neuropsicologia dello sviluppo

NEUROPSICOLOGIA
• Correlazione empirica tra modificazioni del
comportamento e luogo e il tipo di danno al
SNC (NP classica) localizzazione funzioni
• Tentativo di spiegare i processi alla base del
comportamento (NP cognitiva) modelli di
funzionamento
• Disciplina composta in cui confluiscono
numerosi campi di studio (neurologia,
psicologia, neuroanatomia, neurofisiologia,
neurochimica, neurofarmacologia)
NEUROPSICOLOGIA DELLO SVILUPPO
• Funzione cognitiva non ancora acquisita
• Costruzione di modelli su lesioni funzionali di sistemi
non ancora formati (plasticità)  mancano di
accettazione unanime i concetti legati all’evoluzione
delle funzioni cognitive (modelli teorici)
• Analisi dell’evoluzione dei sistemi cognitivi (normalità
e patologia) per fini di:
– Comprensione evoluzione normale
– Eziologia di disturbi
– Costruzione di strumenti diagnostici
– Implementazione di programmi riabilitativi
Disturbi evolutivi/acquisiti
• Disturbi congeniti o perinatali
• Il bambino non ha avuto la
possibilità di sviluppare la funzione
prima della “lesione”
• Alcuni disturbi hanno un danno al
SNC evidente: anossia-ipossia,
emorragia cerebrale, spina bifida,
disturbi endocrini o metabolici,
idrocefalia, sindromi genetiche
• Altri disturbi hanno un danno al
SNC meno evidente: autismo,
disturbi di apprendimento, d. di
linguaggio, Sindrome non Verbale…
• Disturbi osservati durante la fase di
crescita del bambino
• Verificatisi dopo una fase di
sviluppo normale delle funzioni
cognitive
• Eziologia spesso nota: lesioni da
trauma, tumori, lesioni conseguenti
a terapia antitumorale, infezioni
cerebrali (meningiti, encefaliti)
Distinzione non sempre facilmente applicabile
Plasticità
• Principio della trasparenza e della sottrattività violati nell’età
evolutiva  il cervello si può riorganizzare e può generare
nuovi moduli
• Come funziona la plasticità?
– Una funzione cognitiva viene eseguita da un’altra area
cerebrale non compromessa
– Ridondanza neurale che permette ai neuroni dislocati in
altre zone di eseguire la funzione
– Riparazione neurale ripristina la funzione
• Per Temple la plasticità è applicabile solo nei disturbi acquisiti
(infatti nella dislessia l’abilità di lettura non viene mai
recuperata completamente)
Plasticità
La plasticità può operare in risposta ad una lesione o
malattia nella prima infanzia piuttosto che in risposta ad
un processo evolutivo anormale, e ha effetti
compensatori quando le lesioni sono postnatali.
Spesso quando le origini sono, interamente o in parte,
genetiche gli effetti della plasticità sono limitati o
addirittura assenti. In molti casi (sd di Down o sd di
Williams, Dsl, dislessia), i meccanismi della plasticità
riescono a compensare i deficit solo in minima parte.
Plasticità
• Diversi autori sostengono che i limiti alla plasticità conseguono
dal fatto che alcuni sistemi cognitivi potrebbero essere
precostituiti (la struttura finale sarebbe costretta da una
architettura "prespecificata", che limita le variazioni potenziali
all'interno del sistema in via di sviluppo).
• Dal confronto tra adulti e bambini possiamo capire le aree dove
queste limitazioni sono minori o meglio possiamo inferire
eventuali differenze nelle capacità di riorganizzazione
(architectural constraints).
• Forme di progressiva modularizzazione  la specializzazione di
alcune capacità e la conseguente specializzazione di alcune
regioni del cervello sono il prodotto dello sviluppo piuttosto che
un punto di partenza.
NPS ADULTI/BAMBINI
Una differenza fondamentale è che nei disturbi
evolutivi abitualmente ci troviamo di fronte non
ad un unico deficit selettivo, come avviene nei
disturbi acquisiti degli adulti, ma a un complesso
pattern di deficit associati (sd Down, sd Williams
 il disturbo nello sviluppo sembra colpire più
aree anche se in maniera differenziata).
NPS ADULTI/BAMBINI
Non è semplice determinare una relazione
diretta tra genotipo e fenotipo.
I geni non operano in maniera isolata e non
hanno rapporti diretti con determinati
comportamenti. La spiegazione di un'anomalia
nello sviluppo può dipendere da molteplici livelli
di interazione tra eventi genetici caratteristici
dell'individuo e ambiente esterno.
NPS ETA’ EVOLUTIVA
Nei primissimi stadi evolutivi troviamo esempi frequenti di
interazioni tra livelli diversi e in varie direzioni.
La conoscenza lessicale può influenzare la sintassi, ma avviene anche
l'inverso: molte parole vengono capite e apprese attraverso il
contesto sintattico in cui compaiono.
ES: I bambini con sindrome di Down in uno stadio iniziale mostrano
abilità morfosintattiche più compromesse rispetto a quelle lessicali,
mentre ad età più avanzate anche le abilità lessicali appaiono
compromesse quanto quelle morfosintattiche.
NPS ADULTI/BAMBINI
Un disturbo selettivo nei primi anni ha quasi sempre
importanti conseguenze negli stadi di sviluppo successivi,
creando facilmente effetti "a cascata“ (es. bambini sordi:
deficit selettivo iniziale nella percezione uditiva  deficit
selettivi a lungo termine nella percezione di componenti
grammaticali del linguaggio sia nella forma parlata che
scritta (articoli, pronomi clitici, preposizioni, ecc.), cruciali
sul piano morfologico e sintattico che in alcuni casi non
possono venir recuperati semanticamente
perdita uditiva iniziale può alterare l'intero corso dello
sviluppo linguistico.
Valutazione NPS: obiettivi e processi
1. Individuazione della richiesta dell’inviante (COSA misuro?)
2. Raccolta di informazioni di carattere medico-biologico circa il
funzionamento del SNC
3. Ricostruzione della storia di sviluppo del bambino
4. Individuazione di aree di forza e debolezza dal punto di vista
cognitivo, comportamentale ed emotivo (motivazione e
personalità)
5. Analisi degli aspetti psico-sociali: ambiente familiare (risorse
economico-sociali), scuola, relazioni con i pari
6. Scopo finale: definire un quadro completo del funzionamento del
bambino e rimediare eventuali deficit attraverso intervento
mirato
Storia evolutiva del paziente
• Le valutazioni ai test non possono dare informazioni
utili se non si tiene conto dell’età del bambino (per
interpretare il livello e la qualità della prestazione)
• La ricostruzione della storia evolutiva dà informazioni
indispensabili per interpretare i risultati ai test
(esperienze negative in fase di crescita, fasi in cui la
funzione era stata acquisita)
• Si indaga attraverso il colloquio con genitori (e
insegnanti),
l’analisi
della
documentazione
precedente (referti medici, pagelle scolastiche)
Valutazione quantitativa
Si effettua tramite la somministrazione di test standardizzati (età,
sesso, nazionalità)
Singole abilità
Sviluppo cognitivo generale
Linguaggio
Percezione e abilità visuo-spaziali
Abilità visuo-costruttive e prassiche
Attenzione
Memoria e Apprendimento
Funzioni Esecutive
Aspetti funzionali
Comportamento, personalità, aspetti emotivi, rendimento
scolastico
Intelligenza-sviluppo cognitivo
• Scale di sviluppo (0-3 anni): Griffiths, Brunet-Lezine (Q
Svil), Bayley (Q Mentale, Q Motorio, Comportamento)
• Scala Leiter-R (2 - 20 anni) Livello cognitivo senza
mediazione linguaggio verbale (Attenzione, Memoria,
Ragionamento…)
• Scala WPPSI (3.6 - 6 anni) e WISC-III (6 - 16 anni) QI
Verbale, QI Performance, QI Totale
Valutazione del linguaggio
• Comprensione lessicale (conoscenza parole)
– Indagini indirette: Questionario ai genitori
– Indagini dirette: Test con più figure alternative in cui il b.no deve indicare quella
corrispondente alla parola target (PPVT-R)
• Produzione lessicale (uso parole)
– Indagini indirette: Questionario ai genitori
– Indagini dirette: prove di imitazione, test con presentazione di figure da
denominare (BNT)
• Comprensione morfosintattica (frasi articolate)
– Indagini indirette: Questionario ai genitori
– Indagini dirette: Test con più figure alternative in cui il b.no deve indicare quella
che corrispondente alla frase target
• Produzione morfosintattica (frasi articolate)
– Indagini indirette: Questionario ai genitori
– Indagini dirette: Ripetizioni di frasi o di storie
PPVT-R: ITEM 98: DELUSIONE
BNT (Boston Naming Test)
ITEM 1: LETTO
ITEM 58: TAVOLOZZA
Analisi visiva
•
•
•
•
•
Posizione nello spazio
Figura sfondo
Completamento di figura
Costanza della forma
Orientamento linee
Posizione nello spazio
Figura-sfondo
Completamento di figura
Costanza della forma
Abilità visuo-costruttive e Prassie
• Disegno spontaneo o su copia
• Prove di copia di disegni geometrici di diversa
complessità (VMI,Figura di Rey)
• Imitazione di gesti da modello
• Imitazione di gesti su richiesta verbale
Figura di Rey
Attenzione
• Attenzione Selettiva
– Test di selezione di stimoli in background di distrattori (Visivi
vs uditivi)
• Attenzione Sostenuta
– Richiesta di risposte rapide a compiti prolungati nel tempo
(variabilità o decremento della prestazione)
• Controllo Attentivo
– Coordinamento di più attività o inibizione di risposte abituali
ATTENZIONE SELETTIVA
Test di cancellazione di bersagli visivi
– Sky Search (TeA-ch)
Individuazione stimoli sonori
– Riconoscimento uditivo (Di Nuovo, 2000)
ATTENZIONE SOSTENUTA
• I test possono essere a computer o carta e matita, visivi
o uditivi
• Il compito, di solito, consiste nell’individuare un
“bersaglio”
• Si registra variabilità o decremento della prestazione
• Tipologia di errori:
- Omissioni (probl. di controllo dell’attenzione)
- Falsi Positivi (probl. nell’inibizione della risposta).
• Esempi:
CP, CPT, Test delle Campanelle
CP
• Compito: individuare la tripletta di lettere FZB
in un insieme di lettere sparse.
• 3 Fasi: Fase 1 una pagina di lettere
Fase 2 mezza pagina di lettere
Fase 3  4 righe di lettere
• Variabili:
- tempo
- omissioni
- falsi positivi
CAMPANELLE
• Il test è volto a valutare il livello di attenzione in
bambini di età compresa tra i 4 gli 14 anni.
• Vengono presentati al bambino 4 fogli, contenenti
ognuno 35 campanelle insieme ad altre figure.
• Compito del bambino è quello di individuare e
barrare quante più campanelle nel minor tempo
possibile.
• Vengono dati due minuti per foglio. Se il bambino si
interrompere prima della fine della prova si può
esortarlo fino ad un massimo di tre volte per foglio.
Scoring Campanelle
• La rilevazione del numero di campanelle barrate
viene fatta ogni trenta secondi e annotata sul foglio
di risposta.
• Si ottengono due punteggi:
1. Punteggio di rapidità = numero di campanelle trovate
nei primi trenta secondi di ricerca.
2. Punteggio di accuratezza = numero totale di
campanelle trovate nei 120 secondi previsti.
CONTROLLO ATTENTIVO
Compiti che prevedono l’inibizione volontaria di
risposte automatiche e il controllo di attività multiple
• COLOR STROOP E ANIMAL STROOP
• TMT forma B
• Opposite Worlds
STROOP
Il test prevede la presentazione di stimoli che elicitano
2 risposte alternative e incompatibili, una delle quali
(quella che non si deve dare) è più spontanea rispetto
all’altra (che si deve dare) perché è stata automatizzata.
Il test consiste nella presentazione dei nomi di colori,
dove il colore dell’inchiostro può o meno coincidere
con la scritta.
ROSSO
ROSSO
Il compito del soggetto è quello di denominare il colore.
ANIMAL STROOP
• Consegna: denomina il nome dell’animale a
cui appartiene il corpo
• MATCHING/INCONGRUENT
TMT forma B
Partendo dall’1 e
arrivando fino all’8
alternare un numero
e una lettera.
Memoria
• Visione multicomponenziale della memoria: un sistema complesso
ma frazionabile al suo interno in sottosistemi funzionali specializzati, i
quali a loro volta sono autonomi gli uni dagli altri ma interdipendenti.
La caratterizzazione della memoria come sistema frazionabile, le cui
funzioni possono essere studiate autonomamente, ha suggerito
numerose possibili scomposizioni del sistema mnestico:
-Memoria a breve termine (MBT) e Memoria a lungo termine (MLT).
-Memoria episodica e Memoria semantica;
-Memoria dichiarativa (esplicita) e Memoria procedurale (implicita).
STUDIARE LA MEMORIA
Negli adulti le disfunzioni di memoria sono chiaramente legate a diversi disturbi ben definiti e in molti
soggetti costituiscono uno dei primi e più importanti sintomi (sindrome di Korsakoff, malattia di
Alzheimer).
Nell'infanzia e nell'adolescenza:
- trauma cranico
- sindrome alcolica fetale
- prematuri particolarmente a rischio (sotto i mille grammi): hanno comunemente problemi di
memoria, specialmente per quanto attiene ai materiali verbali, oltre ad altri problemi cognitivi e
comportamentali (Farrell, Robinson, Orozco e Reynolds, 1992).
- bambini nati da genitori dediti a oppiacei o dipendenti da altre droghe.
epilessia: le forme più gravi sono associate focolai nel lobo temporale, forme più lievi possono
manifestarsi con quasi tutte le forme conosciute di epilessia (Bennett, 1992; Loring, Meador e
Lee, 1992).
- corea di Huntington a esordio precoce (5%-13%): è più probabile che i primi sintomi si
manifestino con modificazioni nel funzionamento cognitivo — compresa la memoria (Hynd e
Willis, 1987).
- DSA
- PARALISI CEREBRALE
- RM
- DDAI
- DEPRESSSIONE
Memoria e sviluppo
Anche se la memoria può essere operativa ed efficiente molto
precocemente, tuttavia non è al massimo della potenza sin
dall’inizio
Durante il primi anni di vita hanno luogo molti miglioramenti:
–
–
–
–
Incremento del tempo di conservazione
Migliore codifica delle caratteristiche dello stimolo
Consapevolezza della familiarità di eventi-stimolo già incontrati
Impiego esplicito di strategie di immagazzinamento
Memoria e sviluppo
Fattori che intervengono nel favorire l’incremento delle
capacità di memoria nei bambini:
1.
2.
3.
4.
capacità (storage)
strategie per l’immagazzinamento e il recupero
conoscenze
metamemoria
Capacità della memoria
Lo span di memoria aumenta con l’età:
- a 5 anni:
span di 4 ca.
- a 6-7 anni: span > di 5
SVILUPPO MEMORIA VERBALE E VISUOSPAZIALE
Lento e costante miglioramento della prestazione nel tempo e vantaggio
dello span verbale su quello spaziale  sistemi di memoria distinti
Valutazione della memoria
PROMEA, Vicari S. (2007): 5-11 anni. 2 ore per la somministrazione
completa. Batteria composta da 11 prove, di cui 4 per la memoria a
breve termine e 7 per la memoria a lungo termine (cinque per la
componente esplicita/dichiarativa e due per quella implicita).
• Prove di memoria a breve termine :Ripetizione di non parole,
Span verbale (materiale verbale) , Span visivo, Span spaziale
(materiale figurativo su CD)
• Prove di memoria a lungo termine: Apprendimento verbale,
Apprendimento visivo, Apprendimento spaziale, Memoria logica
(Raccontino), Memoria semantica. Per la componente implicita:
Completamento di stem (materiale verbale) , Figure degradate
(materiale figurativo)
Competenze scolastiche
• Lettura
- Decodifica (Velocità e correttezza)
- Comprensione
• Scrittura
- Grafia
- Ortografia
- Composizione del testo
• Matematica
- Calcolo (Elaborazione dei numeri, Procedure di calcolo)
- Soluzione di problemi
Funzioni esecutive
• Esecuzione di comportamenti complessi e
strategici finalizzati ad uno scopo
• Individuazione o generazione di uno scopo
• Inibizione risposte impulsive
• Generazione di possibili soluzioni
• Pianificazione e mantenimento in memoria di
lavoro delle azioni
• Flessibilità cognitiva per avvicinarsi
all’obiettivo o cambiare piano
TEST: WCST, Torre di Londra, CVLT-C, B.R.I.E.F.
Comportamento
• Osservazione diretta
• Questionari (CBCL, Conners, CDI, SAFA)
• Interviste (Vineland, K-SADS)
Valutazione qualitativa
• Osservazione del comportamento del bambino in vari
contesti (casa, scuola,ambulatorio)
• Integrazione con informazioni riportate da genitori e
insegnanti tramite questionari e interviste
• Osservazione diretta in ambulatorio: tono dell’umore,
motivazione, stile cognitivo, preferenze dimostrate
durante l’esecuzione dei test, strategie applicate
durante le prove, reazioni di fronte a
successi/fallimenti, relazione con l’esaminatore,
comportamento con i genitori e/o durante l’attesa
• Colloquio diretto con il bambino
Integrazione dei dati
• Lo scopo finale della valutazione NPS è la definizione del
quadro del funzionamento del bambino
• Informazioni ottenute da insegnanti e genitori (mediche,
scolastiche e di sviluppo)
• Informazioni quantitative ottenute dai test
• Informazioni qualitative ottenute durante l’osservazione
diretta del bambino
• Durante il colloquio di restituzione altre informazioni
importanti possono emergere prima di definire
l’eventuale piano terapeutico
Valutazione e riabilitazione
• Gli strumenti di valutazione possono essere strumenti di
screening (veloci) o di approfondimento (accurati e
finalizzati al trattamento)
• Da questi si ricava il profilo funzionale  da cui si genera
la programmazione di quali processi riabilitare
• È necessario monitorare gli eventuali miglioramenti
(follow up)
• La riabilitazione dovrebbe migliorare la qualità di vita,
allargando il fuoco a variabili che vanno oltre la funzione
neuropsicologica (scuola, famiglia)

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