ALLA PRE-ACCETTAZIONE PRELIEVI S E D E LUN MAR MER GIO

FAX: 0583 970 356 - e.mail: [email protected]
Nome e Cognome_____________________________________data e luogo di nascita ______________________
telefono_______________medico prescrittore _____________________ esame da eseguire in data____________
CENTRI PRELIEVO
SEDE
CAMPO
DI MARTE
S. ANNA
prelievo
7.30-9.30
ritiro referti
11.30-13.20
15.30-17.00
prelievo
ritiro referti
S. VITO
LUN
11.00-12.30
prelievo
fare una X su SEDE, GIORNO e FASCIA ORARIA
MAR
prelievo
CAPANNORI
SAN
LEONARDO

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SAB
7.30-9.30
7.30-9.30
11.30-13.20
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11.30-13.20
15.30-17.00
11.30-13.20
15.30-17.00
11.30-13.20
15.30-17.00
11.30-13.20
7.30-9.00
7.30-9.00
solo INR
7.30-9.00
11.00-12.30
11.00-12.30
7.30-9.00
11.00-12.30
7.30- 8.308.30
9.30
solo preac
7.30- 8.308.30
9.30
solo preac
11.00-12.30
11.00-12.30
7.30- 8.308.30
9.30
solo preac
7.30- 8.308.30
9.30
solo preac
11.00-12.30
prelievo
7.30-9.00
solo INR
ritiro referti
11.00-12.30
prelievo
7.30-9.00
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ritiro referti
11.00-12.30
prelievo
11.00-12.30
7.30- 8.308.30
9.30
solo preac
11.00-12.30
11.00-12.30
11.00-12.30
7.30-9.00
11.00-12.30
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11.00-12.30
7.30-9.00
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TURCHETTO
VEN
7.30-9.30
7.30-9.30
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MARLIA
GIO
7.30- 8.308.30
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LUCCA
CENTRO
MER
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11.00-12.30
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solo preac
11.00-12.30
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7.30-9.00
7.30-9.00
11.00-12.30
11.00-12.30
Questo modulo, compilato in ogni sua parte, deve essere inviato per fax o per e-mail oppure consegnato
direttamente al Centro Prelievi scelto negli orari di apertura (Centro Prelievi della Cittadella della Salute “Campo di
Marte”: dal lunedì al venerdì 7.30 - 13.20 e 15.30 – 16.45, il sabato e i prefestivi 7.30 - 11.30). La prenotazione
deve essere effettuata almeno 48 ore prima del giorno prescelto. Oltre al modulo, inviare anche la richiesta del
medico curante, copia della Carta Sanitaria Elettronica (soprattutto il retro dov’è il codice a barre) e il
modulo di autocertificazione per l’individuazione del reddito oppure il modulo per l’attestazione ISEE.
I referti devono essere ritirati nella sede dove è stato effettuato il prelievo, dall’interessato o da persona delegata; al
momento del ritiro sarà chiesto il pagamento del ticket, per i soggetti non esenti.
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali nel rispetto del Decreto Legislativo 196/2003 “Codice in materia di
protezione dei dati personali”.
Autorizzo la trasmissione telematica dei risultati degli esami al mio medico curante.
Chiedo l’invio del referto (solo per INR - coagulazione del sangue) tramite SMS, al seguente recapito telefonico
______________________________
Chiedo l’invio del referto all’indirizzo __________________________________________ CAP _______
Chiedo il ritiro del referto on-line attraverso il fascicolo sanitario elettronico/Carta Sanitaria Elettronica già attivati.
Con questa modalità non ho più l’obbligo di ritirare il referto cartaceo allo sportello. Posso comunque chiedere una
ristampa del referto allo sportello (on demand) negli orari di “ritiro referto”.
Firma
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ALLA PRE-ACCETTAZIONE PRELIEVI

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