第33回岐阜県透析研究会 2014年11月16日（日） 14：50～15：50 長良川国際会議場 4F大会議室バスキュラーアクセス管理の最前線池田バスキュラーアクセス・透析・内科クリニック池田潔本日の講演内容１）クリニックの紹介と機器の紹介２）バスキュラーアクセススコアリング３）エコー下穿刺の成績４）エコーによるバスキュラーアクセスの経過観察のポイント５） VAIVTの症例６）ＳＰＰを使用したスチール症候群の縫縮術の実例クリニックの特徴 ACCESS 部門１）バスキュラーアクセスの管理を中心とした修復術の受け入れ PTA,縫縮術、再建術、穿刺困難の評価など、２）PTAの実技指導３）外来アクセス作製カフ付きカテーテルの挿入、人工血管留置など、 NEPHROLOGY 部門１）慢性糸球体腎炎120名、糖尿病性腎症50名保存期腎不全から外来アクセス作製と外来維持透析導入３０名（５０ヶ月） DIALYSIS 部門１）透析室の画像管理・電子カルテシステムの構築２）チーム医療による回診クリニック紹介外観薬院駅（地下鉄、バス、西鉄電車）に直結紙与薬院ビル1Ｆ・2Ｆクリニック紹介 1F透析室患者入室：8：30～10：00 10分間隔で3-4名入室、入室時間と穿刺時間は個人で固定。２F透析室：男性フロア透析カルテ：future net web 透析台数：１階32台２階16台（個室：３室）同意書一覧・PTA同意書・透析同意書・人工血管を用いた内シャント同意書・内シャント閉塞・狭窄に対するシャント再建手術についての同意書・動脈表在化法についての同意書・内シャント作成の説明と同意書・留置カテーテル挿入同意書・分岐結紮術の同意書・留置カテーテル内血栓除去術の同意書・内シャント瘤除去の同意書・過剰血流シャント縫縮術同意書・結紮術の同意書透析室説明書クリニック紹介診察室電子カルテ：メディコム（パナソニック）画像システム：富士フィルム保存期外来：予約200名（月）第２診察室；血管エコーなどクリニック紹介手術中手術は全症例ハイビジョン撮影し記録ハイビジョンカメラ間接介助安田直接介助池田検査機器の紹介１）超音波３台（エコー下PTA用、アクセス評価用、エコーガイド下穿刺用）２）ABI（動脈硬化の測定）３）NICAS（心拍出量の測定）４）BCM（理想体重；ＤＷの適正化）５）SPP（上下肢の末端の血流量）６）Cアーム（VAIVT) 診察室エコー：LOGIQe (GE-Healthcare) 用途検査目的検査所要時間 VA管理・評価 RI・PI・FV・狭窄径 5分オペ前評価血管走行・血管径など 5分心臓エコー心機能評価 15分腹部エコー肝臓・腎臓の評価 20分オペ室エコー：LOGIQS8 (GE-Healthcare) 用途 VAIVT前後のVA評価検査目的検査所要時間 RI・PI・FV・狭窄径 5分 B-Flowによる血管内腔の確認・評価狭窄部位の特定 5分エコー下PTA －心臓エコー－心機能評価 15分透析室エコー：SITERITE5 (BIRD) 用途検査目的検査所要時間穿刺困難患者へのエコー下穿刺－ 5分穿刺針の針先確認－ 5分穿刺トラブル時の血腫・血塞確認－－血圧脈波検査装置：BP-203PEⅢ (omron) 用途動脈硬化の程度検査目的比較的太い動脈の狭窄・閉塞の有無検査所要時間 5分 NICaS：NICaS 2004 Slim (日本アメリケア) 用途心機能評価検査目的心拍出量・心機能パラメータ検査所要時間 5分心機能とシャント血流量の関係（2013/12/26～2014/4/30）（ℓ/分） 14.00 12.00 10.00 年齢透析歴 A 70歳以上 10年以上 B 70歳未満 10年以上 C 70歳以上 10年未満 D 70歳未満 10年未満（※相関係数：0.183） 8.00 CO 6.00 4.00 2.00 0.00 0 200 400 600 800 1000 血流量 1200 1400 1600 1800 2000 （mℓ/分）ＣＩとシャント血流量の関係（2014/4/30～2014/6/23）（ℓ/分） 8.00 （※相関係数：0.176） 7.00 6.00 5.00 ＣＩ 4.00 3.00 2.00 1.00 0 500 1000 1500 血流量 2000 2500 3000 （mℓ/分）体組成分析装置：H022011 (フレゼニウスメディカルケアジャパン) 用途透析患者の体液管理検査目的体液状態と体組成を測定する検査所要時間 5分皮膚灌流圧測定装置：PAD4000 (KANEKA) SPP: skin perfusion pressure 適応 ①重症虚血肢（CLI）のアセスメント ②PTA、下肢バイパス術のモニターリング ③難治性潰瘍の治癒予測 ④四肢切断レベルの判定 ⑤糖尿病性足病変などの石灰化症例の重症度評価用途皮膚表面の血行動態をみる検査目的検査所要時間透析患者の下肢虚血評価糖尿病・透析症例の重症度評価 30分 Cアーム：OEC9900Elite (GE-Healthcare) 用途 VAIVT時検査目的検査所要時間－－表Ⅰ：シャントトラブルスコアリング (S.T.S) 第Ⅰ版 Co-medical staff のために１）異常なし０２）狭窄音を聴取１３）狭窄部位を触知２４）静脈圧の上昇１６０mmHg以上（自家：１，ｸﾞﾗﾌﾄ：３）５）止血時間の延長２６）脱血不良（開始時に逆行性に穿刺）５７）透析後半１時間での血流不全１８）シャント音の低下（自家：２，ｸﾞﾗﾌﾄ：３）９）ピロー部の圧の低下２１０）不整脈１＊３点以上でDSA or PTAを検討臨床透析:｢インターベンション治療ー適応範囲と新しい器材・技術の発展ー｣２００５；２１慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン：２０１１年版 p-890 １９９４：The Treatment Of Vascular Access Graft Dysfunction:A Nephrologist`s View And Experience Gerald A.Beathard ‘Advances in Renal Replacement Therapy’ 表１.Clinical Indicators for Venous Stenosis １）静脈圧の上昇２）繰り返す血栓形成３）止血時間の延長４）穿刺困難５）疼痛６）上肢の腫脹７）再循環＜シャントの聴診＞透析前（穿刺前）に聴診閉塞していないか。狭窄音（高音、笛のような音）の確認。スコアリングの意義、意味とは！将来の閉塞の可能性を示唆 2）狭窄音を聴取・血管雑音が高く、鋭く、短くなる。・血管雑音が著しく減弱し、ときに聴取不能となる。 ≪シャント音の低下≫ １）自家静脈では、吻合部の問題かrun off vein の強い狭窄。２）肘部では深部に静脈が走行し音が低下。（エコーや造影検査で走行方向の確認。）３）人工血管留置例では、静脈側吻合部とdrainage veinに狭窄が高頻度に生じる。４）動脈側吻合部の狭窄は、静脈側吻合部狭窄を放置をすると生じてくる。５）ポリウレタングラフトは、キンクによる動脈側狭窄も生じる。（グラフトの種類にも留意必要。） ① ② ③ DSA 1.1mm 5mmX4cmのバルーンにて拡張 PTA後 2.5mm ②拡張の前後 PRE POST ≪狭窄部位を触知≫ ① シャント肢の血管に沿って指または手の平で軽く触れスリル（拍動とは異なる血流）を確認する。 ② 外表から見える範囲に凸凹を認めれば凹の部位に指先で触れてみる。特に吻合部近傍（吻合口から4cm程度の範囲）の狭窄が血流不全の原因の30％近くを占める。 ③ 駆血によらず狭窄部位は硬く触れることが多く狭窄が強くなれば狭窄の末梢では血流を拍動としか触れなくなる。肘部に穿刺位置がある場合、周辺への血流の逃げ道がないようなケースでは、止血部より中枢に狭窄が触れるようになるので注意したい。肘を曲げることが原因のことも多いが弁の部分で形成された血栓からの狭窄であることのほうが多い。 ④ 狭窄部位の存在が強く疑われ、透析中の血流低下の主因と考えられるようであれば、早期にエコーや血管造影検査を施行しておくのも管理の方法である。 DSA 狭窄部位 ≪静脈圧の上昇160mmHg以上≫ １）穿刺針の太さと血液回路のチューブの太さ。２）静脈圧の上昇も同じ血流200ml/min で針や回路の条件を変化させると最大約60mmHg上昇。血流量が増せばさらにこの変化は大きくなる。３）ガイドラインでは、150mmHg以上の圧が持続した場合又は、50mmHgの上昇を目安。４）人工血管留置術後の静脈圧から約50mmHgの上昇で血管造影等を試みておくのも管理の上では、有益であ静脈圧と穿刺針、回路径の関係 150 静脈圧（ｍｍＨｇ）１８Ｇ：細径 100 １８Ｇ：太径１７Ｇ：細径 50 １７Ｇ：太径 0 -50 太径：4.6mm 細径：3.7mm 血流量（ｍｌ/min) 100 150 200 250 （本村内科臨床工学士高取） 200 (mmHg) 図2．PTA前後の透析時静脈圧左前腕内グラフトの閉塞症例 180 血液回路:太径4.6ｍｍ穿刺針：AVF17G 160 平成15年 4月平成15年 8月 140 平成16年 1月 120 平成16年 4月 100 前後再循環を示唆 5）止血時間の延長・患者の止血時間を把握しておき、それより延長している。近い将来の閉塞の可能性を示唆 6）脱血不良（開始時に逆行性穿刺）・逆刺しにしているが、開始時から脱血不良となる ≪止血時間の延長≫ １）静脈圧の上昇と関連して起こる事項。２）残血やHbの変化、血圧の上昇。３）抗凝固作用のあるワーファリン等の内服。透析患者の冠動脈形成や弁置換術。定期的なINRの測定。４）過剰な透析時の抗凝固剤投与と関連するヘパリン量。過抗凝固状態の止血時間延長。（血栓性閉塞は生じにくいが、狭窄によるVA閉塞の前兆を見逃す。）脱血不良の意味することは何か。シャントの狭窄だけではない。透析のはじめから血流がとれない。穿刺の位置は。針先は。透析の後半１時間で血流がとれない。血圧が低下していないか。体重（ＤＷ）は適切か。近い将来の閉塞の可能性を示唆。 7）透析後半１時間での血流不全・透析後半１時間で血流不全がある。 Graft静脈側吻合部の狭窄を示唆する。 8）シャント音の低下・患者のシャント音をしっかり把握しておく。吻合部を含めた狭窄による血流不全を示唆。 9）ピロー部の圧の低下・時間毎のチェック時に観察する。血流の停滞による血栓形成の可能性 10）不整脈・透析前～開始後１時間目までに１分間触診する。透析回路ピロー部 A Qb：200ml/min B トラブルの出現数最大：１２（人数） 88症例 60 40 20 狭窄音ピロ I 圧狭窄部位静脈圧止血 0 脱血血流音の低下 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 スコアスコアリングは、いくつかのあわせ技でアクセスの不全を見つけるツールである。相対的狭窄1点で、道具としての AVF,AVG狭窄が問題となることは少ない。超音波技術を用いたバスキュラーアクセス管理１）穿刺困難：エコー下穿刺、穿刺マップの作製２）脱血不良：血流量の測定、狭窄部位の同定ＳＰＰを用いたシャント肢疼痛の診断エコーの動画図2 穿刺困難例に対するエコーガイド下穿刺穿刺針メディコン社製サイトライト5 モニターエコーガイド下穿刺内容・方法 ①穿刺難易度を、A群（初級）・B群（中級）・C群（上級）3段階に分類した。 ※難易度評価は、臨床工学技士7名の評価平均を基に分類。（難易度評価は年1回見直し・更新）難易度別穿刺率透析経験総穿刺者性別年齢年数集計期間 A B C 数（技士年数） (初級) (中級) (上級) 技士① 男 50 22(22) １２ヶ月 2340 61% 31% 『業種別穿刺割合』 8% 技士② 男 35 12(12) １２ヶ月 2351 49% 32% 19% 技士③ 女 34 10(12) ７ヵ月 636 73% 25% 2% 技士④ 男 30 8(8) １２ヶ月 2695 41% 38% 21% 技士⑤ 男 28 7(7) １２ヶ月 2527 48% 35% 18% 技士⑥ 女 28 6(6) １２ヶ月 2495 60% 33% 7% 技士⑦ 男 35 3(13) １２ヶ月 2528 45% 37% 18% 97.68% 臨床工学技士 2.26% 0.06% 看護師医師 ②年間再穿刺率を算出した。・総穿刺回数＝（延べ穿刺対象患者×2）＋総再穿刺回数総再穿刺回数・年間再穿刺率＝ ×100 総穿刺回数＜使用装置＞ BIRD社製「SITE RITE 5」 ③再穿刺率をエコー下と非エコー下に分けて算出し、ｔ検定を用いて有意差を求めた。＜エコー下穿刺＞結果② ・年間再穿刺率＝ 330 ×100 ＝ 1.05％ 31474 ※当クリニックでの年間再穿刺率は1.05％であった。『難易度別再穿刺回数』：非エコー下：エコー下年間再穿刺回数＝330回 128 120 58 0 5 A（初級） B（中級） 19 C（上級）結果③ ・エコー下穿刺実施率＝0.7％（203回）『エコー下と非エコー下における再穿刺率の比較』（月別） P<0.001 有意差あり：非エコー下 2.71% ・非ｴｺｰ下での年間再穿刺率＝1.07％：エコー下・ｴｺｰ下での年間再穿刺率＝0.08％ 1.55% 1.09% 0.97% 0.77% 0.59% 1.45% 1.02% 0.93% 0.92% 0.88% 0.65% 0.09% 0.05% 0.13% 0.17% 0.04% 0.09% 0.08% 0.04% 0.08% 0.11% 0.12% 0.00% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 透析中の定期的超音波モニタリング症例１＜ID＞ 2148 ＜VA＞右 1 2 3 4 5 検査実施日 2013/7/25 2014/8/8 2013/8/22 2014/3/22 2014/9/20 実施者岩下 ↓術後大庭上野上野 FV PI RI 狭窄径吻合部 1700 0.65 0.45 650 1.2 0.65 850 0.66 0.46 950 0.6 0.45 950 0.61 0.44 次回予定日 2013/8/3 2014/3/22 2014/9/20 2015/3/19 ＜Pt名＞＜Birth＞ 1942/3/15 AVF 6 7 8 9 10 平均 1020 0.744 0.49 0 4.3 4.3 PTA 実施日縫縮術実施＜備考欄＞記入日 2013/7/25 ＦＶ1700、過剰血流、胸部症状訴えあり 2013/8/8 縫縮術実施 2014/9/20 吻合部直上瘤：9×8.7mm 詳細 FV PI 2000 1.5 1500 1 1000 0.5 500 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 10 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7 8 9 10 PI FV 狭窄径 RI 0.8 1.2 1 0.6 0.8 0.4 0.6 0.4 0.2 0.2 0 0 1 2 3 4 5 6 RI 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 狭窄径 1812 ＜ID＞＜VA＞症例２＜Pt名＞＜Birth＞ AVF 左 1 2 3 4 検査実施日 2013/8/13 2014/6/5 2014/6/12 2014/9/13 実施者岩下谷口岩下川原田 FV PI RI 狭窄径吻合部 800 1 0.6 360 1.4 0.65 1.1 5.85 1000 0.7 0.5 820 0.7 0.46 4.2 次回予定日 5 6 7 8 9 10 平均 745 0.95 0.5525 1.1 2014/9/13 PTA 実施日 2014/6/9 ＜備考欄＞記入日 6月12日 PTA実施（2014/6/9）後測定詳細 FV PI 1200 1.5 1000 1 800 600 0.5 400 200 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 10 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7 8 9 10 PI FV 狭窄径 RI 0.8 1.2 1 0.6 0.8 0.4 0.6 0.4 0.2 0.2 0 0 1 2 3 4 5 6 RI 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 狭窄径 VAエコー ※測定項目内容・FV ・RI ・PI ・吻合部径・狭窄部位・瘤測定 2010年9月 2011年6月 2012年9月導入導入導入検査室用透析室用手術室用現在、超音波エコーは3台で診察室、手術室、透析室に設備してある。※理学的所見から異常などが生じた場合VAエコー実施。透析前、透析後、透析中の時間を利用して検査を行う。エコー下穿刺 ※穿刺困難患者に対し、エコー下穿刺を行う。エコー下穿刺の指導に関しては、当クリニックで作成した模擬血管を使用し指導している。エコーレポート（改訂版）結果１ VAトラブル発生率と検査項目の継時的推移（4ヶ月おき） 1.40 1.20 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 ①簡易的VAシート＋S.T.S＋血管エコー 2010年9月開始 ②エコー下穿刺 2011年8月開始 ③VAの情報共有 2012年2月開始 ④ VAエコーレポート 2012年9月開始背景 VAIVT前後での超音波検査による F.V.（Flow Volume；血流量） R.I.（Resistance Index；抵抗係数) の有用性 (第１５回日本アクセス研究会総会：東京) P.I.（Pulsatility Index；拍動係数） R.I.より大きく動く指標である胎児血流の評価・頸動脈エコー等に用いられる AVFにおける過去の報告慢性血液透析用ﾊﾞｽｷｭﾗｰｱｸｾｽの作製および修復に関するｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ F.V. （ml/min）村上氏春口氏：VA超当クリニックのら：腎と音波ﾃｷｽﾄ２０１指標透析２０１．３第１版０３ 500以下－ R.I. － 0.6以上 0.7～0.8 以上 0.6～0.7以上 P.I. －－－－ 300～350 以下 500～700以下（P.I.が指標にされた文献は存在しない） R.I.・ P.I.の計算式 R.I.=PSV-EDV/PSV P.I.=PSV-EDV/TAMV PSV：収縮期最大速度 EDV：拡張期最大速度 TAMV：平均血流速度 TAMV PSV EDV VAIVT前のF.V.とR.I. n=157 1 y = 2.006x-0.168 R² = 0.3533 0.9 91.1% (143症例) 0.8 0.7 0.6 R.I. 0.5 8.9% (14症例) 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 500 700 1000 1500 2000 F.V.(ml/min) 2500 3000 3500 VAIVT前のR.I.とP.I. R.I. 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 92.4% (145症例) y = 0.5963x0.3158 R² = 0.8097 7.6% (12症例) 0 0.5 1 1.5 1.6 2 2.5 P.I. 3 n=157 3.5 4 4.5 5 VAIVT前のF.V.とP.I. 6 5.5 5 4.5 4 3.5 P.I. 3 2.5 2 1.6 1.5 1 1.0 0.5 0 n=157 y = 36.665x-0.494 R² = 0.3758 94.3% (148症例) 5.7% (9症例) 0 500 500 700 1000 1500 2000 F.V.(ml/min) 2500 3000 3500 基準値慢性血液透析村上氏春口氏：VA超用ﾊﾞｽｷｭﾗｰｱｸら：腎と透音波ﾃｷｽﾄ２０ｾｽの作製お析２００３１１．３第１版よび修復に関するｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ F.V. (ml/min) 当クリニックの指標 500以下－ R.I. － 0.6 以上 0.7～0.8 以上 0.6～0.7 以上 P.I. －－－ 1.0～1.6以上 300～350 以下 500～700 以下 F.V. P.I. R.I. VAIVT後F.V.(血流量)における３ヵ月開存の割合 n=273 100% 90% 80% 3ヵ月開存しなかった割合 70% 60% 50% 40% 30% 20% 3ヵ月開存した割合 10% 0% ~199 250~299 350~399 450~499 550~599 650~699 750~ 200~249 300~349 400~449 500~549 600~649 700~749 VAIVT後F.V.(ml/min) VAIVT後狭窄部径における３ヵ月開存の割合 n=273 100% 80% 3ヵ月開存しなかった割合 60% 40% 3ヵ月開存した割合 20% 0% ~1.2 1.5~1. 1.9~2. 2.3~2. 2.7~2. 2.1~2. 4 2.5~2. 8 2.9~3. 1.3~1. 6 1.7~1. 0 2 6 0 4 8 VAIVT後狭窄部径(mm) 3.1~ VAIVTの実施とエンドポイントに必要な条件１）定期的（１～３ヶ月なエコー経過観察で、PIの上昇と狭窄径の減少をとらえ閉塞前に実施する。２）血流量が５００ml/min以上と狭窄径２．５ｍｍ以上をエンドポイントとしてVAIVTを実施する。 Case 1650 ：年齢性別透析歴原疾患 72 男 9年3か月不明シャント左前腕 AVF Case 1650 ： 72才・男流量 1200 血管エコーの経過流量 PI →：PTA PI・RI RI 4.5 4 1000 3.5 800 3 2.5 600 2 400 1.5 1 200 0.5 0 0 10/20 11/10 1/19 1/26 3/15 4/24 6/21 8/30 11/15 12/13 3/7 3/28 5/30 6/29 9/24 10/1 12/12 1/28 2/6 ３３か月で１２回のVAIVTを施行。 4/8 5/27 7/24 8/5 Case 1650 ： 72才・男初回造影（PTA前） Case 1650 ： 72才・男トラブルエコー PTA前 PTA中 PTA後経過 2011.11.10 2011.11.10 2011.11.10 2011.11.10 2012.1.19 Case 1650 ： 72才・男初回造影（PTA後） Case 1650 ： 72才・男トラブルエコートラブルエコー PTA前 PTA中 PTA後 2014.5.27 2014.5.27 2014.5.27 2014.5.27 2014.5.27 Case 1650 ： 72才・男トラブルエコートラブルエコー PTA前 PTA中 PTA後 2014.8.5 2014.8.5 2014.8.5 2014.8.5 2014.8.5 Case 1650 ： 72才・男直近造影（PTA後）スチール症候群の術前後にSPP検査を用いた症例症例吻合部瘤左前腕内に再建されたAVF 再建術後から透析中のみ左手のしびれ感と第１，２指の疼痛が出現。術前のSPPから、著しい低下を求めた。第1指：12mmHg 第2指：21 第3指：32 SPP: skin perfusion pressure 皮膚灌流圧測定装置：PAD4000 (KANEKA) 適応 ①重症虚血肢（CLI）のアセスメント ②PTA、下肢バイパス術のモニターリング ③難治性潰瘍の治癒予測 ④四肢切断レベルの判定 ⑤糖尿病性足病変などの石灰化症例の重症度評価用途皮膚表面の血行動態をみる検査目的透析患者の下肢虚血評価糖尿病・透析症例の重症度評価検査所要時間 30分図● SPP装着症例 64歳・M 左シャント瘤除去・縫縮術症例 64歳・M 術前 SPP: skin perfusion pressure 皮膚灌流圧測定装置：PAD4000 (KANEKA) 適応 ①重症虚血肢（CLI）のアセスメント ②PTA、下肢バイパス術のモニターリング ③難治性潰瘍の治癒予測 ④四肢切断レベルの判定 ⑤糖尿病性足病変などの石灰化症例の重症度評価用途皮膚表面の血行動態をみる検査目的透析患者の下肢虚血評価糖尿病・透析症例の重症度評価検査所要時間 30分症例 64歳・M 術中の様子症例 64歳・M 術中症例 64歳・M 術中の様子症例 64歳・M 術中の様子症例 64歳・M 術後症例 64歳・M 皮膚潅流圧（skin perfusion pressure: SPP）左手術前右手術中第一指 12mmHg 第二指 21mmHg 48mmHg 第三指 32mmHg 63mmHg 第四指 42mmHg 36mmHg 第五指 38mmHg 39mmHg → 48mmHg 61mmHg 血流量の変化術前：1209ml/min → 縫縮術後：799ml/min → バンディング術後：587ml/min SPP オペ前オペ後施設見学をご希望の方は・・・〒810-0012 福岡市中央区白金1-20-3 紙与薬院ビル1F・2F TEL 092-526-4810 FAX 092-526-4812 受付は 2F です