Terapia Anticoagulante Orale: Pratica Mauro Silingardi Centro Emostasi e Trombosi/Stroke Unit U.O. Medicina I^ AZ. Ospedaliera S. Maria Nuova – Reggio Emilia TAO : valutazione preliminare • • • • indicazione controindicazioni assolute / relative grado di cooperazione laboratorio : emocromo, TP, APTT, funzionalità epatica / renale TAO : principali indicazioni Target INR durata Fibrillazione Atriale 2.5 indefinita Tromboembolismo Venoso 2.5 varia Protesi Valvolari biologiche 2.5 3 mesi 3 indefinita 2.5 indefinita Protesi valvolari meccaniche cardiache Protesi valvolare aortica in RS Target INR : preferibile all’indicazione del range terapeutico per evitare sottotrattamenti Controindicazioni assolute alla TAO • Gravidanza • Emorragia maggiore Condizioni a rischio di complicanze • • • • • • • • mal. psichiatriche alcoolismo ipertensione grave endocardite batterica pericardite insuff. renale cronica biopsia renale recente recente ictus cerebrale • • • • • • • • aneurismi cerebrali varici esofagee ulcera peptica attiva ernia iatale diverticolosi del colon piastrinopenia biopsia epatica recente epatopatie croniche Inizio della TAO • Non esistono parametri predittivi della dose giornaliera di mantenimento nel singolo paziente • È ragionevole pensare che sarà più bassa negli anziani e in presenza di alterata funzionalità epatica o renale • Rapporto warfarin/acenocumarolo 2 a 1 : 1 cp di Coumadin = 1/2 cp di Sintrom • Warfarin 5 mg/die : INR in range (2-3) in 4-7 giorni (es. F. Atriale cronica) • Warfarin 10 mg/die + controllo INR in 3^ giornata se necessità di anticoagulazione + rapida (es. Cardioversione elettrica) • Evitare dosi carico elevate (es. 20 mg) Schema di Fennerty per inizio TAO nell’adulto Giorno 1 2 INR <1.5 <1.8 1.8-2.0 2.1-3.0 >3 warfarin (mg) 10 10 5 2.5 0 3 <2 2.0-2.5 2.6-3.5 >3.5 10 5 2.5 0 4 <1.5 1.5-2.0 2.1-3.0 3.1-3.5 10 7.5 5 2.5 Monitoraggio della TAO • Monitoraggio settimanale nei primi 3 mesi (almeno nel primo mese) • Non oltre 28 giorni anche se il p. è stabile • Unità di misura = dose settimanale cumulativa • Non esistono protocolli rigidi di % di incremento/diminuzione della dose a seconda dell’INR: valutare i fattori di variabilità – – – – Compliance Dieta Farmaci Comorbidità TAO : Fattori di variabilità • compliance • dieta • malattie intercorrenti • farmaci INTERFERENZA FARMACOLOGICA *INR >5 *variazione del dosaggio settimanale degli AO > 25% in pazienti con * buona compliance * range terapeutico nei 3 controlli precedenti * assenza di altre cause di variabilità dell’INR Potenziamento della TAO Co-Trimoxazolo Ciprofloxacina Eritromicina Tetracicline Isoniazide Metronidazolo Fluconazolo Miconazolo Amiodarone Chinidina Propafenone Propranololo Sulfinpirazone Fibrati Sinvastatina Ticlopidina ASA Cimetidina Fenilbutazone Omeprazolo Piroxicam Danazolo Inibizione della TAO Rifampicina Nafcillina Colestiramina Carbamazepina Fenobarbital Fenitoina Sucralfato vitamina K FARMACI INTERFERENTI • AMIODARONE • CARBAMAZEPINA • riduzione della dose del 35% all’inizio della terapia • aumento del 60% alla sospensione • controlli max ogni 21 giorni • Incremento della dose all’inizio anche del 100% • controlli max ogni 21 giorni Farmaci non interferenti antibiotici Penicilline Aminoglicosidi Enoxacina Paromomicina cardiovascolari Lidocaina Ca-antagonisti Furosemide ACE-inibitori Pravastatina Digossina antiflogistici psichiatrici vari Paracetamolo Ibuprofene naprossene Corticosteroidi Benzodiazepine Triciclici SSRI Ranitidina Pantoprazolo Metformina (FCSA, 2001) Complicanze emorragiche • MAGGIORI (fatali, intracraniche, oculari, articolari, retroperitoneali; necessità di int. chirurgico, calo Hb> 2g/dl; • MINORI • PICCOLE EMORRAGIE (ecchimosi, epistassi e sanguinamenti emorroidari occasionali ISCOAT (Italian Study on Complications of Oral Anticoagulant Therapy) G. Palareti et al. Lancet, 1996; 348: 423-28 ISCOAT : complicanze emorragiche %a/p fatali 0.25 maggiori 1.1 maggiori + minori 7.2 ISCOAT : rischio emorragico RR età > 70 1.69 vasculopatia arteriosa periferica 1.72 primi 90 gg di terapia INR attuale (> 4.5 ) 0.4 5.96 ISCOAT : complicanze trombotiche %a/p Fatali 1 Maggiori 1.9 Minori 0.6 Totale 3.5 ISCOAT : rischio trombotico età > 70 vasculopatia arteriosa periferica primi 90 gg di terapia INR attuale <1.5 Terapia dell’iperdosaggio senza emorragia • INR < 6: ridurre la dose • INR >6<8 : • sospensione TAO; INR a 24 ore; ripresa della TAO a dosi più basse; in alternativa : vit K 2 mg • INR > 8 • sospensione TAO; vit. K 3-5 mg per os; INR dopo 24 ore; ripresa della TAO a dosi più basse emorragia minore • INR in range : ricerca cause locali • INR >5<8 : • sospensione TAO; INR a 24 ore; ripresa della TAO a dosi più basse; in alternativa : vit K 2 mg • INR > 8 • sospensione TAO per 2 giorni; vit. K 3-5 mg per os; INR dopo 48 ore; ripresa della TAO a dosi più basse emorragie maggiori •sospendere TAO •normalizzazione della coagulabilità del sangue : •vit. K 10 mg ev. lenta •concentrati del complesso protrombinico (Protromplex ) 20-50U/kg •plasma fresco congelato 15 ml/kg La gestione degli interventi chirurgici in corso di terapia anticoagulante orale Interventi chirurgici e manovre invasive non urgenti in corso di TAO Valutazione dettagliata/multidisciplinare Potenziale rischio trombotico Rischio emorragico specifico MOMENTI DECISIONALI Riduzione o sospensione TAO Reintroduzione TAO Quando si puo’ continuare la TAO Procedure determinanti trauma di Tessuti superficiali Tessuti sui quali si possono Attuare misure emostatiche locali Procedure che configurano un BASSO RISCHIO EMORRAGICO Procedure a basso rischio emorragico • Punture e cateterismi di vene e arterie superficiali • Punture sternali • Biopsie cutanee, piccola chirurgia dermatologica, biopsie di mucosa facilmente accessibile (cavo orale,gen), piccola chirurgia oculistica Procedure a basso rischio emorragico • Esami endoscopici senza manovre chirurgiche • Estrazioni dentarie semplici in assenza di infezione e di incisioni chirurgiche Procedure a basso rischio emorragico Se il rischio emorragico si ritiene aumentato: • Estrazioni dentarie multiple con infezione e possibilità di incisioni chirurgiche la intensità della TAO puo’ essere modificata portando INR tra 1,5 e 2. • Questo va bene se il rischio tromboembolico del paziente è ritenuto basso (cioè non nel caso di pazienti con protesi valvolari meccaniche o trombosi endocavitarie cardiache) Quando va sospesa momentaneamente la TAO Procedure determinati trauma di Tessuti profondi Tessuti non di facile accesso a misure emostatiche locali Procedure che configurano un ALTO RISCHIO EMORRAGICO Procedure a alto e moderato rischio emorragico • Chirurgia maggiore elettiva generale o specialistica (NCH, oculistica,atroscopia) • Punture esplorative di cavità (toracentesi, paracentesi, rachicentesi) • Biopsie di tessuti profondi (rene, fegato, osso, prostata) o di mucose (gastroenteriche, respiratorie,genitali) non accessibili ad una ispezione diretta • Anestesie peridurali • Cataratta • Posizionamento CVC, PM, port-a-cath Come sospendere la tao • Il paziente piu’ “scomodo” è quello che presenta intervento ad alto rischio emorragcio ma anche alto rischio tromboembolico (che è insito nella sospensione del farmaco e nella procedura chirurgica stessa). • Non è del tutto “ottimizzata” la gestione perioperativa (con procedura invasiva) del paziente in TAO a lungo termine che presenta un alto rischio trombotico Bradley et Al. Chest 2005;127:922-927 Condizioni ad ALTO RISCHIO tromboembolico • • • • TEV entro 3 mesi Embolia arteriosa entro 1 mese Fibrillazione atriale valvolare Protesi valvolari meccaniche cardiache – di vecchia data – recente embolia – sede mitralica – fibrillazione atriale / cardiopatia dilatativa Come sospendere la tao • Sospenderla senza somministrare vit K(almeno 4 gg prima in caso di warfarina) • In tutto il periodo della sospensione della TAO va istituita terapia con eparina sodica o con EBPM a ponte • le dosi sono o profilattiche o “piene” in caso di protesi valvolari meccaniche • In ogni caso l’ultima somministrazione che precede l’intervento viene omessa in caso di EBPM Manovre a MODERATO-ALTO RISCHIO EMORRAGICO in Pazienti con TROMBOEMBOLIA VENOSA (< 3 mesi) O ARTERIOSA (< 1 mese), RECENTE ; PROTESI VALVOLARI MECCANICHE INR -4 Stop TAO -3 -2 -1 LMWH 100 U/kg x2 -12h 0 LMWH profilassi +12h +1 +2 LMWH profilassi LMWH 100 U/kg x2 +3 Ripresa TAO Manovre a MODERATO-ALTO RISCHIO EMORRAGICO in Pazienti con FIBRILLAZIONE ATRIALE E TEV RICORRENTE. INR -4 Stop TAO -3 -2 -1 -12h 0 LMWH profilassi +12 h +1 +2 LMWH profilassi +3 Ripresa TAO Per intervento chirurgico urgente… Neutralizzazione TAO Vitamina K (konakion os-ev) Concentrati di complesso protrombinico (20-50U/kg) Plasma (ripristino volemico) Il controllo di Qualità della TAO • Qualità clinica – % complicanze emorragiche e trombotiche • Qualità terapeutica – % di INR in range terapeutico – Tempo in range terapeutico/paziente • >70% INR in range = qualità ottima La compliance del paziente in TAO è strettamente legata alla sua educazione alla terapia da parte dei medici del Centro
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