Documenti Pre-Contrattuali - Lettera Insurance Broker

MODELLO ALLEGATO 7A
COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI
INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI
(Questa comunicazione informativa deve essere consegnata al Contraente, in occasione del primo contatto,
dall’intermediario o dall’addetto all’attività di intermediazione che opera all’interno dei locali dell’intermediario iscritto al registro )
Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento IVASS (ex Isvap)
n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività di
intermediazione assicurativa, gli intermediari:
a)
Prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto consegnano al
contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento IVASS (ex ISVAP) che contiene notizie
sull’intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente.
b)
Prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al
contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con
particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari
connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un’informativa completa e corretta.
c)
Sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale
del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al
rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile.
d)
Informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste
pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa
dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall’intermediario non adeguato, lo
informano per iscritto dei motivi dell’inadeguatezza.
e)
Consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti
disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto
f)
•
Possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento:
assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di
assicurazione oppure all’intermediario, espressamente in tale qualità;
ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano
quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1;
denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile
auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità
civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per
ciascun contratto.
•
•
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PEC [email protected]t
NOTA INFORMATIVA PRECONTRATTUALE
INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA
O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO
Ai sensi della vigente normativa, l'intermediario assicurativo ha l'obbligo di consegnare al contraente il presente
documento che contiene notizie sull'intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli
strumenti di tutela del contraente. L'inosservanza dell'obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative
pecuniarie e disciplinari. L'addetto all'intermediazione in occasione del primo contatto professionale, in ossequio a
quanto previsto dal regolamento IVASS n°5 del 2006, fornisce tutte le informazioni di carattere generale in ordine alle
regole di comportamento di cui al D. Lgs 209 del 2005 (Codice delle Assicurazioni). Il contraente, sottoscrivendo copia
del presente modello, dà atto di aver ricevuto adeguata ed esauriente informazione sulle regole di comportamento
professionale dell'addetto all'intermediazione.
Gentile Cliente, La ringraziamo per aver scelto la nostra Società e desideriamo fornirle alcune informazioni prima della
conclusione del contratto:
Regolamento IVASS (ex ISVAP) n° 5/2006 art. 52
MODELLO ALLEGATO 7 B
PARTE 1 – Informazioni generali sull'intermediario che entra in contatto con il contraente
DATI DELL'INTERMEDIARIO CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CLIENTE
Nome e Cognome
Gianfranco Lettera
Qualifica
Amministratore,
Rappresentante
Responsabile per l'intermediazione.
Telefono
+ 39 011 198 38 168
Fax
+ 39 011 198 38 169
Sede Operativa
Via P. Micca 3 Torino
Indirizzo e-mail
[email protected]
Numero Iscr. RUI
B 000128132
Data iscrizione
17/05/12
DATI DEL SECONDO INTERMEDIARIO CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CLIENTE
Nome e Cognome
Gabriele Lettera
Qualifica
Consigliere Delegato, Responsabile
Marketing
Telefono
+ 39 011 198 38 168
Fax
+ 39 011 198 38 169
Sede Operativa
Via P Micca 3 - Torino
Indirizzo e-mail
[email protected]
Numero Iscr. RUI
E 000 381137
Data Iscrizione
18 maggio 2011
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PEC [email protected]
Legale,
DATI DELL'INTERMEDIARIO CHE INTERMEDIA IL CONTRATTO
Ragione Sociale
Lettera Insurance Broker s.r.l. a Socio Unico
Sede Legale:
Via Giacinto Collegno, 25 - 10143 Torino
Sede Operativa:
Via Pietro Micca, 3 - 10121 Torino
Indirizzo PEC:
[email protected]
Indirizzo mail:
[email protected]
Iscrizione RUI
B 000 416693
Sito web:
www.letterainsurancebroker.com
Data Iscrizione
17/05/12
P IVA
09350660016
Gli estremi identificativi e di iscrizione degli intermediari possono essere controllati visionando il registro unico degli
intermediari assicurativi e riassicuratici sul sito internet dell'IVASS “www.isvap.it”.
Autorità competente alla vigilanza sull'attività svolta
IVASS – Istituto per la vigilanza sulle Assicurazioni Via del Quirinale, 21 – 00187 ROMA
PARTE II – Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d'interessi
Si precisa che:
a) Lettera Insurance Broker s.r.l. E le persone riportate nella parte I, NON detengono una partecipazione diretta o
indiretta al 10% del capitale sociale o dei diritto di voto in una impresa di assicurazione;
b) Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di un'impresa di assicurazione è detentrice di una
partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto in Lettera Insurance Broker
s.r.l;
c) Lettera Insurance Broker s.r.l. propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre
esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione;
d) Su richiesta del contraente Lettera Insurance Broker s.r.l. potrà fornire la denominazione delle Imprese di
Assicurazione con le quali la stessa ha o potrebbe avere rapporti di affari;
e) Nel caso in cui la presente dichiarazione sia riferita a contratto di assicurazione Responsabilità Civile Auto, si
evidenzia che l'informativa dei livelli provvigionali riconosciuti – a sensi del Regolamento IVASS n° 23 del 9 maggio
2008 di attuazione dell' art. 131 del codice delle Assicurazioni Private è visionabile presso la Sede Operativa del Broker.
Denominazione Impresa
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Tipologia Veicolo
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% sul premio lordo RCA
PEC [email protected]
PARTE III informazioni sulle forme di tutela del contraente
Ai sensi dell'articolo 117 del d.lgs. 7 settembre 2005, n 209, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme
destinate ai risarcimenti od ai pagamenti dovuti dalla imprese, se regolati per il tramite dell'intermediario costituiscono
patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell'intermediario stesso.
L'attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i
danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell'intermediario o da negligenze, errori professionali
ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l'intermediario deve rispondere a norma
di legge.
Il Contraente e l'Assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all'autorità giudiziaria, di proporre
reclamo all'IVASS, servizio tutela degli utenti, Via Del Quirinale n. 21 - 00187 Roma.
Il contraente e l'assicurato hanno la facoltà di rivolgersi al Fondo di garanzia per l'attività dei mediatori di assicurazione
e
riassicurazione, istituito presso la Consap, Via Yser 14, 00198 Roma, telefono 06/857961 per chiedere, laddove ne
esistano i presupposti ed il diritto di farlo, il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall'esercizio dell'attività
di intermediazione, che non sia stato risarcito dall'intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza
di cui al precedente punto.
L'intermediario specifica che il contratto di assicurazione proposto è stato quotato presso l'Impresa / Agenzia di seguito
indicata, con la quale ha il seguente tipo di accordo / ratifica dell'Agenzia ottenuto dalla mandate: autorizzazione
dell'impresa , relativamente alla concessione all'intermediario ed ai suoi collaboratori dell'autorizzazione all'incasso dei
premi per suo conto ai sensi degli art. 118 del D.Lgs 209/2006 e 55 Reg. IVASS. L'autorizzazione concessa dalla Impresa
di assicurazione delegataria ha effetto anche per le eventuali Imprese di assicurazione coassicuratrici.
AUTORIZZAZIONE DELL'IMPRESA AD INCASSARE I PREMI
Nel caso il broker e/o i suoi collaboratori, abbiano ricevuto autorizzazione, ai sensi dell'Art 118 del D.lgs 209/2006 e 55
Reg. IVASS agli incassi dei premi per conto della Impresa di Assicurazione o dell'Agenzia. Il PAGAMENTO DEL PREMIO
eseguito in buona fede al broker od ai suoi collaboratori, SI CONSIDERA EFFETTUATO DIRETTAMENTE ALL'IMPRESA.
ASSENZA DI AUTORIZZAZIONE DELL'IMPRESA AD INCASSARE I PREMI
In assenza della suddetta autorizzazione, il pagamento del premio eseguito in buona fede al Broker od ai suoi
collaboratori NON HA IMMEDIATO EFFETTO LIBERATORIO PER IL CONTRAENTE NEI CONFRONTIDELLA
COMPAGNIA e la decorrenza della copertura è subordinata alla attuazione degli accordi esistenti con la Impresa di
assicurazione o la agenzia. In tal caso l'intermediario è obbligato a fornire al cliente informazioni sulla effettiva
decorrenza della copertura.
NOTA
Stante la numerosità di rapporti di collaborazione in essere tra LETTERA INSURANCE BROKER s.r.l. e le Imprese e/o
Agenzie di Assicurazione, la lista delle Imprese e Agenzie con le quali LETTERA INSURANCE BROKER intrattiene
rapporti di libera collaborazione sarà fornita al Contraente su sua richiesta.
Lettera Insurance Broker s.r.l.
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Ricevuta del contraente, relativa alla consegna della documentazione pre-contrattuale
DA COMPILARE (è un PDF editabile) E RICONSEGNARE FIRMATO
Al fine di migliorare la qualità del servizio e, a tutela dell'ambiente, La invitiamo a firmare digitalmente questo
documento.
✔ Utilizzando la Sua firma digitale o firma remota (i punti firma accettati sono indicati con un ✘ )
✔ Utilizzando la nostra firma elettronica avanzata (FEA) disponibile presso i nostri uffici
Spett.
LETTERA INSURANCE BROKER s.r.l.
Via Pietro Micca, 3 - 10121 Torino
DATI ANAGRAFICI DEL CONTRAENTE CHE RILASCIA LA DICHIARAZIONE
Cognome e Nome o Ragione Sociale
Data di nascita
Comune di nascita
Codice fiscale
Provincia di nascita
Partita IVA
Residenza o sede legale
Indirizzo
CAP
Comune
Prov
Estremi della polizza o dell'appendice a cui si riferisce la dichiarazione
Compagnia delegataria
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
Ramo
N. polizza
Decorrenza
In ottemperanza all'art. 49 comma 3 del Regol. IVASS n° 5 del 16/10/2006 il sottoscritto contraente dichiara:
di aver ricevuto il presente modello allegato 7A;
di aver ricevuto il presente modello allegato 7B;
di aver ricevuto il testo contrattuale della polizza/appendice sopra indicata;
di aver ricevuto l'informativa sulla privacy;
di avere preso atto del diritto di richiedere l'elenco delle Compagnie Assicurative e delle agenzie con cui
Lettera Insurance Broker s.r.l. ha in essere o meno autorizzazione ai sensi dell' Art. 55 del Regolamento IVASS
n°5/2006;
di avere ricevuto ed accettato la proposta assicurativa nonché tutta la documentazione precontrattuale e di
accettare la trasmissione di tutta la documentazione pre-contrattuale e contrattuale in formato elettronico.
di aver ricevuto e di aver accettato le condizioni del mandato di brokeraggio assicurativo.
Luogo
Data
✘ Timbro e firma del Contraente1
___________________________________________
✔ Ulteriore dichiarazione da sottoscrivere in caso di contratto RCA
Il ottemperanza dell'art. 9 comma 4 del Regolamento IVASS 23/2008, dichiara inoltre di aver ricevuto la tabella (parte II)
contenenti le informazioni sui livelli provvigionali della Impresa di assicurazione o Agenzia della Impresa di assicurazione
con cui ha i rapporti di affari nel ramo RCA, come indicato nel paragrafo e) dell'allegato 7B parte II, di cui con la
precedente firma abbiamo accusato ricevuta.
✘ Timbro e firma del Contraente
____________________________________________
1
Firma della persona fisica ovvero timbro delle persona giuridica e firma di un procuratore
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PRIVACY
INFORMATIVA AI CLIENTI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi dell'art. 13 del Codice della Privacy (D.L. 196 del 30/06/2003)
In conformità a quanto previsto dal DL 196/03,Vi informiamo che i dati personali/sensibili da Voi forniti alla Lettera
Insurance Broker s.r.l. verranno trattatati con la massima attenzione per quanto concerne gli aspetti di riservatezza e di
sicurezza. In particolare Vi informiamo che:
I dati forniti saranno trattati esclusivamente per consentire il regolare svolgimento del rapporto contrattuale con Voi
instaurato, finalizzato all’esercizio delle attività di intermediazione assicurativa per le quali la Lettera Insurance Broker
s.r.l. è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge in materia;
Il conferimento dei dati è facoltativo (salvo quanto sia richiesto da specifiche normative di legge), tuttavia un eventuale
Vostro rifiuto di consentirne il trattamento potrebbe comportare l’impossibilità di proseguire il rapporto di cui al punto
precedente;
Soggetti a cui potranno essere comunicati i dati personali
I dati forniti non saranno diffusi o ceduti a terzi ma potranno essere comunicati ad altri soggetti (anche fuori dal
territorio nazionale) che contribuiscono al regolare svolgimento del rapporto contrattuale con Voi instaurato
(assicuratori, coassicuratori, riassicuratori; agenti, subagenti, produttori; periti, consulenti, legali; società di servizi
informatici, organismi associativi e di controllo del settore assicurativo, altri soggetti che hanno in essere rapporti di
collaborazione con la Lettera Insurance Broker s.r.l.); tali soggetti si impegnano a rispettare a loro volta i requisiti di
sicurezza/riservatezza imposti dalla legge;
Modalità di trattamento dei dati
In relazione alle suddette finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e
telematici, con logiche strettamente collegate alle finalità stesse e comunque, in modo da garantire la sicurezza e la
riservatezza dei dati stessi. Il conferimento di tali dati è facoltativo ed un eventuale mancato consenso da parte della
clientela ai trattamenti sopra indicati non pregiudicherà l’esecuzione delle polizze assicurative stipulate.
In ogni momento potrete esercitare il diritto di controllo, correzione, cancellazione dei Vostri dati e di opposizione al
trattamento degli stessi;
Il titolare del trattamento dei dati è il Legale Rappresentante della:
Lettera Insurance Broker s.r.l., sede legale: Via Giacinto Collegno, 25 – 10143 Torino - Sede Operativa: Via Pietro Micca,
3 – 10121 Torino [email protected] PEC [email protected] - Tel: + 39 011 198 38 168
✘ Firma del Cliente
_____________________________
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Spett.
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10121 Torino
Oggetto: - MANDATO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO – CONSULENZA ASSICURATIVA
Preso atto che la Vostra Società è iscritta alla Sezione B del registro Unico degli intermediari di assicurazione
(D.lgs 209/2005) al numero B 000416693 con la presente Vi conferiamo l'incarico, in via esclusiva, per assisterci nella
formulazione contrattuale assicurativa e di curare l'intermediazione sul mercato assistendoci nella conclusione, nonché
dell'eventuale rinnovo o modifica, il tutto in conformità degli accordi che di volta in volta interverranno con noi.
Nell'ambito nell'incarico di cui sopra, ci assisterete altresì fornendoci necessaria consulenza nella fase esecutiva
del contratto di assicurazione, curando il nostro interesse e per nostro conto la gestione dei rapporti con le Compagnie
di Assicurazione.
Sarà nostra cura versarVi, in tempo utile alla copertura dei rischi, i premi relativi alla/e polizza/e da noi
accettata/te; il servizio prestatoci anteriormente alla stipula di qualunque contratto si intende senza alcun onere.
Simultaneamente alla stipula di un contratto di assicurazione sarà possibile applicare un costo, incluso nell'importo
totale da pagare, per la Vostra attività di consulenza, la predisposizione, la gestione e l'assistenza del contratto
assicurativo.
Il presente incarico ha effetto immediato, annulla ogni precedente incarico o affidamento di gestione a terzi,
avrà durata annuale e si intenderà tacitamente prorogato di anno in anno salvo nostra revoca a mezzo A.R o PEC entro
60 giorni dalla scadenza annuale. (PEC [email protected]).
A conferma di quanto sopra, Vogliate cortesemente restituirmi copia della presente firmata per accettazione.
Distinti Saluti,
Nome e Cognome cliente
Luogo
Data
X Firma del cliente
X Per accettazione Lettera Insurance Broker s.r.l.
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