4 accolgono persone con maggior carico sanitario (Muzan –OIC-La Casa- La Pieve) • 3 dispongono di nuclei protetti per le persone affette da patologie cognitive associate a disturbi del comportamento ovvero: LA CASA –OIC-LA PIEVE inoltre • 5 centri diurni (Marano-Schio-Piovene-Breganze-Valdastico) • 3 case Albergo (Thiene e Schio) Giornata di Studio AS 02-04-2014 Lorena Lasagna Liuzzo PERCHE’ SI PARLA DI CENTRI SERVIZI? COSA FANNO LE CASE DI RIPOSO OLTRE AD ACCOGLIERE PERSONE? Giornata di Studio AS 02-04-2014 Lorena Lasagna Liuzzo MOLTE COSE !!! 1. Gestione dei pasti a domicilio 2. Punto prelievi 3. Servizio domiciliare per il territorio 4. Servizi riabilitativi e consulenze anche a domicilio per tutti i cittadini 5. Servizio di trasporto in collaborazione con associazioni di volontari 6. 7. formazione Accoglimenti temporanei all’interno del progetto estivo (circa dal 2008) per il sollievo alle famiglie o in regime di “dimissione protetta” con trasferimento direttamente dall’ospedale. VEDI ANCHE Piano di Comunità 2011/2015 (pag. 33) Giornata di Studio AS 02-04-2014 Lorena Lasagna Liuzzo Un esempio di buona prassi: il progetto moduli sollievo estivi temporanei estivi effettuati 2012/2013 35 30 25 20 n. ospiti accolti anno 2012 15 anno 2013 10 5 0 Caltrano RSA Malo La Pieve Villa Miari Villa S Angela strutture Giornata di Studio AS 02-04-2014 Lorena Lasagna Liuzzo Tutto questo senza dimenticare … proprio mandato ovvero accogliere,ospitare, curare…..) a necessità di migliorare le proprie ompetenze per far fronte a problematiche anitarie e assistenziali sempre più omplesse…. Giornata di Studio AS 02-04-2014 Lorena Lasagna Liuzzo Tutto questo senza dimenticare…… Il bisogno della persona di ricreare la propria casa = luogo/spazio di vita = luogo che accoglie = luogo di relazioni = luogo di affetti Giornata di Studio AS 02-04-2014 Lorena Lasagna Liuzzo Riassumendo CD Da Casa territorio pasto Riabilitazione territoriale a RSA Servizi domiciliari RSA ospedale In altre strutture OdC ospedale a altre strutture Giornata di Studio AS 02-04-2014 Lorena Lasagna Liuzzo Centrale Operativa Territoriale L’opportunità di un coordinamento sociale VANTAGGI RECIPROCI COMUNI – ULSS - RSA – CENTRI SERVIZI - CONDIVISIONE DI RESPONSABILITA’ SUL CASO - LAVORO D’EQUIPE - INTERCETTAZIONE DEL BISOGNO OLTRE LA STRUTTURA DI APPARTENENZA – PRINCIPIO DI EQUITA’- GARANZIA DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE E DEFINIZIONE DI PERCORSI OMOGENEI - PRESA IN CARICO ATTRAVERSO VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE ( RIDUZIONE DEL LAVORO PER URGENZA) - CO-COSTRUZIONE DELLA MIGLIORE QUALITA’ DI VITA DELLA PERSONA TENENDO CONTO DELLE RISORSE DISPONIBILI - VISIONE SISTEMICA E SOSTENIBILITA’ Giornata di Studio AS 02-04-2014 Lorena Lasagna Liuzzo Centrale Operativa Territoriale L’opportunità di un coordinamento sociale • Da NODI CRITICI a LINEE DI SVILUPPO - Estensione delle buone prassi in modo TRASVERSALE Sviluppo di percorsi assistenziali condivisi con i Servizi Specialistici Inclusione del Terzo Settore Accesso alla continuità assistenziale nei Centri Servizi Giornata di Studio AS 02-04-2014 Lorena Lasagna Liuzzo GRAZIE DELL’ATTENZIONE !!! Elisa Fontana - Elisa Di Qual - Clara Rizzato - Lorena Lasagna Liuzzo
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