La sottoscritta Giampaoli Francesca ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario Osimo, 17 maggio 2014 Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto Congresso A.N.I.M.O REGIONE MARCHE 2014 Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto Introduzione FARMACI PER VIA ORALE La via orale è quella più comunemente usata per la somministrazione dei farmaci. E’ la via di somministrazione migliore quando il paziente è in grado di deglutire e assorbire i farmaci per via orale. Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto Il passaggio dalla Terapia parenterale alla terapia orale è la condizione che facilita • Rientro a domicilio • Rsa • Residenze protette • Casa riposo MA Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto Studi evidenziano che: I pazienti portatori di SNG e PEG, così come i pazienti con difficoltà nella deglutizione, sono in costante aumento nelle corsie ospedaliere, nelle strutture residenziali e domiciliari ………. (Drug Administration Via Enteral Feeding Tubes, British Association for Parenteral and Enteral Nutrition, 2003). Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto Nelle situazioni di ricovero specie in regime di lungodegenza i pazienti sono spesso fragili, soffrono di patologie complesse e necessitano di solito di più somministrazioni giornaliere di farmaci. Molti hanno anche problemi di tipo cognitivo-comportamentale, di deglutizione che complicano ulteriormente l’attività di somministrazione della terapia orale. Un recente studio dimostra che in una unità di circa 20 posti letto, con un simile target assistiti, di norma un infermiere utilizza un terzo del suo turno per la somministrazione dei farmaci. . Making medication administration a dedicated activity free of interruptions could improve long-term care drug safety Research Activities, August 2009, No. 348 Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto • Gli infermieri utilizzano una media di 68 minuti per 20 degenti per la somministrazione delle terapie mentre per gli infermieri neo assunti la media è di 90 minuti per 20 degenti. E’ stato inoltre osservato che su un totale di 141 «giri terapia», mediamente gli infermieri impiegano: • un totale di 62 minuti per 20 degenti in unità operative in cui prevalgono pz con bisogni assistenziali di tipo fisico, • 84 minuti in unità operative con degenti con problematiche comportamentale, e • 70 minuti in unità di degenza con prevalente presenza di pz con demenza. Su unità di degenza, con pazienti con maggior presenza di bisogni assistenziali, la somministrazione delle terapie impegna mediamente 9,6 minuti/paziente Making medication administration a dedicated activity free of interruptions could improve long-term care drug safety Research Activities, August 2009, No. 348 Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto IL CONTESTO SPECIFICO Target assistiti U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto Analisi della documentazione infermieristica relativa ad un semestre 2013 (362 cartelle cliniche) Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto Valutazione all’ingresso Totale cartelle infermieristiche analizzate: 362 Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto 76 % 24% Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto GARANTIRE LA SICUREZZA DEGLI ASSISTITI NELLA FASE DI DEGENZA E POST DEGENZA ANCHE DURANTE L’INTERO PROCESSO DI GESTIONE DELLA TERAPIA ORALE Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto A tale proposito : La Raccomandazione n. 7, Marzo 2008 del Ministero della Salute: “RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DELLA MORTE, COMA O GRAVE DANNO DERIVATI DA ERRORI IN TERAPIA FARMACOLOGICA” evidenzia come un uso non corretto dei farmaci può determinare eventi avversi con conseguenze gravi per i pazienti. tra le diverse azioni da intraprendere al fine di ridurre il rischio di errore in terapia farmacologica, prevede anche il prestare particolare attenzione in caso di somministrazione di farmaci attraverso sondino nasogastrico Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto Decreto del Ministero della Sanità del 14 settembre 1994 n°739, nel delineare il Profilo professionale dell’infermiere, evidenzia come l’infermiere, “garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico- terapeutiche “(articolo 1 , comma 3, lettera d). • Il Codice deontologico dell’infermiere del 2009, sancisce che “nell’agire professionale, l’infermiere si impegna a operare con prudenza per non nuocere”. Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto • studi condotti a livello internazionale riportano che le cause degli errori in terapia sono multifattoriali e coinvolgono differenti operatori sanitari, ciascuno dei quali interagisce a vari livelli nel processo di gestione del farmaco. • tutti gli operatori coinvolti sono chiamati a prestare attenzione ai possibili errori derivanti da un uso non corretto dei farmaci, poiché questi errori, se opportunamente monitorati e valutati, possono essere evitati. • gli errori in terapia farmacologica si possono verificare durante tutto il processo di gestione del farmaco in ospedale: approvvigionamento, immagazzinamento, conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione, somministrazione e monitoraggio. Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto attraverso una gestione multidisciplinare appropriata del processo terapeutico, con necessità da parte degli operatori sanitari di conoscenze aggiornate “evidence based”. • (Drug Administration Via Enteral Feeding Tubes, British Association for Parenteral and Enteral Nutrition, 2003). Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto STRATEGIA ADOTTATA Review della letteratura scientifica al fine di Aggiornare le conoscenze relativamente alla gestione della terapia orale nel paziente con difficoltà alla deglutizione o con SNG o PEG Sensibilizzare l’equipe al problema Rivedere la pratica comportamentale relativa alla gestione della terapia orale Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto Rewiew della letteratura scientifica P I C O PAZIENTI DISFAGICI GESTIONE TERAPIA ORALE // SICUREZZA/ CORRETTA SOMMINISTRA ZIONE PAZIENTI PORTATORI DI SNG O PEG GESTIONE TERAPIA ORALE // SICUREZZA/CO RRETTA SOMMINISTRA ZIONE Key words e mesh terms: Swallowing difficulties, dysphagia, enteral tubes feeding, Medication administration, oral medications, tablet crushing Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto EVIDENCE REPORT BANCA DATI MeSH Term medline «enteral nutrition» «pharmaceutical preparation» medline medline Limiti N° documenti Rilevati N° docum enti selezio nati 5 92 years 14 «deglutition disorders «medication errors» no 6 6 «drug therapy» Enteral tube feeding» no 0 0 Descrizione articoli Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto EVIDENCE REPORT BANCA DATI MeSH Term Limiti National guideline Clearinghouse drug administration' and 'enteral feeding tube' All 23 years N° documenti Rilevati N° docum enti selezio nati 1 Descrizione articoli Medication administration. In: A.S.P.E.N. enteral nutrition practice recommendations. 2009 Jan. NGC:007288 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Professional Association National guideline Clearinghouse ''drug administration'' and 'swallowing difficulties' All 36 years 0 National guideline Clearinghouse ''drug administration'' and 'swallowing difficulties' All 0 years 0 . Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto RISULTATI La pratica di triturare le compresse è molto diffusa. Lo studio di Paradiso LM et all, evidenzia come in 1207 somministrazioni osservate all’interno di dieci residenze in Sud Australia • almeno un farmaco era alterato nel 34% • Il 17% dei farmaci che erano stati alterati avevano il potenziale, a causa dell’alterazione, di causare un aumento della tossicità, diminuzione dell’efficacia, scarsa appetibilità, sicurezza o problemi di stabilità. • Il tutte le occasioni dove più di un farmaco era alterato, essi venivano triturati insieme nello stesso recipiente. • Nel 59% dei casi in cui lo stesso recipiente veniva condiviso dai residenti, esso non veniva pulito tra una somministrazione e la successiva • nel 70% dei casi in cui i farmaci erano alterati è stata osservata una fuoriuscita degli stessi, e di conseguenza una perdita di dosaggio. (Crushing or altering medications: what’s happening in residential aged-care facilities?, Paradiso LM et all 2002) Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto La frantumazione delle compresse è una pratica che ha il potenziale per mettere in pericolo la sicurezza del paziente. Che sia fatto per rendere più agevole la deglutizione del farmaco a pazienti con difficoltà fisiche o per camuffarne la somministrazione, ci sono severe implicazioni legali per gli infermieri. I professionisti della salute devono essere sicuri che le ragioni per cui hanno frantumato delle compresse siano giustificabili legalmente. Tablet crushing and the law: the implications for nursing, Griffith R; Davies R 2003 NT Clinical. The legal and clinical implication of crushing tablet medication James A 2005 Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto Occorre prestare estrema attenzione alla procedura operativa di frantumazione, in quanto alcuni farmaci non possono essere triturati. In generale, non andrebbero mai alterati: (triturati, masticati, aperti) farmaci a rilascio prolungato, compresse gastroresistenti, farmaci ormonali, citotossici, steroidei, compresse rivestite da film o zuccheri. Alterare una forma farmaceutica solida deve essere l’ ultima scelta e attuata solo dopo un'adeguata consulenza chiesta al farmacista o ai centri di informazione dei farmaci Damien Salmon et all, Pharmaceutical and safety considerations of tablet crushing in patients undergoing enteral intubation, Elesevier,International Journal of Pharmaceutics 443 (2013) 146– 153); David Wright, Nigel Chapman , Mathias foundling-Miah , Ralph Greenwall Richard Griffith , Anne Guyon , Honor Merriman, Guidelines on the medication management of adults with swallowing difficulties, MGP Ltd , may 2013). Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto • Studi dimostrano che la pratica di somministrazione di farmaci per via enterale differisce significativamente dalle raccomandazioni di comportamento fornite dalle lineeguida ad esempio: Le ricerche suggeriscono che solo il 5 al 43% degli operatori sanitari lavano il tubo prima o tra la SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI. solo il 32-51% somministrano i farmaci separatamente uno dall’altro solo il 44-64% diluiscono i farmaci in formulazione liquida solo il 75-85% evita la triturazione a rilascio modificato Alcune di queste pratiche possono contribuire al verificarsi di effetti avversi misurabili come ostruzione del sondino, riduzione dell’efficacia del farmaco, e aumento della tossicità A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations Robin Bankhead Jan 26, 2009 Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations Robin Bankhead Jan 26, 2009 EVIDENZIA COME RACCOMANDAZIONI DI COMPORTAMENTO Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto 1. Non aggiungere il farmaco alla nutrizione enterale (B) 2. Evitare di mescolare insieme farmaci diversi in quanto ciò può favorire il rischio di incompatibilità fisica o chimica tra gli stessi, ostruzione del sondino, e alterare la risposta terapeutica (B) 3. Ogni farmaco dovrebbe essere somministrato separatamente attraverso un accesso appropriato Le forme liquide dovrebbero essere usate quando disponibili e se appropriate. Solo i farmaci a rilascio immediato dovrebbero essere sostituiti . Tritare le compresse in polvere sottile e mescolare con acqua. Aprire le capsule e mescolare la polvere con acqua (B) 4. Prima di somministrare la terapia, stoppare la nutrizione e lavare il sondino con almeno 15 ml di acqua. Diluire il farmaco liquido o solido in modo appropriato e somministrarlo attraverso una siringa pulita (≥ 30 ml). Lavare nuovamente il sondino con almeno 15 ml di acqua tenendo in considerazione lo stato idrico del pz. Ripetere con il successivo farmaco (se appropriato). Lavare un ultima volta il tubo con almeno 15 ml. (A) Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto • 5. Riavviare la nutrizione tempestivamente per evitare la compromissione dello stato nutrizionale. Sospendere la nutrizione per 30 minuti o più quando è necessario un intervallo di tempo per evitare un alterazione della biodisponibilità del principio attivo. (A) • 6. Usare solamente siringhe adatte alla somministrazione orale/enterale per somministrare il farmaco attraverso il sondino (B) • 7. Consultare un farmacista per i pazienti che ricevono farmaci co-somministrato con EN. (C) Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto • che cosa stiamo facendo: Abbiamo segnalato il problema al Responsabile Gestione Rischio Clinico Elaborare un protocollo relativo alla sommistrazione dei farmaci per via orale (prima stesura) Creare un elenco di farmaci «no Crush» (a partire da quelli di uso comune) Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto ELENCO FARMACI NO-CRUSH APPARATO GASTROINTESTINALE Farmaci a rilascio prolungato nome commerciale deursil 450 mg RP formafarmaceutica cpr rilascio prolungato Compresse rivestite nome commerciale formafarmaceutica glibomet 400/5 mg cpr rivestite glibomet 400/2.5 mg cpr rivestite metformina 1 gr cpr rivestite pursennid 12 mg cpr rivestite cpr * Gastroresistenti Compresse gastroresistenti nexium 40 mg Capsule nome commerciale formafarmaceutica calcitriolo tev 0.25 mcg cps creon 1000 UI rm cps ** lansoprazolo 30 mg !5 mg cps *** tiorfix cps Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto Nexium 40 mg cpr *Le compresse devono essere deglutite intere con l’aiuto di liquidi. Non masticare o frantumare le compresse. Nei pazienti che hanno difficoltà a deglutire, le compresse possono anche essere disperse in mezzo bicchiere di acqua non gasata. Non utilizzare altri liquidi in quanto si potrebbe dissolvere il rivestimento gastroresistente. Per i pazienti che non possono deglutire, è possibile disperdere le compresse in acqua non gasata e somministrarle mediante un sondino gastrico. È importante verificare attentamente l’appropriatezza della siringa e del sondino. Creon 1000 UI cps ** possono essere accuratamente aperte e le minimicrosfere aggiunte a cibi semisolidi (con PH < 5.5) Lansoprazolo cps *** possono essere aperte e i granuli mescolati in una piccola quantità di acqua o succo di mela o in piccole quantità di cibo morbido (per SNG con succo di mela 40 ml) Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto Closing the gap: From evidence to action! Grazie per l’attenzione. Dott.ssa Giampaoli Francesca Infermiera U.O. Medicina-Lpa P.O. Loreto
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