Tracciato dell'elettrocardiogramma Il principio su cui si basa la misurazione dell'attività elettrica del cuore è prettamente fisiologico: l'insorgere degli impulsi nel miocardio porta alla generazione di differenze di potenziale (in seguito ddp), che variano nello spazio e nel tempo e che possono essere registrate tramite degli elettrodi. La registrazione della ddp da parte di elettrodi posti sulla superficie corporea avviene grazie alla conducibilità dei liquidi interstiziali del corpo umano. Il tracciato elettrocardiografico rappresenta il metodo più facile, meno dispendioso e più pratico per osservare se l'attività elettrica del cuore è normale oppure se sono presenti patologie di natura meccanica o bioelettrica. Il normale tracciato ECG presenta un aspetto caratteristico che varia soltanto in presenza di problemi. Il tracciato è caratterizzato da diversi tratti denominati onde, positive e negative, che si ripetono ad ogni ciclo cardiaco. Prima derivazione Onda P: è la prima onda che si genera nel ciclo, e corrisponde alla depolarizzazione degli atri. È di piccole dimensioni, poiché la contrazione degli atri non è cosi potente. La sua durata varia tra i 60 e i 100 ms. Complesso QRS: si tratta di un insieme di tre onde che si susseguono l'una all'altra, e corrisponde alla depolarizzazione dei ventricoli. L'onda Q è negativa e di piccole dimensioni, e corrisponde alla depolarizzazione del setto interventricolare; la R è un picco molto alto positivo, e corrisponde alla depolarizzazione dell'apice del ventricolo sinistro; la S è un'onda negativa anch'essa di piccole dimensioni, e corrisponde alla depolarizzazione delle regioni basale e posteriore del ventricolo sinistro. La durata dell'intero complesso è compresa tra i 60 e 90 ms. In questo intervallo avviene anche la ripolarizzazione atriale che però non risulta visibile perché mascherata dalla depolarizzazione ventricolare. Onda T: rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli. Non sempre è identificabile, perché può anche essere di valore molto piccolo. Il tracciato ECG viene compilato su carta millimetrata, che scorre nell'elettrocardiografo ad una velocità di 25 mm al secondo, quindi cinque lati di quadrati da 5 mm rappresentano 1 secondo. È quindi facile immaginare come si possa immediatamente ricavare la frequenza cardiaca, valutando quanto tempo passa tra un ciclo e l'altro (si misura il tempo intercorso tra due complessi QRS). A solo titolo di esempio se abbiamo un complesso ogni 4 quadrati da 5 millimetri, significa che la nostra frequenza è attorno ai 75 battiti al minuto. Ovvero, visto che ogni quadrato da 5 mm corrisponde a 0.2 sec e, quindi, 4 quadrati a 0.8 sec, basterà dividere 60 sec (1 minuto) per 0.8 sec per ottenere la frequenza di 75 battiti al minuto, appunto. Le derivazioni elettrocardiografiche www.slidetube.it Le 12 derivazioni standard Come già detto, per registrare un elettrocardiogramma è necessario disporre di elettrodi posti sulla superficie corporea, formando delle derivazioni sistemate in maniera tale da poter analizzare bene le variazioni del vettore dipolo del cuore. Derivazioni bipolari Si usano tre elettrodi posizionati rispettivamente sui polsi sinistro e destro e sulla caviglia sinistra per formare un triangolo equilatero: il triangolo di Einthoven, che ha al suo centro il cuore che viene esplorato da 6 derivazioni che ci permettono di dividere il piano frontale in zone da 60° l'una, dandoci un dettaglio abbastanza accurato. Derivazioni precordiali Per avere una maggior definizione dell'attività cardiaca è necessario avere degli elettrodi che siano abbastanza vicini al cuore, al contrario di quelli delle derivazioni uni e bipolari che si trovano lontane. In particolare questi nuovi elettrodi serviranno per identificare e localizzare, in maniera molto precisa, delle lesioni che potrebbero sfuggire con l'uso delle altre derivazioni, e per analizzare il vettore della depolarizzazione cardiaca sul piano trasversale, diverso da quello frontale precedentemente analizzato. Si usa allora un elettrodo di riferimento, detto di Wilson, ottenuto come media dei potenziali di Einthoven, e sei elettrodi esploranti posti rispettivamente: V1: V2: V3: V4: V5: V6: nel 4° spazio nel 4° spazio tra V2 e V4 nel 5° spazio nel 5° spazio nel 5° spazio intercostale sulla linea parasternale destra intercostale sulla linea parasternale sinistra intercostale sulla linea emiclaveare sinistra intercostale sulla linea ascellare anteriore sinistra intercostale sulla linea ascellare media sinistra In tutto eccoci arrivati ad avere 12 derivazioni che permettono una completa e particolare analisi dell'attività elettrica del cuore sia localmente che generalmente. Analisi del vettore dipolo del cuore sul piano frontale 1. Lo stimolo parte dal nodo seno-atriale, e l'impulso viaggia verso il nodo atrio-ventricolare è chiaro che la direzione del vettore è la congiungente dei due nodi e il verso va dal nodo seno-atriale a quello atrio-ventricolare per ottenere un'onda positiva , l'onda P. 2. Arrivato al nodo atrio-ventricolare, l'impulso viene propagato al resto del cuore attraverso il fascio di His. Per produrre un'onda positiva molto ampia, l'onda R. 3. Lo stimolo raggiunge o le pareti dei ventricoli, 4. Per ultimo la ripolarizzazione dei ventricoli risulta con un’onda positiva , l'onda T. Anomalie cardiache ed ECG Risulta evidente, l'utilità dell'ECG nel monitoraggio o nella diagnosi medica; sia per quanto riguarda situazioni normali, sia per quanto riguarda situazioni patologiche derivanti da cause fisiche e fisiologiche. L'elettrocardiogramma in situazioni normali presenta un'onda P iniziale, un caratteristico complesso QRS e un'onda T finale. Il ritmo fisiologico normale del cuore sano è di 70-80 battiti per minuto. Tutti questi parametri vengono alterati, più o meno fortemente, quando esiste qualche problema di natura cardiaca. È importante, per colui che interpreta il tracciato, sapere quali variazioni possono esistere, come fare per ricercarle e conoscerne il significato. L'ECG ci dà, infatti, informazioni circa: frequenza cardiaca; ritmicità dell'azione cardiaca, ovvero la presenza di aritmie indicanti eventuali"blocchi"; presenza di eventuali battiti ventricolari prematuri; presenza di eventuali slivellamenti dei tratti isoelettrici (ad es. un sopra- o sottoslivellamento del tratto ST è indice di infarto del miocardio). www.slidetube.it Ritmi sinusali anormali Tachicardia sinusale Si parla di tachicardia sinusale quando notiamo una frequenza del battito cardiaco che supera i 100 battiti al minuto. In questo caso l'ECG risulta perfettamente normale, ad eccezione della frequenza del battito. La frequenza del battito è rilevabile dalla distanza temporale di due complessi QRS. Le cause che portano alla tachicardia possono essere fisiologiche (una risposta allo sforzo, alla temperatura corporea, alla stimolazione delle fibre ortosimpatiche) o patologiche (una spia di un'insufficienza cardiaca). Le onde P possono non essere visibili durante tachicardia ventricolare anche se l'attività atriale dissociata da quello ventricolare non viene influenzata. Bradicardia sinusale Il termine bradicardia sinusale indica una ridotta frequenza del battito cardiaco, di norma si indica con questo termine un ritmo al di sotto dei 60 battiti al minuto. Come nel caso della tachicardia sinusale il tracciato dell'ECG risulta normale, ma con una ridotta frequenza temporale del complesso QRS. La bradicardia sinusale può essere una condizione normale, soprattutto per quanto riguarda il cuore degli atleti che possono avere frequenze molto basse dovute appunto ad un costante allenamento. Aritmia sinusale Se tutti i complessi QRS sono normali, ma la frequenza in condizioni di riposo non è regolare, viene diagnosticata una aritmia sinusale. Si pensa che, questa condizione possa essere causata da un conflitto di diversi tipi di riflessi circolatori atti ad alternare l'intervento del sistema ortosimpatico e parasimpatico sul nodo seno-atriale, nella maggior parte dei casi questa aritmia è sincrona con gli atti respiratori: parliamo di aritmia respiratoria. Si è verificato che questa condizione può risultare non patologia nei giovani e nei bambini, nei quali può addirittura diventare la regola, piuttosto che l'eccezione. Nelle persone anziane invece, l'aritmia sinusale può essere il segno di una malattia degenerativa del nodo seno-atriale. Ritmi anormali dovuti a blocco della conduzione degli impulsi Blocco seno-atriale ed arresto seno-atriale . In alcuni casi può capitare che l'impulso che si origina nel nodo seno-atriale non possa diffondersi completamente nel resto del miocardio. Questa condizione, nonostante possa sembrare molto pericolosa, è compatibile con la vita a causa di un sistema di sicurezza del cuore. Infatti in mancanza di conduzione (o di generazione) degli impulsi da parte del nodo seno-atriale, è il nodo atrio-ventricolare che prende il controllo del ritmo cardiaco. Nel tracciato elettrocardiografico questo è facilmente riconoscibile a causa di una diminuzione della frequenza cardiaca e della scomparsa dell'onda P, dovuto all'annullamento delle funzioni atriali. Il complesso QRS-T non viene influenzato, poiché il ventricolo viene guidato dal nodo atrio-ventricolare. Blocco atrioventricolare In condizioni di frequenza normale. il tempo che intercorre tra l'onda P e l'inizio del complesso QRS è di circa 0,16 secondi. Se in condizioni normali, questo intervallo supera gli 0,2 secondi, allora si parla di blocco di primo grado. Si tratta di un problema che riguarda il trasferimento degli impulsi dagli atri ai ventricoli. Se l'intervallo P-R raggiunge una durata di 0,25 - 0,45 secondi i potenziali d'azione che investono il nodo atrio-ventricolare non sempre riescono ad oltrepassarlo, in questa condizione accade che i ventricoli "saltino" qualche battito rispetto agli atri. È il caso del blocco incompleto di secondo grado. www.slidetube.it La condizione più grave si verifica quando la conduzione degli impulsi nel nodo A-V è completamente impedita e si verifica un blocco completo tra atri e ventricoli. Nel tracciato elettrocardiografico questa condizione si evidenzia dal fatto che le onde P risultano completamente dissociate dai complessi QRS-T. Gli atri e i ventricoli hanno un ritmo indipendente. Il blocco atrioventricolare è un difetto della conduzione elettrica del cuore che interssa la conduzione dell'impulso elettrico e che è dovuta ad un disturbo della funzione del nodo atrioventricolare, del fascio di His o del tesuto di conduzione sottohissiano . Extrasistole ventricolare In una extrasistole ventricolare manca l'onda P, in quanto lo stimolo non è risalito fino agli atri. L'onda R è allargata e uncinata (lo stimolo impiega un tempo maggiore per diffondersi e si ha l'eccitamento prima di un ventricolo e successivamente dell'altro). Segue un intervallo più lungo del normale: la pausa compensatoria. La fibrillazione atriale (FA o AF) è un'aritmia cardiaca che origina dagli atri del cuore. Nel normale ritmo cardiaco, l'impulso generato dal nodo senoatriale causa la contrazione del muscolo cardiaco e permette il pompaggio del sangue. Nella fibrillazione atriale, gli impulsi elettrici che danno luogo alla contrazione degli atri si attivano in maniera totalmente caotica e frammentaria dando origine a multipli fronti d'onda e a contrazioni disorganizzate e frammentarie. Queste contrazioni degli atri sono spesso inefficaci dal punto di vista emodinamico, cioè non permettono al cuore di esercitare in maniera efficace la sua funzione di pompa. La fibrillazione atriale è la forma più diffusa di aritmia, dopo le extrasistoli.La sua frequenza aumenta con l'età . In età giovanile è rara, piuttosto frequente nelìetà avanzata . La fibrillazione atriale può presentarsi in soggetti normali quando questi sono sottoposti a stress emotivi, interventi chirurgici, abuso acuto di alcol, stati febbrili. Può comparire in soggetti sofferenti di cardiopatia, come la stenosi mitralica o altre cardiopatie valvolari, la cardiopatia ipertensiva e ischemica. Una delle cause extracardiache più frequenti di fibrillazione atriale è l'ipertiroidismo. La FA si distingue in forma parossistica e forma cronica. La FA parossistica si manifesta improvvisamente in un soggetto apparentemente sano dal punto di vista cardiologico. La FA cronica tende a manifestarsi in un paziente già portatore di malattia cardiaca. Il sintomo classico della FA è la palpitazione: il paziente avverte un senso soggettivo di battito irregolare, che si può accompagnare a mancanza d'aria o svenimenti quando la frequenza del battito ventricolare diventa particolarmente elevata in un soggetto contemporaneamente portatore di insufficienza cardiaca. In casi particolarmente gravi, un paziente cardiopatico può andare incontro a scompenso cardiaco. L'astenia, cioè la stanchezza fisica, è un altro sintomo sempre presente nella FA. Il rischio più importante che si accompagna alla FA è l'embolia cerebrale: tale rischio non è solo appannaggio delle forme croniche, ma anche di quelle parossistiche; pertanto nei soggetti, soprattutto giovani, che soffrono di FA parossistica, è utile eseguire una risonanza magnetica cerebrale, infatti piccoli infarti cerebrali multipli, da distacco di trombi parietali che si sono formati all'interno dell'atrio di sinistra, possono accompagnare la FA e comportare un progressivo deterioramento intellettivo La diagnosi di FA viene effettuata principalmente con un elettrocardiogramma che evidenzia l'assenza di onde P che vengono sostituite da onde F, piccole ondulazioni irregolari. Queste onde www.slidetube.it possono avere una frequenza anche di oltre 500 al minuto e sono continue, cioè durano per tutto il ciclo cardiaco.L’intervallo R R è sempre completamente irregolare . FA parossistica in soggetto sano: Nel soggetto sano il ripristino del ritmo sinusale (cardioversione) avviene spontaneamente nel 60% dei casi circa, nelle prime ore dopo l'episodio acuto. Se non c'è cardioversione spontanea, si può tentare la cardioversione farmacologica somministrando farmaci antiaritmici, per esempio il propafenone o l'amiodarone. FA in cardiopatico che non mostra insufficienza cardiaca: la conversione a ritmo sinusale (ritmo normale) può avvenire tramite la somministrazione di propafenone o amiodarone, nel caso non si riuscisse ad ottenere un ritmo sinusale va programmata una cardioversione elettrica. Prima di sottoporre il paziente a cardioversione è opportuno - al fine di prevenire il distacco di trombi dagli atri, con conseguenti embolie - un adeguato trattamento anticoagulante. FA in soggetto con insufficienza cardiaca: il ripristino di un ritmo sinusale deve essere ricercato utilizzando la cardioversione elettrica esterna. Se non si è potuto ottenere la cardioversione di una FA, quindi si è di fronte ad una FA cronica, la terapia verterà nel controllo della frequenza cardiaca con farmaci come la digitale o betabloccanti, mentre il rischio di embolia cerebrale verrà ridotto con l'utilizzo di anticoagulanti. In alcuni casi, quando sia danneggiato il fascio di conduzione verso i ventricoli e quindi sia particolarmente bassa la frequenza cardiaca, si provvederà all'impianto di un pacemaker definitivo. In casi di FA cronica o recidivante in pazienti selezionati, nei quali non si riesce a mantenere nel tempo un ritmo sinusale, si propone, in questi ultimi anni, la ablazione transcatetere con radiofrequenza: questa metodica attualmente è efficace in circa il 70% dei casi Il flutter atriale (flutter in inglese significa battito rapido, movimento rapido) è una contrazione dell'atrio del cuore molto rapida e ben organizzata, dove la frequenza arriva a 250-350 battiti al minuto. A causa del rallentamento della conduzione dell'impulso attraverso il nodo atrioventricolare, non tutte le attività elettriche del flutter si trasmettono dagli atri ai ventricoli. Generalmente il rapporto tra l'attività elettrica degli atri e quella dei ventricoli è 2:1, talvolta 3:1 o 3:2, molto raramente 1:1 (di solito quando la frequenza del flutter è stata portata, attraverso la somministrazione di farmaci, sotto i 200 battiti al minuto). Il meccanismo elettrofisiologico alla base del flutter è un rientro dello stimolo elettrico all'interno dell'atrio (rientro intra-atriale) che può interessare tutto l'atrio o una parte di esso. Il Flutter atriale parossitico può svilupparsi in un cuore sano o in cuori con anomalie degli atri (per es. dilatazione) o alterazioni del sistema di conduzione Il Flutter atriale in forma cronica persistente, di norma è associato a varie patologie cardiache, quali l’ischemia miocardica o patologie valvolari . Nell’ECG le onde che si visualizzano sono a dente di sega e si nota la continua attività elettrica www.slidetube.it (piu onde P per ogni complesso QRST), ancora più chiara in II, III o V derivazione. Come intervento è specifica la cardioversione sincronica con corrente diretta a bassa energia, sempre minori di 50 joules, come farmaci da somministrare utili i betabloccanti, e calcioantagonisti per rallentare l’alta frequenza. Nei casi più ostici si inserisce un pacemaker. La tachicardia sopraventricolare si manifesta con frequenza cardiaca rapida e con ritmo regolare, compresa tra i 140 e 180 bpm che raramente si protrae fino ai 300 bpm. La sua durata varia da ore a giorni. Può manifestarsi in palpitazioni, affanno, svenimento e dolore toracico. La diagnosi viene effettuata tramite l'ECG. Le forme più note di tachicardia sopraventricolare prendono il nome di tachicardia parossistica sopraventricolare. Se gli attacchi sono frequenti si deve ricorrere agli antiaritmici. La tachicardia ventricolare è un'aritmia ipercinetica caratterizzata da una frequenza ventricolare maggiore di 100 battiti per minuto. L'onda di depolarizzazione non nasce nel nodo seno-atriale ma da un focus ectopico posto a livello del miocardio ventricolare. La depolarizzazione può in alcuni casi superare il nodo atrioventricolare e depolarizzare in maniera retrograda gli atrii. All'elettrocardiogramma si presenta come una rapida successione di complessi QRS slargati di configurazione alterata. Le onde P possono essere indipendenti dai complessi QRS (dissociazione atrio-ventricolare), possono seguire i QRS ed avere configurazione alterata (conduzione retrograda) oppure possono essere coperte dai complessi rapidi. Se vi sono condizioni predisponenti può evolvere in aritmie gravissime come la fibrillazione ventricolare. La fibrillazione ventricolare (FV o VF) è una condizione nella quale avviene una contrazione non coordinata del muscolo cardiaco dei ventricoli nel cuore. Il risultato è che il cuore non riesce a pompare adeguatamente il sangue. La fibrillazione ventricolare non trattata evolve in asistolia. La fibrillazione ventricolare è un'emergenza medica. Se l'aritmia continua per più di pochi secondi, la circolazione sanguigna cessa, sopraggiunge arresto cardiocircolatorio, arresto respiratorio e successivamente morte. La fibrillazione ventricolare è una delle principali cause di arresto cardiaco e morte cardiaca improvvisa. Le fibre muscolari ventricolari si contraggono in modo casuale, invece di contrarsi simultaneamente, dunque il ventricolo non riesce a pompare il sangue nelle arterie e nella circolazione sistemica. La fibrillazione ventricolare è un'aritmia improvvisa e letale responsabile di molte morti nel mondo occidentale, principalmente dovuta a disturbi cardiaci ischemici. Nonostante numerose ricerche, la natura profonda della FV non è stata compresa appieno. La maggior parte degli episodi di FV avviene in pazienti già affetti da altre patologie cardiache, ma talvolta si presenta anche in soggetti senza precedenti. Dovranno essere svolti ancora dei lavori per chiarire il meccanismo della fibrillazione ventricolare. La fibrillazione ventricolare è stata descritta come "attività caotica, asincrona e frazionata del cuore" . Una definizione più completa è quella di una "attività elettrica turbolenta e disorganizzata del cuore tale da causare un cambiamento continuo in forma, ampiezza e direzione del tracciato elettrocardiografico" . www.slidetube.it La fibrillazione ventricolare si verifica più frequentemente in soggetti predisposti e, nella maggior parte dei casi, è la manifestazione di una patologia ischemica cardiaca. La fibrillazione ventricolare si ha anche in pazienti affetti da cardiomiopatia, miocardite ed altre patologie a carico del cuore. Sono stati riportati casi di FV dovuti a scompenso elettrolitico ed overdose di sostanze cardiotossiche. Esistono tuttavia casi in cui la FV si verifica in assenza di altre patologie o cause evidenti, in questi casi si parla di fibrillazione ventricolare idiopatica. La fibrillazione ventricolare idiopatica avviene con un'incidenza stimata dell'1% del totale degli arresti cardiaci extraospedalieri, nel 3%-9% delle fibrillazioni ventricolari non legate ad infarto del miocardio, e nel 14% delle FV in pazienti di età inferiore a 40 anni [Viskin S et al 1990]. L'importanza di queste osservazioni è che le teorie che cercano di spiegare la fisiopatologia e l'elettrofisiologia di questi disturbi devono tener conto dei casi di fibrillazione ventricolare in soggetti con un cuore apparentemente sano. Risulta evidente che ci siano dei meccanismi che non siamo ancora riusciti completamente a comprendere. Sono in fase di sperimentazione nuove tecnologie che permettano di compiere passi avanti in questo processo di comprensione. L'arresto cardiaco improvviso è una delle principali cause di morte nel mondo industrializzato. La maggioranza di queste morti sono dovute a fibrillazione ventricolare secondaria ad infarto miocardico acuto. Durante la fibrillazione ventricolare la quantità di sangue pompato dal cuore diventa praticamente nulla e, senza un pronto intervento, la morte sopraggiunge in pochi minuti. La condizione può talvolta essere risolta da una scarica di corrente elettrica generata da un defibrillatore. In alcuni casi, quando non sia disponibile un defibrillatore, una FV precoce può essere convertita in un ritmo efficace con un pugno precordiale. Alcuni antiaritmici, come l'amiodarone e la lidocaina possono aiutare, ma a differenza della fibrillazione atriale, la FV raramente si risolve senza un defibrillatore, che tuttavia non è sempre efficace. In pazienti ad alto rischio di fibrillazione ventricolare si è dimostrato utile l'uso di un defibrillatore-cardioversore impiantabile. Asistolia L'asistolia è un'eventualità più grave della fibrillazione, poiché quest'ultima è a volte espressione di un evento elettrico casuale e risulta compatibile con la vita se trattata immediatamente. L'asistolia invece si associa ad un danno miocardico massiccio, in questo caso nessun ritmo può essere generato o sostenuto dai ventricoli; si verifica quando l'attività fibrillatoria è insostenibile a causa del mancato apporto di sostanze che provvedano al nutrimento del miocardio. Il tracciato dell'ECG presenta solamente le onde P, mentre il resto del tracciato è una linea piatta, ciò indica ancora un'attività residua degli atri, ma una totale assenza di attività da parte dei ventricoli. È una condizione che determina, in breve tempo, arresto cardiaco e decesso molto rapido. Asistolia www.slidetube.it [email protected] www.slidetube.it www.slidetube.it
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