PAS 2014 domanda immatricolazione

Marca da bollo
assolta in modo
virtuale
AL MAGNIFICO RETTORE dell’ Marca da bollo
UNIVERSITÀ degli STUDI di UDINE
€ 16.00
DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE – PAS A.A. 2014/2015
Il/La sottoscritto/a (cognome)________________________________ (nome) ___________________________
nat __ a ________________________________________________ Prov .___________ il __________________
cellulare_____________________________________ email _________________________________________
residente in via _____________________________________________________ n. _____ C.A.P. ___________
Comune ______________________________________________ Prov. ______ tel. ______________________
domiciliato (se diverso da residenza) in via ____________________________________ n. _____ C.A.P. _______
c/o __________________Comune ___________________________________ Prov. ___ tel. ________________
CHIEDE
di essere immatricolato ai Percorsi Abilitanti Speciali per la classe di abilitazione :
 A016 - Costruzioni, tecnologia delle costruzioni
e disegno tecnico
 A033 - Educazione tecnica nella scuola media
 A043 - Italiano storia ed educazione civica,
geografia nella scuola media
 A059 - Scienze matematiche, chimiche, fisiche
e naturali nella scuola media
 A072 - Topografia generale, costruzioni rurali e
disegno
 A245 - Lingua straniera (francese)
 A246 - Lingua e civiltà straniera (francese)









C031 - Conversazione in lingua str. (francese)
A345 - Lingua straniera (inglese)
A346 - Lingua e civiltà straniera (inglese)
A445 - Lingua straniera (spagnolo)
A446 - Lingua e civiltà straniera (spagnolo)
C033 - Conversazione in lingua str. (spagnolo)
A545 - Lingua straniera (tedesco)
A546 - Lingua e civiltà straniera (tedesco)
C034 - Conversazione in lingua str. (tedesco)
A tal fine dichiara:
 di essere un docente non di ruolo, ivi compresi gli insegnanti tecnico pratici, sprovvisto di abilitazione/idoneità alla
classe di concorso per la quale ci si iscrive
 di non essere iscritto ad altri corsi che prevedano l’acquisizione di Crediti formativi universitari
 dichiaro di avere letto il Manifesto degli Studi e di essere pertanto a conoscenza delle norme ivi riportate
 di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196, che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento
amministrativo
 di essere in possesso dei requisiti di accesso al corso, ovvero dei requisiti previsti dal DM 39/98 e/o dal DM 22/2005
 di essere regolarmente inserito nell’elenco pubblicato dall’Ufficio Scolastico Provinciale del FVG ovvero di essere in
destinatario di un provvedimento relativo all’ammissione emanato dall’USR-FVG.
e allega:
 ricevuta di versamento della I rata di iscrizione pari a € 1386,00 (comprensiva di marca da bollo assolta in modo virtuale)
 due foto formato tessera, delle quali una autenticata in carta semplice (nel caso di delega o di spedizione a mezzo posta
della presente dichiarazione. Qualora il candidato di presenti di persona l’autentica viene fatta dalla Segreteria)
 allegato A
 fotocopia di valido documento di identità, solo nel caso di delega o di spedizione a mezzo posta della presente dichiarazione.
Udine, _______________________________
firma leggibile
Allegato A
Al Comitato di Coordinamento
DOMANDA DI RICONOSCIMENTO CREDITI – PAS
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(Rese ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
Il/La sottoscritto/a (cognome)________________________________ (nome) ___________________________
nat __ a ________________________________________________ Prov .___________ il __________________
cellulare_____________________________________ email _________________________________________
informato/a che le dichiarazioni false, l'indicazione di dati non corrispondenti al vero e l'uso di atti falsi sono
puniti con specifiche sanzioni penali e con la perdita dei benefici eventualmente conseguiti (articoli 75 e 76 del
D.P.R. 445/2000),
dichiara
al fine della riduzione del carico didattico come previsto dall’art. 6 del Manifesto degli Studi relativo ai Percorsi
Abilitanti Speciali,
 di non essere in possesso di alcun titolo che possa essere oggetto di valutazione
 di essere in possesso dei seguenti titoli:
1) Titolo di dottore di ricerca in __________________________________________________________
conseguito presso l’Università degli Studi di __________________________________ in data ___________
disciplina________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2) Master universitario di  I livello
 II livello in _________________________________________
conseguito presso l’Università degli Studi di _________________________________ in data ___________
CFU _____ disciplina______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3) Corso di perfezionamento universitario in_________________________________________ conseguito
presso l’Università degli Studi di _____________________________________ in data ___________ CFU
_____ disciplina_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
4) Master universitario di  I livello
 II livello in _________________________________________
conseguito presso l’Università degli Studi di _________________________________ in data ___________
CFU _____ disciplina______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5) Master universitario di  I livello
 II livello in _________________________________________
conseguito presso l’Università degli Studi di _________________________________ in data ___________
CFU _____ disciplina______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6) Corso di perfezionamento universitario in_________________________________________ conseguito
presso l’Università degli Studi di _____________________________________ in data ___________ CFU
_____ disciplina_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
7) Corso di perfezionamento universitario in_________________________________________ conseguito
presso l’Università degli Studi di _____________________________________ in data ___________ CFU
_____ disciplina_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
dichiara inoltre il possesso dei seguenti titoli:
 Laurea di I livello (triennale) in _______________________________________________________cl.____
conseguita presso l’Università degli Studi di ____________________________________ in data ___________
con la votazione di ______/110
 Laurea di II livello (specialistica/magistrale) in ___________________________________________cl.____
conseguita presso l’Università degli Studi di ____________________________________ in data ___________
con la votazione di ______/110
 Laurea vecchio ordinamento in _________________________________________ anni ____
conseguita presso l’Università degli Studi di ____________________________________ in data ___________
con la votazione di ______/110
 SSIS - Scuola di Specializzazione per l’insegnamento secondario
-
Classe_________ conseguito presso l’Università degli Studi di __________________________
in data ________ con la votazione di _______ / 80
-
Classe_________ conseguito presso l’Università degli Studi di __________________________
in data ________ con la votazione di _______ / 80
 Corsi abilitanti speciali – Ex L.143 / DM 85/2005
Classe_________ conseguito presso l’Università degli Studi di __________________________ in data ________
con la votazione di _______ / _______
 TFA – Tirocinio Formativo Attivo
Classe_________ conseguito presso l’Università degli Studi di __________________________ in data ________
con la votazione di _______ / 80
 Specializzazione Sostegno ( 400h  800 h  1200 h)
conseguito presso l’Università degli Studi di _______________________________________ in data ________
con la votazione di _______ / _______
 altro
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Udine, _______________________________
firma leggibile

Download Report