Mod. A01 FEDERAZIONE ITALIANA ESCURSIONISMO DOMANDA DI AFFILIAZIONE La sottoscritta Associazione, qui rappresentata dal proprio Presidente, preso atto dello Statuto della FIE attualmente in vigore, degli oneri che ne derivano, ed in particolare delle Norme di cui all’Art. 4 Soci ed Affiliazione, impegnandosi altresì a far rispettare, nell’ambito dei propri iscritti, lo Statuto stesso, gli obiettivi (art. 2), ed i Regolamenti collegati, nonché dei diritti che a Lei spetteranno in qualità di Socio, CHIEDE 2015 L’AFFILIAZIONE ALLA FIE, A DECORRERE DALL’ANNO RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE SEDE SOCIALE - INDIRIZZO CAP TELEFONO FISSO TELEFONO CELLULARE DATA DI COSTITUZIONE ESTREMI ATTO COSTITUTIVO TIPOLOGIA COMUNE INDIRIZZO EMAIL NUMERO SOCI ANNO PRECEDENTE PRESIDENTE O RAPPRESENTANTE LEGALE PRESIDENTE TELEFONO CODICE FISCALE EMAIL COMUNE RESIDENZA ALTRE CARICHE SOCIALI SEGRETARIO TELEFONO INDIRIZZO EMAIL TESORIERE TELEFONO INDIRIZZO EMAIL DOCUMENTAZIONE ALLEGATA □ ATTO COSTITUTIVO □ STATUTO SOCIALE □ COMPOSIZIONE ORGANI SOCIALI (MOD. A01/S) □ INF. L.196 (MOD.196/P) □ ULTIMA RELAZIONE MORALE □ ULTIMO RENDICONTO APPROVATO □ ELENCO ATTIVITÀ SOCIALI (MOD.A01/A) DICHIARAZIONI DEL PRESIDENTE O RAPPRESENTANTE LEGALE a) Dichiara di essere a conoscenza delle Norme sulla Tutela Sanitaria, e che opererà affinché vengano rispettate dai propri Tesserati FIE b) Si impegna a comunicare ogni variazione dello Statuto, della Sede Sociale e della Composizione degli Organi Sociali DATA TIMBRO E FIRMA DEL PRESIDENTE O RAPPRESENTANTE LEGALE PARERE DEL COMITATO REGIONALE APPROVATO RESPINTO VEDI RELAZIONE ALLEGATA MATRICOLA CONSIGLIO FEDERALE FIE DATA E TIMBRO PER APPROVAZIONE Mod. A01/S FEDERAZIONE ITALIANA ESCURSIONISMO DOMANDA DI AFFILIAZIONE COMPOSIZIONE ORGANI SOCIALI ASSOCIAZIONE RAGIONE SOCIALE DATA DI NOMINA CODICE FISCALE SCADENZA MANDATO ATTO DI NOMINA / TIPOLOGIA ATTO ED ESTREMI TIPOLOGIA VARIAZIONE CONSIGLIO DIRETTIVO PRESIDENTE CODICE FISCALE CONSIGLIERE CODICE FISCALE CONSIGLIERE CODICE FISCALE CONSIGLIERE CODICE FISCALE CONSIGLIERE CODICE FISCALE CONSIGLIERE CODICE FISCALE CONSIGLIERE CODICE FISCALE CONSIGLIERE CODICE FISCALE CONSIGLIERE CODICE FISCALE ORGANO DI REVISIONE PRESIDENTE ORGANO DI REVISIONE CODICE FISCALE REVISORE CODICE FISCALE REVISORE CODICE FISCALE ALTRE CARICHE SOCIALI CODICE FISCALE CODICE FISCALE CODICE FISCALE CODICE FISCALE CODICE FISCALE DATA TIMBRO E FIRMA DEL PRESIDENTE Mod. A01/A FEDERAZIONE ITALIANA ESCURSIONISMO DOMANDA DI AFFILIAZIONE SPECIFICA DELLE ATTIVITÀ SOCIALI ASSOCIAZIONE RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE TIPOLOGIA ATTIVITÀ SOCIALI RICONOSCIUTE DALLA FIE CATEGORIA □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ SPECIFICHE AA □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ESCURSIONISMO – TREKKING MARCIA REGOLARITÀ IN MONTAGNA CORSA IN MONTAGNA EXTREME TREKKING RALLY ESCURSIONISTICO ESCURSIONISMO INVERNALE (CIASPOLE/SCI) SCI DI FONDO SCI ALPINO SU PISTA BATTUTA MOUNTANBIKE MANUTENZIONE SENTIERI ACCOMPAGNATORI MM VOLONTARI ACCOMPAGNAMENTO SCUOLE ATTIVITÀ CULTURALI ATTIVITÀ TURISTICHE VOLONTARIATO CORSI PER ACCOMPAGNATORI CORSI PER GIUDICI GARA VELISMO NON COMPETITIVO ALTRE ATTIVITÀ SOCIALI CATEGORIA SPECIFICHE □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ NB – MARCARE LA CASELLINA DELLA COLONNA AA SE L’ATTIVITÀ È SVOLTA ANCHE IN FORMA AGONISTICA AMATORIALE DATA AA TIMBRO E FIRMA DEL PRESIDENTE Mod. A01/R FEDERAZIONE ITALIANA ESCURSIONISMO RINNOVO DI AFFILIAZIONE La sottoscritta Associazione, qui rappresentata dal proprio Presidente, preso atto dello Statuto della FIE attualmente in vigore, degli oneri che ne derivano, ed in particolare delle Norme di cui all’Art. 4 Soci ed Affiliazione, impegnandosi altresì a far rispettare, nell’ambito dei propri iscritti, lo Statuto stesso, gli obiettivi (art. 2), ed i Regolamenti collegati, nonché dei diritti che a Lei spetteranno in qualità di Socio, COMUNICA MATRICOLA ANNO LA RICHIESTA DI RINNOVO PER L’ASSOCIAZIONE RAGIONE SOCIALE 2015 CODICE FISCALE ATTENZIONE: COMPILARE SOLO IN CASO DI VARIAZIONE SEDE SOCIALE – INDIRIZZO TELEFONO FISSO CAP TELEFONO CELLULARE COMUNE INDIRIZZO EMAIL PRESIDENTE CODICE FISCALE TELEFONO EMAIL COMUNE RESIDENZA SEGRETARIO TELEFONO INDIRIZZO EMAIL TESORIERE TELEFONO INDIRIZZO EMAIL ATTENZIONE: COMPILARE SOLO SE DIVERSO DALL’INDIRIZZO DELLA SEDE SOCIALE INDIRIZZO DI SPEDIZIONE CAP COMUNE QUOTA AFFILIAZIONE ED ORDINE TESSERE COSTO UNITARIO QUOTA ANNUALE AFFILIAZIONE COSTO TOTALE € 50,00 TESSERE TIPO A CON COMPLETA COPERTURA ASSICURATIVA (QUANTITATIVO MINIMO ANNUO N. 15 TESSERE) COSTO UNITARIO NUMERO TESSERE € 18,00 COSTO UNITARIO TESSERE TIPO B CON SOLA COPERTURA RCT (QUANTITATIVO MINIMO ANNUO N. 30 TESSERE) € 50,00 COSTO TOTALE € NUMERO TESSERE € 12,00 COSTO TOTALE € COSTO TOTALE ATTENZIONE: COMPILARE SOLO SE DIVERSO DALL’INDIRIZZO DELLA SEDE SOCIALE INDIRIZZO DI SPEDIZIONE CAP COMUNE NOTA: I QUANTITATIVI MINIMI SONO APPLICATI ALTERNATIVAMENTE (OVVERO SOLO PER LE TESSERE DI TIPO A, OPPURE PER LE TESSERE DI TIPO B) DATA TIMBRO E FIRMA DEL PRESIDENTE PROV Mod. 196/P FEDERAZIONE ITALIANA ESCURSIONISMO INFORMATIVA AI SENSI ART. 13 D.L.VO N° 196/2003 ASSOCIAZIONE CODICE FISCALE MATRICOLA In riferimento al D.L.vo n° 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) si informa che i dati personali forniti alla FIE - FEDERAZIONE ITALIANA ESCURSIONISMO, ivi comprese le sue diramazioni (Comitati Regionali e Delegazioni Territoriali), in relazione alla procedura di Affiliazione e di Tesseramento dei propri soci alla stessa FIE, saranno oggetto di trattamento nel rispetto della legge. 1. FINALITÀ I dati sono raccolti e trattati dalla FIE: 1.1. Per le finalità connesse allo svolgimento delle attività statutarie della FIE, ivi compresa l’elaborazione dei dati ai fini amministrativi; 1.2. Per le finalità connesse all’adempimento di obblighi previsti dalla legge, dalla normativa sportiva, nonché dalle disposizioni impartite da Autorità a ciò legittimate dalla legge; 1.3. Per le finalità connesse ad eventi organizzati direttamente dalla FIE, oppure da terzi in collaborazione con la stessa; 1.4. Per le finalità connesse con attività di carattere commerciale e di marketing, alla promozione di iniziative commerciali e di vendita prodotti, ed attività di carattere pubblicitario e promo-pubblicitario poste in essere dalla FIE o da terzi soggetti con cui si intrattengono rapporti, anche mediante invio di matreriale commerciale, esplicativo o pubblicitario. 2. MODALITÀ DI TRATTAMENTO DEI DATI In relazione alle finalità sopra indicate, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici e comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi. 3. CATEGORIE DI SOGGETTI AI QUALI I DATI POSSONO ESSERE TRASMESSI I dati trattati potranno essere comunicati in Italia ed all’Estero: 3.1. A soggetti pubblici o privati ed organismi associativi per la realizzazione delle iniziative ed attività correlate ai fini istituzionali della FIE 3.2. Ad Enti, società o soggetti che intrattengono rapporti con la FIE per l’organizzazione o la gestione di manifestazioni patrocinate dalla FIE, ovvero per le finalità di copertura assicurativa 4. DINIEGO DEL CONSENSO Il conferimento dei dati personali è obbligatorio per le finalità di trattamento descritte in questa informativa, limitatamente ai punti 1.1, 1.2 ed 1.3 Il rifiuto di fornire i dati comporta la mancata Affiliazione alla FIE. 5. DIRITTI DI CUI ALL’ART. 7 DEL D.LVO N. 196/03 5.1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 5.2. L'interessato ha diritto di ottenere l’indicazione dell'origine dei dati personali; delle finalità e modalità del trattamento; della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 5.3. L'interessato ha diritto di ottenere l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non e' necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; l'attestazione che le operazioni di cui sopra sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 5.4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 6. TITOLARE DEL TRATTAMENTO DEI DATI Titolare del trattamento dei dati personali è la Federazione Italiana Escursionismo, Via Imperiale 14, 16143 Genova 7. INCARICATO DEL TRATTAMENTO DEI DATI Incaricato del trattamento dei dati sono la Segreteria Federale della FIE e le Segreterie delle proprie diramazioni territoriali Acquisite le informazioni fornite ai sensi dell’art. 13 del D.Lvo n° 196/03, l’interessato presta il suo consenso al trattamento e diffusione dei dati personali, ivi compresi i dati dei tesserati, per le finalità specificate ai punti 1.1, 1.2 ed 1.3 della presente informativa □ DO IL CONSENSO □ NEGO IL CONSENSO Acquisite le informazioni fornite ai sensi dell’art. 13 del D.Lvo n° 196/03, l’interessato presta altresì il suo consenso al trattamento e diffusione dei dati personali, ivi compresi i dati dei tesserati, per le finalità specificate al punto 1.4. della presente informativa □ DO IL CONSENSO DATA □ NEGO IL CONSENSO TIMBRO E FIRMA DEL PRESIDENTE O RAPPRESENTANTE LEGALE Mod. 1PT FEDERAZIONE ITALIANA ESCURSIONISMO ATTIVAZIONE POLIZZA INFORTUNI TEMPORANEA INVIARE PRIMA DELL’INIZIO DELL’ATTIVITÀ A: AGENZIA CATTOLICA ASSICURAZIONI – ASSICURMARE SAS VIA RIMASSA 64/6 – 16129 GENOVA FAX 0105969612 – EMAIL: [email protected] ASSOCIAZIONE RICHIEDENTE ASSOCIAZIONE MATRICOLA EVENTO / MANIFESTAZIONE / GARA DESCRIZIONE DATA INIZIO ORA INIZIO LOCALITÀ DI PARTENZA DATA FINE ORA FINE LOCALITÀ DI ARRIVO ELENCO DEI PARTECIPANTI DA ASSICURARE N. COGNOME NOME LUOGO E DATA NASCITA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DATA FIRMA Mod. DSI FEDERAZIONE ITALIANA ESCURSIONISMO DENUNCIA DI INFORTUNIO INVIARE A : AGENZIA CATTOLICA ASSICURAZIONI – ASSICURMARE SAS VIA RIMASSA 64/6 – 16129 GENOVA TEL. 0105955531 – FAX 0105969612 – EMAIL: [email protected] DATA ORA LOCALITÀ ATTIVITÀ/MANIFESTAZIONE DURANTE LA QUALE È AVVENUTO L’INFORTUNIO COGNOME GENERALITÀ DELL’INFORTUNATO NOME INDIRIZZO TELEFONO FISSO CODICE FISCALE CAP TELEFONO CELLULARE COMUNE INDIRIZZO EMAIL DATI ASSOCIAZIONE / TESSERA ASSOCIAZIONE N. TESSERA ANNO DATA RILASCIO DESCRIZIONE CHIARA E CIRCOSTANZIATA DELLE CAUSE DEL SINISTRO TIPOLOGIA DELLE LESIONI GENERALITÀ DI EVENTUALI TESTIMONI DOCUMENTAZIONE ALLEGATA □ FOTOCOPIA TESSERA FIE □ DOCUMENTO IDENTITÀ □ EVENTUALE ALTRA DOCUMENTAZIONE: □ CERTIFICATO MEDICO O DEL PRONTO SOCCORSO Il sottoscritto dichiara che tutto quanto sovra esposto corrisponde a verità DATA FIRMA Mod. DST FEDERAZIONE ITALIANA ESCURSIONISMO DENUNCIA DANNI A TERZI INVIARE A : AGENZIA CATTOLICA ASSICURAZIONI – ASSICURMARE SAS VIA RIMASSA 64/6 – 16129 GENOVA TEL. 0105955531 – FAX 0105969612 – EMAIL: [email protected] DATA ORA LOCALITÀ ATTIVITÀ/MANIFESTAZIONE DURANTE LA QUALE È AVVENUTO L’INFORTUNIO COGNOME GENERALITÀ DEL NOME DENUNCIANTE CODICE FISCALE INDIRIZZO TELEFONO FISSO CAP TELEFONO CELLULARE COMUNE INDIRIZZO EMAIL DATI ASSOCIAZIONE / TESSERA ASSOCIAZIONE COGNOME N. TESSERA GENERALITÀ DEL NOME ANNO DATA RILASCIO DANNEGGIATO CODICE FISCALE INDIRIZZO CAP COMUNE DESCRIZIONE CHIARA E CIRCOSTANZIATA DELLE CAUSE DEL SINISTRO DESCRIZIONE DEI DANNI GENERALITÀ DI EVENTUALI TESTIMONI DOCUMENTAZIONE ALLEGATA □ FOTOCOPIA TESSERA FIE □ DOCUMENTO IDENTITÀ □ EVENTUALE ALTRA DOCUMENTAZIONE: Il sottoscritto dichiara che tutto quanto sovra esposto corrisponde a verità DATA FIRMA
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