REGIONE LAZIO
Decreto del Commissario ad acta
(delibera del Consiglio dei Ministri del 21 marzo 2013)
N. U00368
del 31/10/2014
Proposta n. 17268
del 13/10/2014
Oggetto:
Riorganizzazione della rete ospedaliera a salvaguardia degli obiettivi strategici di rientro dai disavanzi sanitari della regione
Lazio (Decreto del Commissario ad Acta n. U00247/2014)
Estensore
Responsabile del Procedimento
Il Dirigente d'Area
VANNELLI MARIA
___________________________
MACCI ELEONORA
___________________________
D. DI LALLO
___________________________
Il Direttore Regionale
F. DEGRASSI
______________________________
Si esprime parere favorevole
Il Sub Commissario
R. BOTTI
______________________________
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Richiesta di pubblicazione sul BUR: SI
Segue decreto n. ___
IL PRESIDENTE IN QUALITA’ DI COMMISSARIO AD ACTA
(deliberazione del Consiglio dei Ministri del 21 marzo 2013)
OGGETTO: Attuazione Programmi Operativi 2013-2015 di cui al Decreto del Commissario ad
Acta n. U00247/2014. Adozione del documento tecnico inerente: “Riorganizzazione della rete
ospedaliera a salvaguardia degli obiettivi strategici di rientro dai disavanzi sanitari della Regione
Lazio”.
IL PRESIDENTE IN QUALITA’ DI COMMISSARIO AD ACTA
VISTA la Legge Costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 concernente : Modifiche al titolo V della parte
seconda della Costituzione;
VISTO lo Statuto della Regione Lazio;
VISTA la L.R. 18 febbraio 2002, n.6 e successive modificazioni ed integrazioni;
VISTO il R.R. 6 settembre 2002, n.1 e successive modificazioni ed integrazioni;
VISTA la legge 23 dicembre 1978, n. 833 recante “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale”;
VISTA la Deliberazione del Consiglio dei Ministri del 21 marzo 2013, con la quale il Presidente
della Regione Lazio è stato nominato Commissario ad Acta per la realizzazione degli obiettivi di
risanamento finanziario previsti nel piano di rientro dai disavanzi regionali nel settore sanitario;
DATO ATTO altresì, che con delibera del Consiglio dei Ministri del 17 dicembre 2013 il Dott.
Renato Botti è stato nominato Sub Commissario per l’attuazione del Piano di Rientro dai disavanzi
del SSR della Regione Lazio, con il compito di affiancare il Commissario ad Acta nella
predisposizione dei provvedimenti da assumere in esecuzione dell’incarico commissariale, ai sensi
della deliberazione del Consiglio dei Ministri del 21 marzo 2013;
VISTO il Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e s.m.i. concernente: “Riordino della
disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 e successive
modificazioni”, ed in particolare l’art.8;
VISTO il Decreto Legislativo 21 dicembre 1999, n. 517 recante “Disciplina dei rapporti fra
Servizio sanitario nazionale ed università, a norma dell'articolo 6 della legge 30 novembre 1998, n.
419”;
VISTO il Decreto 27 ottobre 2000, n. 380 avente ad oggetto “Regolamento recante norme
concernenti l'aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di
ricovero pubblici e privati”, pubblicato sulla G.U. Serie Generale n. 295 del 19 dicembre 2000;
VISTO il D.P.C.M. 29 novembre 2001 e ss.mm.ii., con il quale sono stati definiti i Livelli
Essenziali di Assistenza (LEA);
VISTO in particolare l’art. 4 comma 3, del predetto D.P.C.M. ai sensi del quale la programmazione
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(deliberazione del Consiglio dei Ministri del 21 marzo 2013)
degli interventi socio-sanitari si ispira ai principi di sussidiarietà, cooperazione, efficacia, efficienza
ed economicità;
VISTA la Legge 30 dicembre 2004, n. 311 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e
pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2005)” ed in particolare l’art.1, comma 180 che ha
previsto per le regioni interessate, qualora si verificasse una situazione di squilibrio economico –
finanziario, l’obbligo di procedere ad una ricognizione delle cause ed alla conseguente elaborazione
di un programma operativo di riorganizzazione, di riqualificazione o di potenziamento del Servizio
Sanitario Regionale, di durata non superiore al triennio;
VISTA la Legge Regionale 3 marzo 2003 n. 4 “Norme in materia di autorizzazione alla
realizzazione di strutture e all’esercizio di attività sanitarie e socio-sanitarie, di accreditamento
istituzionale e di accordi contrattuali” e ss.mm.ii.;
VISTO il DCA n. U00090 del 10 novembre 2010 concernente:”Approvazione dei Requisiti minimi
autorizzativi per l'esercizio delle attività sanitarie e socio sanitarie;
VISTO il DCA n. U00008 del 10 febbraio 2011 concernente: “Modifica dell'Allegato 1 al Decreto
del Commissario ad Acta U00090/2010;
VISTA la Legge Regionale 3 Agosto 2004, n. 9 “Istituzione dell'Azienda Regionale per
l'Emergenza Sanitaria - ARES 118”;
VISTA la Legge Regionale 10 agosto 2010, n. 3 “Assestamento del bilancio annuale e pluriennale
2010-2012 della Regione Lazio” art. 1, commi da 18-26 “Disposizioni per l’accreditamento
istituzionale definitivo delle strutture sanitarie e socio-sanitarie private”;
VISTA l’Intesa Stato Regioni del 23 marzo 2005 che, in attuazione della Legge Finanziaria dello
Stato, pone in capo alla Regione:
 l’impegno ad adottare provvedimenti in ordine alla razionalizzazione della rete ospedaliera con
l’obiettivo, tra l’altro, del raggiungimento degli standard nazionali relativi alla dotazione di posti
letto per mille abitanti e al tasso di ospedalizzazione (art.4);
 l’obbligo di garantire, coerentemente con gli obiettivi sull'indebitamento netto delle
amministrazioni pubbliche, l'equilibrio economico-finanziario del Servizio Sanitario Regionale
nel suo complesso, realizzando forme di verifica trimestrale della coerenza degli andamenti con
gli obiettivi assegnati in sede di bilancio preventivo per l'anno di riferimento (art.6);
 la stipula - in relazione a quanto disposto dall’art.1 comma 180 della Legge 30 dicembre 2004 con i Ministri dell’Economia e della Salute di un apposito accordo che individui gli interventi
necessari per il perseguimento dell’equilibrio economico, nel rispetto dei livelli essenziali di
assistenza (art.8);
VISTE le deliberazioni della Giunta Regionale:
- n. 66 del 12 febbraio 2007 concernente: “Approvazione del "Piano di Rientro" per la
sottoscrizione dell'Accordo tra Stato e Regione Lazio ai sensi dell'art.1, comma 180, della
Legge 311/2004”;
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-
n. 149 del 6 marzo 2007 avente ad oggetto: “Presa d’atto dell’Accordo Stato Regione Lazio
ai sensi dell’art. 1, comma 180, della legge n. 311/2004, sottoscritto il 28 febbraio 2007.
Approvazione del “Piano di Rientro”;
VISTO l’art. 2 commi da 67 a 105, della Legge 23 dicembre 2009 n. 191 ed in particolare il comma
88, che prevede il mantenimento della gestione commissariale per la prosecuzione del piano di
rientro, secondo programmi operativi coerenti con gli obiettivi finanziari programmati predisposti
dal Commissario ad Acta;
VISTO il Decreto del Commissario ad Acta n. U00080 del 30.09.2010, con cui la Regione ha
proceduto alla riorganizzazione della Rete Ospedaliera ispirandosi a strategie di riqualificazione e
riorganizzazione del settore, per la riconduzione dell’offerta ospedaliera agli standard previsti dal
Patto per la Salute 2010-2012;
TENUTO CONTO delle successive intese stipulate con i soggetti accreditati per la riconversione
dei posti letto, come previsto dal richiamato Decreto del Commissario ad Acta n. U00080/2010;
VISTI i seguenti Decreti del Commissario ad Acta, relativi alle reti di specialità:
n. U00056/2010 “Rete dell’assistenza perinatale”
n. U00073/2010 “Rete assistenziale dell’emergenza”
n. U00074/2010 “Rete dell’assistenza cardiologica e cardiochirurgia”
n. U00075/2010 “Rete assistenziale ictus cerebrale acuto”
n. U00076/2010 “Rete assistenziale trauma grave e neuro-trauma”;
VISTO il decreto legge c.d. “Spending Review” del 6 luglio 2012, n. 95 recante “Disposizioni
urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini”, convertito con
modificazioni dalla legge 7 agosto 2012, n. 135;
CONSIDERATO che la legge 135/2012 ha definito il nuovo fabbisogno di posti letto,
rispettivamente per acuti e post acuti, in 3,0 e 0,7 per mille abitanti;
VISTO il decreto legge c.d. “Balduzzi” 13 settembre 2012, n. 158 recante “Disposizioni urgenti per
promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute, convertito con
modificazioni dalla legge 8 novembre 2012, n. 189;
VISTO il Decreto del Commissario ad Acta n. U00314 del 05.07.2013 avente ad oggetto:
“Adozione della Proposta di Programmi Operativi 2013-2015 a salvaguardia degli obiettivi
strategici di Rientro dai disavanzi sanitari della Regione Lazio”;
VISTO il DCA n. U00480 del 06/12/2013 recante “Adozione della Proposta di Programmi
Operativi 2013-2015 a salvaguardia degli obiettivi strategici di Rientro dai disavanzi sanitari della
Regione Lazio”;
VISTO il DCA n. U00247 del 25/07/2014 avente ad oggetto “Adozione della nuova edizione dei
Programmi Operativi 2013-2015 a salvaguardia degli obiettivi strategici di Rientro dai disavanzi
sanitari della Regione Lazio”, che ha sostituito il precedente documento di cui al DCA n.
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U00480/2013, riformulando la programmazione regionale ed accogliendo le osservazioni formulate
dai Ministeri affiancanti;
VISTO altresì il DCA n. U00259 del 6 agosto 2014, con il quale sono state approvate le Linee
Guida per l’adozione degli Atti di autonomia Aziendale per le Aziende del SSR della Regione
Lazio, e visto in particolare l’Allegato 1 di tali Linee Guida, recante il numero complessivo dei
posti letto pubblici, pari a 11.063;
RITENUTO che la rideterminazione del numero di posti letto pubblici conseguente alla
riorganizzazione della Rete ospedaliera oggetto del presente provvedimento debba superare la
precedente contenuta nelle suddette Linee Guida Atti Aziendali, pur mantenendosi comunque
rispettosa dei parametri definiti dalla legge 135/2012;
VISTA l’Intesa del 5 agosto 2014, ai sensi dell’art. 1, comma 169, della legge 30 dicembre 2004, n.
311 e dell’art. 15, comma 13, lettera c), del decreto legge 6 luglio 2012, n. 95 convertito, con
modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome
di Trento e Bolzano sullo schema di decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro
dell’Economia e delle Finanze, concernente il Regolamento recante: “Definizione degli standard
qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”;
CONSIDERATO che il sopracitato Regolamento del 5 agosto 2014, all’art. 1, comma 2, prevede
la necessità per le Regioni di adottare entro il 31 dicembre 2014, il provvedimento generale per
fissare la propria dotazione dei posti letto ospedalieri accreditati ed effettivamente a carico del
Servizio Sanitario Regionale ad un livello non superiore al parametro nazionale;
PRESO ATTO che il documento tecnico di riorganizzazione della rete ospedaliera regionale è
stato elaborato in coerenza con le indicazioni formulate a livello nazionale, tenendo conto il
regolamento recante “ Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e qualitativi
relativi all’assistenza ospedaliera” (Conferenza Stato-Regioni del 5 Agosto 2014), e con gli obiettivi
regionali contenuti nella nuova edizione dei programmi operativi 2013-2015 approvati con DCA n.
U00247/2014;
CONSIDERATO che il documento tecnico allegato inerente: “Riorganizzazione della rete
ospedaliera a salvaguardia degli obiettivi strategici di rientro dai disavanzi sanitari della Regione
Lazio”, è costituito da cinque capitoli descrittivi delle reti Emergenza Territoriale ed Ospedaliera,
Cardiologica, Trauma grave e Neuro-trauma, Ictus e Perinatale, da un capitolo sul nuovo assetto
dell’offerta ospedaliera e dai seguenti Allegati:
Allegato 1 Elenco Istituti per numero posti letto: assetto attuale (NSIS) e programmato 20142015
Allegato 2 Confronto fra assetto posti letto attuale (NSIS giugno 2014) e posti letto programmati
2014-2015, per area metropolitana Roma e province
Allegato 3 Confronto posti letto presenti e programmati, per tipologia (acuti e post-acuti) e
comparto (pubblico e privato)
Allegato 4 Confronto posti letto presenti e programmati, per tipologia (acuti e post-acuti) ed area
territoriale
Allegato 5 Elenco Istituti con relativo ruolo in alcuni reti assistenziali
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Allegato 6
Schede per singolo istituto di ricovero;
PRESO ATTO che il documento tecnico di riorganizzazione della rete ospedaliera regionale
programma, per gli anni 2014-2015, l’offerta ospedaliera per acuti e di lungodegenza medica
(codice disciplina 60), rimandando ad un provvedimento successivo quella di post-acuzie
riabilitativa, anche tenendo conto delle stime di fabbisogno contenute nel regolamento recante “
Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e qualitativi relativi all’assistenza
ospedaliera” (Conferenza Stato-Regioni del 5 Agosto 2014);
RITENUTO che la riallocazione delle risorse umane eventualmente determinata dalla
riorganizzazione della rete verrà gestita dalla Regione nel rispetto delle disposizioni di legge e dei
CCNL vigenti in materia;
RITENUTO, pertanto, di adottare il documento tecnico allegato e parte integrante e sostanziale del
presente atto inerente: “Riorganizzazione della rete ospedaliera a salvaguardia degli obiettivi
strategici di rientro dai disavanzi sanitari della Regione Lazio”;
DECRETA
per i motivi di cui in premessa:
-
di adottare il Documento Tecnico Allegato, parte integrante e sostanziale del presente atto,
inerente: “Riorganizzazione della rete ospedaliera a salvaguardia degli obiettivi strategici di
rientro dai disavanzi sanitari della Regione Lazio”;
-
di dare mandato ai Direttori Generali delle Aziende Sanitarie Regionali di applicare le
disposizioni contenute nell’Allegato Tecnico, parte integrante e sostanziale del presente atto,
e di perseguire gli obiettivi organizzativi e gestionali ivi contenuti, anche attraverso la
stipula di specifici accordi interaziendali in caso di reti Hub e Spoke;
-
di stabilire che i Direttori Generali delle Aziende Sanitarie Regionali assicurino il pieno
supporto agli interventi di carattere sovraziendale contenuti nell’Allegato Tecnico, parte
integrante e sostanziale del presente atto;
-
di confermare per i Gruppi di Lavoro, di cui ai DCA del 2010 n. U0073, n. U0074, n. U0075
e n. U0076, il ruolo di monitoraggio e verifica delle fasi attuative del piano di
riorganizzazione delle Reti di Specialità contenuto nell’Allegato Tecnico.
Avverso il presente provvedimento è ammesso ricorso giurisdizionale innanzi al Tribunale
Amministrativo Regionale del Lazio nel termine di giorni 60 (sessanta) dalla sua pubblicazione,
ovvero, ricorso straordinario al Capo dello Stato entro il termine di giorni 120 (centoventi) dalla sua
pubblicazione.
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(deliberazione del Consiglio dei Ministri del 21 marzo 2013)
Il presente provvedimento sarà pubblicato sul B.U.R.L.
Nicola Zingaretti
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ALLEGATOTECNICO
Riorganizzazionedellareteospedalieraasalvaguardiadegliobiettivi
strategicidirientrodaidisavanzisanitaridellaregioneLazio
(DecretodelCommissarioadActan.U00247/2014)
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INDICE
Pag.
1
1. L’offertaattualedipostilettoerispondenzaaglistandardprevistidalla
normativanazionale 2. Reteemergenzaterritorialeedospedaliera
2
4
3. Retecardiologica
Premessa
12
4. Retetraumagraveeneurotrauma
18
5. Reteictus
22
6. Reteperinatale
26
7. Nuovoassettodell’offertaospedaliera 31
ALLEGATI
Allegato1.ElencoIstitutipernumeropostiletto:assettoattuale(NSIS)e
programmato20142015
Allegato2.Confrontofraassettopostilettoattuale(NSISgiugno2014)e
postilettoprogrammati20142015,perareametropolitanaRomaeProvince Allegato3.Confrontopostilettopresentieprogrammati,pertipologia(acutiepostacuti)e
comparto(pubblicoeprivato)
Allegato4.Confrontopostilettopresentieprogrammati,pertipologia(acutiepostacuti)ed
areaterritoriale
Allegato5.ElencoIstituticonrelativoruoloinalcuneretiassistenziali
Allegato6.SchedepersingoloIstitutodiricovero
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47
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PREMESSA
Lariorganizzazionedellareteospedalieraregionalevienedefinitasullabasediquantodispostodall’art.
n. 35 della Legge 135/2012 (spending review), dalle indicazioni contenute nel Regolamento recante
“Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza
ospedaliera”(sedutadel5Agosto2014ConferenzaStatoRegioni)nonchédalDecretodelCommissarioad
ActasuinuoviProgrammiOperativi20132015(DCAn.U00247/2014).
Nello specifico, le linee di programmazione contenute negli atti sopracitati e che ispirano la nuova
riorganizzazionedellareteospedalieradellaregioneLazio,sonodiseguitoelencate.
x
Ipostiletto(PL)ospedalieriaccreditatiedeffettivamenteacaricodelSSRnondevonosuperareil
valoredi3,7x1.000abitanti,dicuiil3,0x1.000peracuti,lo0,5perlapostacuzieriabilitativaelo
0,2perlalungodegenza.Inquestoambitoilfabbisognodipostilettovacalcolatotenendoconto
dellacorrezioneperlamobilitàcosìcomeprevistodall’art.1,comma3delRegolamento.
x
Il tasso di ospedalizzazione tendenzialmente va riportato sotto il valore soglia di 160 x 1.000
abitanti,dicuiil25%riferitoaricoveridiurni.
x
La rete dell’emergenza ospedaliera va organizzata su tre livelli di complessità crescente e
dimensionatasecondoirispettivibacinidipopolazioneecaratteristicheorogeografiche.
x
L’offerta di specialità più complesse (ad es. neurochirurgia, cardiochirurgia, chirurgia vascolare,
grandi ustionati, emodinamica, chirurgia toracica, maxillofacciale, plastica) deve rispondere a
criteri basati sia sui volumi di attività che, laddove necessario, sulla tempestività della risposta,
fattorichehannounpesodeterminantesugliesitidisalute.
x
All’interno dello stesso ambito assistenziale, assicurare integrazioni interaziendali secondo il
modelloHubeSpoke.
x
Prevedere una modalità di funzionamento della struttura ospedaliera che promuova logiche
organizzativedipartimentalieperlivelliomogeneidiintensitàdicura.
x
Promuovere l’appropriatezza organizzativa e clinica nei diversi setting assistenziali ospedalieri
prevedendo la conversione di determinati ricoveri ordinari in ricoveri in dayhospital e di
determinati dayhospital in prestazioni territoriali. La necessità di garantire cure in condizioni di
appropriatezza,efficacia,efficienza,qualitàesicurezzainuncontestodirisorselimitatecomporta
necessariamente una riconversione di servizi, strutture ed ospedali. In tal senso elementi
determinantisonorappresentatidaivolumidiattivitàedallavalutazionedegliesiti.
x
Le strutture ospedaliere private sono accreditate prevedendo un numero di PL per acuti non
inferiore a 60, ad esclusione delle strutture monospecialistiche. Per le strutture accreditate già
esistenti alla data del 1 gennaio 2014 che non raggiungono la soglia dei 60 PL per acuti ma che
abbiano comunque almeno 40 PL, anche se dislocate in siti diversi, sono favoriti i processi di
riconversione e/o fusione attraverso la costituzione di un unico soggetto giuridico ai fini
dell’accreditamento; in questi casi il nuovo soggetto giuridico dovrà avere un numero di PL non
inferiorea80.Ilprocessodeveprivilegiarel’aggregazionedellestesseinunicasede.
x
E’possibileprevedereunaoffertadipresidiospedalieridipiccoledimensioniinzonedistantipiùdi
90minutidaicentriHubeSpokediriferimentoopiù60minutidaiPresididiProntoSoccorso.
Ildocumentomodifical’assettodellareteospedalieradisegnatanel2010conilDecretocommissariale
80/2010 e ss.mm.ii. che prevedeva, ai sensi del Patto della Salute 20102012, uno standard di 4 PL per
1.000abitanti;ridefinisce,inoltre,leafferenzedeiPS/DEAIaiDEAdiIIlivello,aggiornaipuntidioffertadi
alcuneretidispecialitàsecondounmodelloHubeSpokenonchéprogramma,perilbiennio20142015,la
dotazione dei posti letto per singola struttura. Nell’ambito di tale rivisitazione vengono confermati i
principali requisiti tecnologici ed organizzativi previsti nei Decreti commissariali del 2010 sulle reti e nel
Decreton.8del2011suirequisitiminimiautorizzatividellestrutturesanitarie.
1
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L’offerta ospedaliera programmata riguarda i posti letto di acuzie e postacuzie medica (codice
disciplina 60). L’area della postacuzie riabilitativa nelle sue quattro articolazioni (riabilitazione intensiva,
altaspecialitàneuroriabilitativa,mielolesioniegravidisabilitàinetàevolutiva)saràrimodulata,inbasead
unastimadelfabbisogno,conunsuccessivoprovvedimento,anchetenendocontodeglistandardprevisti
dalregolamentodellaConferenzaStatoRegionidel5Agosto2014..
Anchelarimodulazione degliIstitutidiricoveroprivatipolispecialistici conun numero diPLperacuti
inferiore a 60 sarà oggetto di un successivo provvedimento, nei tempi previsti dal documento della
ConferenzaStatoRegionidel5agosto2014(Allegato1,paragrafo2,punto2.5).
Gliinterventispecificidiprogrammazionedellareteospedalieracontenutineldocumento,aisensidei
Programmi Operativi 20132015 (DCA n. U000247/2014), si intendono da realizzare entro il 31 dicembre
2015;contestualmenteallalororealizzazioneèprevistounsistemadimonitoraggiobasatosuindicatoridi
processo (ad esempio su appropriatezza organizzativa e clinica, volumi di attività) e di esito (ad esempio
mortalitàintraedextraospedaliera).
1. L’OFFERTA ATTUALE DI POSTI LETTO E RISPONDENZA AGLI STANDARD PREVISTI DALLA
NORMATIVANAZIONALE
La dotazione di posti letto pubblici, classificati e privati accreditati SSR (flusso NSIS aggiornato al 30
giugno 2014) è pari a 17.229 posti letto in acuzie e 3.879 posti letto in post acuzie, di cui 3.121 di
riabilitazionee758dilungodegenza.Aquestonumerovaaggiuntaladotazionedipostilettodell’Ospedale
PediatricoBambinoGesù(OPBG),utilizzatiperl’assistenzadeiresidentinelLazio(455su791PLperacuti
complessivie24su35perlapostacuzie,calcolatisullabasedell’attivitàdiricovero).Pertanto,ladotazione
complessiva di riferimento è pari a 17.684 posti letto per acuti e 3.903 posti letto per post acuti, per un
totaledi21.587PL.
In relazione ai dati sulla popolazione del Lazio nell’anno 2013 pari a 5.870.451 abitanti (popolazione
anagraficadifonteISTATaggiornataal31dicembre2013),l’offertadipostilettoper1.000abitantirisulta
paria3,68dicui3,01postilettoperacutie0,67postilettoperpostacuti(dicui0,54perriabilitazionee
0,13perlungodegenza).
Ilfabbisognodipostiletto,definitodallostandardfissatodallaL.135/2012ecorrettoperlamobilità,
secondoilcomma3art.1delRegolamentoministerialeècosìdeterminato:
popolazioneresidenteal31/12/2013:5.870.451(fonteISTAT)
postilettoattesiperrispettareil3,7x1.000:21.721
saldomobilità(inEuro)148.342.465(escludendo144.976.664didebitiversoOPBGeSMOMsi
arrivaa3.365.801)
stimacostomedioperpostolettoalivellonazionale:223.415,62(fonteMinisterodellaSalute)
postilettodamobilitàdasottrarrealfabbisogno:3.365.801/223.415,62=15
applicazionedelcoefficientecorrettivo:0,80x15=12
fabbisognopesatopermobilità:21.72112=21.709
L’attualedotazionedi21.587postiletto(fonteNSISaggiornataagiugno2014)rispondeallostandard
massimo previsto, sia complessivamente (3,7 posti letto per 1.000) che per il setting dell’acuzie (3,0 per
1.000)edellapostacuzie(0,7per1.000).
Nel 2013 il tasso di ospedalizzazione regionale risulta pari a 165,3 per 1.000 (valore leggermente
superiore allo standard di 160 per 1.000). La tabella 1.1 mostra un tasso di ospedalizzazione in regime
diurnoparia53,1per1.000checorrispondea311milaricoveri;talevaloreèsuperioreaiparametriprevisti
dallaL.135/2012“SpendingReview”.
2
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Tabella1.1Tassiospedalizzazione2013perregimediricoveroelivellodiintensitàassistenziale
Tassodiriferimentox1.000
TassoLaziox1.000
Tipologiaassistenziale
(Legge135/2012)
Totale(acuzie+postacuzie)*
dicui
Acuzie=105,8
Ordinari
120
112,2
Postacuzie=6,4
Acuzie=51,8
DH
40
53,1
Postacuzie=1,3
Totale
160
165,3
*Tassicomprensividellamobilitàpassiva
IricoveriperacutiinDHdeiresidentisonostatipariacirca304milanel2013,corrispondential31%di
tuttiiricoveritrairesidenti.PeraderireallaquotamassimadiDHstabilitadallaL.135/2012,parial25%,
l’obiettivoèportareilnumerodiricoveriinDHadunnumeroinferiorea220mila(64milarispettoaquelli
attuali).L’eccessodiricoveridiurnièattribuibileadiversifattori,tracuil’elevataquotaosservatanelLazio
diDHconterapiamedica.Sitrattadi176milaricoveri,parial58%deiDH;unnumeroeccessivo,speciese
confrontatoconlealtreregioni.Altrofattoreèl’eccessodelnumerodiricoveriinDHderivantedaunanon
correttamodalitàdiregistrazionedapartediunastruttura,incuisiosservaunnumeromediodiaccessiper
DH pari a 1,2 contro la media di 3 accessi per DH delle altre strutture. Se l’erogazione dei DH di tale
struttura avvenisse con una media di accessi pari a quella regionale il numero di ricoveri sarebbe pari a
15mila,30milarispettoaquelliattuali.
L’analisideitrendtemporalievidenzia,comunque,unariduzionedeltassodiospedalizzazioneintuttii
setting(tabella1.2).
Tabella1.2TassodiospedalizzazionenelLazio.Anni20082013
TipologiaAssistenziale
2008
2009
2010
2011
2012
2013
AcutiOrdinari
117,9
114,5
109,2
101,3
100,7
97,5
AcutiDH
61,4
58,9
56
51,4
50,8
48,7
RiabilitazioneeLungodegenza
9,8
8,5
8,5
7,2
7,4
7,1
MobilitàPassiva
12,9
12,5
12,1
12,4
12,3
11,9
Totale
201,9
194,4
185,7
172,3
171,2
165,3
3
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2.RETEEMERGENZATERRITORIALEEDOSPEDALIERA
Premessa
IlSistemadell’emergenzaattualmenteoperativonellaregioneLaziorisponde,perquantoriguardale
sue funzioni assistenziali, alle linee di indirizzo e/o indicazioni specifiche contenute in documenti ed atti
normativinazionalieregionali.Larispostaterritorialeall’emergenzavienegarantitadall’ARES118,Azienda
Regionaleistituitaconleggeregionale(LR9/2004),attraversoleCentraliOperativeedimezzidisoccorso
(ambulanze, automediche ed eliambulanze); la risposta ospedaliera viene garantita dalla rete dei presidi
ospedalieri(PS,DEAIeDEAII)previstidalDecretodelCommissarioadActan.73del2010ess.mm.ii..A
supporto di questo assetto assistenziale esiste: un Sistema informativo dell’emergenza territoriale 118 e
pronto soccorso (EMUR 118 e PS); un Sistema Informativo sull’emergenza sanitaria (DGR 7628/98)
fortemente integrato con il Sistema Informativo Ospedaliero; un atto specifico che regolamenta il
trasferimento interospedaliero del paziente critico in emergenza in continuità di soccorso (DGR
1729/2002);unattospecificoperlafacilitazionedeiprocessidiricoveroedimissionecomestrumentiper
contrastare il fenomeno del sovraffollamento nei PS/DEA (DGR 821/2009); decreti commissariali che
definiscono le principali reti tempodipendenti (DCA 56/2010 “Rete Perinatale”; DCA 74/2010 “Rete
dell’assistenza cardiologica nel Lazio”; DCA 75/2010 “Rete assistenziale Ictus”; DCA 76/2010 “Rete
assistenzialeTraumagraveeneurotrauma”);unDecretocommissarialechedefinisceirequisitideiPS/DEA
(DCA8/2011“Requisitiminimiautorizzativiperl’eserciziodelleattivitàsanitarieesociosanitarie”).
Il Sistema dell’emergenzaurgenza nel Lazio si articola in una fase di allarme e risposta territoriale,
gestita dall’ARES 118, e da una fase di risposta ospedaliera che coinvolge le strutture ospedaliere
dell’emergenza (DEA/PS). Il sistema dell’emergenza si integra con la continuità assistenziale, garantita
dall’ARES118edalleAziendeSanitarieLocali.
L’attivitàdiemergenzaèdocumentatadalSistemainformativoARESperl’attivitàextraospedalieradi
soccorso e dal Sistema Informativo per l’Emergenza Sanitaria (SIES), quest’ultimo gestito dalla Regione
comedebitoinformativoobbligatoriodapartedituttiiProntoSoccorsoecollegabileall’archiviodelleSDO
inmododadisporrediununicotracciatodelpercorsoassistenziale.
L’ARES118nellaRegioneLazioarticolalapropriaoffertain:1CentraleOperativaRegionale(COR);6
Centrali Operative provinciali (CO), di cui due a Roma una per Roma Capitale e una per la Provincia di
Roma e una per ogni capoluogo di provincia; 152 postazioni di soccorso ubicate su tutto il territorio
regionale(dicuiil26%medicalizzate);220mezzidisoccorso(automedicheedambulanze).
Il servizio di eliambulanza regionale attualmente viene garantito da tre basi dislocate a Roma Fonte di
Papa, Viterbo e Latina. Solo l’elicottero della base di Roma può volare anche di notte e garantire i
trasferimentidagliospedaliminoriversoiDEAdiIIlivellodellacittàdiRoma.LeelisuperficiHEMSnelLazio
sono 27, di cui 23 certificate ENAC e di queste 16 abilitate anche al volo notturno. Il DCA 65/2010 ha
previsto la realizzazione di ulteriori 5 elisuperfici: di queste, 2 sono state realizzate ma non sono ancora
operative (Acquapendente H24, Amatrice H24), 1 è operativa in H12 (Formia) e 2 sono in corso di
progettazione(OstiaH24eTerracinaH24).
All’ARESafferisceinoltreilServizioTrasportoEmergenzaNeonatale(STEN).
La rete ospedaliera dell’emergenza prevede un’organizzazione delle strutture per livello di
complessità,conarticolazioneinbacinidiafferenza,ciascunoconunDEAdiIIlivellochesiqualificacome
puntodiriferimentodellestruttureDEAdiIlivelloediProntoSoccorso(DCA73/2010).Laconfigurazione
previstadalDCA73/2010eralaseguente:5DEAdiIIlivello(PoliclinicoUmbertoI,AOSanGiovanni,AOSan
CamilloForlanini,PoliclinicoA.GemellieOPBG);21DEAdiIlivello;16PS.Sonoinoltreattive20OBI,dicui
13aRoma.
La rete dell’emergenza è completata dagli istituti con PS esclusivamente dedicati ad attività
specialistiche: odontoiatrica (Ospedale G. Eastman); oculistica (Ospedale Regionale Oftalmico); ostetrico
ginecologica(OspedaleCristoRe);ortopedica(CTOeICOT).
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Laretedell’emergenzapediatricaprevistadalDCA73/2010eraarticolatain:6PS,14DEAdiIlivelloe5
DEA di II Livello con associato reparto di pediatria. Attualmente il DEA II dell’AO San Giovanni non ha
attivato il reparto di pediatria. Quattro sono gli ospedali di riferimento per le alte specialità: Ospedale
Pediatrico Bambino Gesù per la Cardiochirurgia, Neurochirurgia, Chirurgia pediatrica, Terapia Intensiva
pediatrica;PoliclinicoA.GemelliperlaNeurochirurgiaeTerapiaIntensivapediatrica;PoliclinicoUmbertoI
perlaTerapiaIntensivapediatricael’AOSanCamilloForlaniniperlaChirurgiapediatrica.
CondeterminazioneDirigenzialedellaDirezioneregionalen.B0342del16/07/2013,èstatoistituitoil
GruppodilavororegionaletecnicoscientificoperleattivitàlegatealSistemadell’emergenzasanitariache
ha attivato su tutte le strutture sede di PS/DEA un monitoraggio mensile di alcuni indicatori di processo
nonchédiffusoalcuneraccomandazioniperilcontrastodelfenomenodelsovraffollamentoinPS/DEA(note
dellaDirezioneRegionaleSaluteeIntegrazioneSociosanitaria–AreaProgrammazioneReteOspedalierae
Ricerca,Prot.n128571/GR11/01del29/11/20013eProt.n303975/GR11/01del27/05/2014).
Ilcontestoepidemiologicoregionale
LaregioneLaziopresentaunterritorioconun’estensionedicirca17.200kmqeconunapopolazione
residentedi5.870.451(fonteISTAT).Sesiconsidera,invece,lapopolazionepresentesidevetenerconto
sia del consistente flusso turistico, stimato in circa 22.000.000 di presenze per anno, che di quello per
motivi di lavoro e studio. Tuttavia, riferendosi alla sola popolazione residente la densità abitativa media
regionale si attesta su valori nettamente al di sopra della media nazionale (322 ab. per kmq contro 200
ab./kmq).Levariazionididensitàabitativaoscillanodaicirca57ab./kmqdellaprovinciadiRietiaicirca750
ab./kmqdellaprovinciadiRoma.Il72%dellapopolazioneresidenteregionaleèconcentratonellaprovincia
diRomaafrontediunasuasuperficeparial32%diquellaregionale.
Nel corso del 2013 le CCOO di Roma e province hanno ricevuto circa 2.832.197 chiamate, di cui
1.856.547aRomaeprovincia,340.468aFrosinone,378.168aLatina,119.761aRietie137.253aViterbo.
Lemissionieffettuatesonostate404.445,parial14.3%dellechiamate,cosìdistinteperlesingoleprovince:
Roma 294.518 (64% con accesso ospedaliero); Viterbo 23.819 (74%); Rieti 13.808 (70%); Latina 41.856
(67%);Frosinone30.444(77%).L’utilizzodeimezzidisoccorsocoordinatidall’ARES118,alivelloregionale,
riguardasoloil14%deipazienticheaccedonoalPS/DEA;talepercentuale,nelcasodicodicirossiegialli,
saleal34%(circa160.000su464.274accessi).
Nel 2013 si sono verificati 1.947.549 accessi in pronto soccorso, di cui 426.176 (22%) nei DEA di II
livello,958.385(49%)neiDEAdiIe562.988(29%)neiPS.Ladistribuzionepertriagevedelaprevalenzadi
codiciverdi(69%)seguitadaigialli(23%),daibianchi(5%),dairossi(2%)econtriagenoneseguito(1%).Il
tassodiricoveriotrasferimentiadaltrastrutturaeraparial17%conivaloripiùaltipericodicirossi(72%)e
più bassi per i codici bianchi (2%) e verdi (10%). I trasferimenti per competenza da PS ad altra struttura
ospedalierasonostati11.389(32%deltotaledeitrasferimenti);diquestiil51%daPS,il43%daDEAIedil
6% da DEA II. Riguardo la distribuzione per età i minori rappresentavano il 19%. Il tasso di accessi più
elevato in relazione alla popolazione residente si osserva nella classe 04 anni (65%) e quello più basso
nellaclasse6064anni(26%).
Principalicriticitàdell’assettoattuale
Emergenzaterritoriale
x
Attualedistribuzioneefasciaorariadiattivitàdellareteregionaledelleelisuperficinonsempreè
coerenteconl’articolazionedellaretedell’emergenzaospedalieraedelleretirelativeallepatologie
tempodipendenti,tenutocontodellainattivitànotturnadelleelisuperficidialcuniDEAdiIIlivelloe
dituttiiDeadiIlivellosituatipressogliospedalicapoluogodiprovinciaadeccezionediquelladi
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Rieti;ciòdifattoostacolaitrasferimentisecondarinotturnicheavrebberotrattogiovamentodal
ricorsoalserviziodielisoccorso.
Necessitàdiprocedere,secondostandarddefiniti,alladeterminazionedelnumerominimodimezzi
disoccorsopresentisulterritorioregionaleingradodigarantireiLEAdell’emergenza,ottimizzando
ilrapportotranumero,dislocazioneedensitàdellapopolazioneservita.
Necessità di procedere alla riduzione del numero di centrali operative presenti sul territorio
regionale in coerenza con gli standard normativi di riferimento al fine di razionalizzare l’utilizzo
dellerisorseumaneetecnologicheed,alcontempo,facilitareilpassaggioalNUE112.
Inadeguatezza dell’infrastruttura tecnologica ed informatica delle centrali operative in previsione
delpassaggioalNUE112.
Necessità di procedere ad un ammodernamento della flotta dei mezzi di soccorso in dotazione
all’ARES118.
Gestione dei trasporti secondari e dei trasporti connessi all’attività trapiantologica effettuata
singolarmentedalleaziendesanitarieregionaliconinefficienzacomplessivadelsistema.
MancanzadiinterfacciatragliapplicativiinformaticidellaCentraleOperativa118edilGIPSE.
Mancaunsistemainformaticocherendadisponibileintemporealeladisponibilitàdipostilettoin
areacriticasututtoilterritorioregionale.
Emergenzaospedaliera
x Assenzadiuncoordinamentosistematicofraretedell’emergenzaeretitempodipendenti.
x NecessitàdiqualificarealIIlivelloilDEAdiLatina,puntodiriferimentoperunbacinodiutenzadi
circa600.000abitanti.
x RidefinizionedelruolodiPSconnumerodiaccessiinferioriai20.000annui.
x Tempi di attesa non adeguati per i pazienti con codice “giallo” e necessità di verifica dell’attuale
modalitàditriageedipercorsicentratisulpaziente.
x IncompletaattivazionedellestrutturediOsservazioneBreveIntensiva.
x Mancanza di un progetto omogeneo di risposta al fenomeno del “boarding” che garantisca la
completa attuazione della DGR 821/2009, mantenga un monitoraggio costante della situazione,
attiviunaproceduraincondizionidiemergenzaegestiscailturnoverdeipostilettoadeguandoai
bisognilafunzionalitàdelleareeperintensitàespecificitàdicura.
x Necessità di revisione alla luce dell’evoluzione della rete ospedaliera dei protocolli operativi e di
afferenzadellarete.
x Mancanzadiunsistemaunicoregionalediteleconsultoetelemedicina.
x Ridotta attivazione di percorsi dal pronto soccorso verso la medicina generale e gli ambulatori
specialistici.
x Eccessivadispersionedellecentralidiascoltoperlacontinuitàassistenziale(attualmente19).
Interventiprioritari
x Coordinamento, sotto la responsabilità della Direzione regionale Salute e Integrazione
sociosanitaria,fraretedell’emergenzaeretitempodipendenti,dariproporreall’internodeisingoli
bacini territoriali, con compiti di indirizzo, programmazione, implementazione, monitoraggio e
manutenzione.
x Riorganizzazionedellaretedell’emergenzaterritorialeeospedaliera,incoerenzaconglistandard
nazionali di popolazione e attività, nell’ottica di una migliore distribuzione geografica e
ottimizzazionedell’attività,daraggiungersiconiseguentiinterventi:
riduzione del numero di Centrali Operative dell’Ares 118 attive da 7 a 4 da realizzare
mediante l’accorpamento della CO di Roma Capitale con quella di Roma Provincia,
l’accorpamentodellaCOdiViterboconquelladiRietielasoppressionedellaCORegionale;
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rimodulazionedelnumerodeimezzidisoccorso,suddivisiperilterritoriodiafferenzadei
DEA di II livello. Il fabbisogno di tali mezzi è determinato in base a quanto indicato dal
documentodellaConferenzaStatoRegionidel5agosto2014relativoalla“Definizionedegli
standardqualitativi,strutturali,tecnologiciequantitativirelativiall’assistenzaospedaliera”
cheprevedeunmezzodisoccorsosanitarizzato(automediche,MSAeMSAB)ogni60.000
abitanti, tenendo in considerazione la popolazione residente in territorio montano ed in
pianura,lareteviariaeditempidipercorrenza,iflussimigratorituristicielapresenzadelle
isole pontine. La rete dei mezzi di soccorso territoriali viene completata con mezzi di
soccorso di base (MSB), il cui numero sarà adeguato allo specifico standard, la cui
individuazione è stata demandata alla Conferenza StatoRegioni. Va precisato che tali
mezzi, in ottemperanza alla vigente normativa regionale in materia dovranno comunque
prevederelapresenzanell’equipaggiodiuninfermiere;
potenziamento della rete di elisuperfici regionali, aggiungendo alle 27 già attive quelle di
Amatrice(giàrealizzataedinattesadicertificazione),Acquapendente(giàrealizzataedin
attesa di certificazione), Ostia, Terracina, Subiaco, Monterotondo e Frosinone.
Ampliamento della fascia oraria di attività anche alle ore notturne delle elisupercifici
dell’OspedaleBelcolle,OspedaleSantaMariaGoretti,AOSanCamilloForlaniniePoliclinico
UmbertoI.Larealizzazioneditaliinterventicontribuiràarenderepiùcoerenteefunzionale
il servizio di elisoccorso alla rete dell’emergenza e alle reti delle patologie tempo
dipendenti;
affidamento all’ARES dei trasporti secondari su tutto il territorio regionale con
centralizzazionedelservizioeconseguenteriduzionedellaspesa(costostandardregionale
unico oggi parcellizzato in molteplici affidamenti, riduzione dei mezzi di soccorso con
adeguamento all’effettivo fabbisogno e recupero di personale idoneo solo al servizio di
trasporto);
realizzazionesututtoilterritorioregionalediunsistemaditeletrasmissione(giàoperativo
nella provincia di Latina ed in alcune postazioni della città di Roma) del tracciato
elettrocardiograficotraimezzidisoccorsodiARES118eleemodinamichediriferimento,
finalizzato sia all’ospedalizzazione del paziente nella struttura più appropriata che alla
riduzionedeitrasferimentisecondari;
estensione in tutti i DEA II, DEA I e PS che fanno parte delle reti tempodipendenti di un
sistemaditeletrasmissionediimmaginiediteleconsulenza;
ridefinizionedell’offertadeiDEAdiIIlivelloconl’adeguamentoaDEAIIdelSMGorettidi
LatinaedavviodelpercorsodiadeguamentoalIIlivellodelDEAdelPoliclinicoTorVergata
daconcluderenel2016;
realizzazioneneiPSdipercorsiclinicoorganizzativiseparatiperintensitàdicura,finalizzati
aridurreitempidipermanenzaerenderepiùefficientileattivitàemiglioraregliesiti;
completamento dell’attivazione di posti di OBI e realizzazione di percorsi di continuità
assistenzialealladimissionedaPS,conconseguenteriduzionedeiricoveri.
Identificazioneall’internodellestrutturediemergenzadiresponsabilidellagestionedeiricoverie
deipercorsiintereintraospedalieriperun’ottimizzazionedeitempidiricoveroedell’appropriato
utilizzodeipostiletto,dandopienaapplicazioneaquantocontenutonellaDGR821/09.
Implementazione di protocolli e consulenze interospedaliere e attivazione della telemedicina su
tuttoilterritorioregionale(comprensivaditeleconsultoetrasmissioned’immagini).
Riorganizzazione della continuità assistenziale, con riduzione delle centrali dalle attuali 19 allo
standard previsto dall’Accordo StatoRegioni 7 febbraio 2013, ed integrazione funzionale con le
attivitàdell’Ares118,cuisaràaffidataanchelalorogestione.
ConfermadeiquattroHubdellaretedell’emergenzapediatrica(OspedalePediatricoBambinoGesù,
Policlinico Umberto I, Policlinico Gemelli e AO San CamilloForlanini) così come previsto dal DCA
73/2010,assicurandocheognirepartodipediatriasiacollocatoinunIstitutoconPS/DEA.
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Interventispecifici20142015
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Entro il 31 dicembre 2014 adeguamento della rete dell’emergenza territoriale al nuovo assetto
(tabella)econtestualerevisionedeibacinidiafferenzadellaretePSDEAIDEAII,adeccezione
delDEAdelSMGorettidiLatinachesaràadeguatoalIIlivelloentroil30giugno2015.PerogniPS
vengonodefinitiilDEAIeIIdiriferimentocosìcomeperogniDEAIilDEAIIdiafferenza,secondo
loschemariportatoinfigura.
A fine 2015 è prevista una rivalutazione dei bacini territoriali della rete dell’emergenza
riarticolandonel’assettointrearee:Nord,conleprovinciediViterboeRietiepartedelterritorio
dellaASLRomaF;Sud,conleprovinciediFrosinoneeLatina;AreametropolitanadiRomaperil
territoriodellacittàdiRomaedelleASLRomaGedHelarestantepartedellaASLRomaF.
Entro il 31 dicembre 2014 predisposizione di specifico documento relativo alla distribuzione dei
mezzisanitarizzati(automediche,MSAeMSAB)persingolaCentraleOperativa.
Entroil31dicembre2014avviodellarevisionedeiprotocolliregionaliditriageospedalierovoltaal
superamentodelsistemacodicecoloreconilpassaggioanuovacodificaincinquelivellidiurgenza,
inaccordoalleemanandeLineeGuidadelMinisterodellaSalute.
Entroil30novembre2014identificazioneall'internodellaDirezioneSanitariadeiDEAII,DEAIePS
di un responsabile dei processi di ricovero e dimissione (bed manager), al fine di migliorare
l’efficacia e l’efficienza delle attività dei Pronto Soccorso Regionali in applicazione della DGR
821/09.
Entro il 31 gennaio 2015 stesura di protocolli operativi, compresa l'attività di consulenza inter
ospedaliera, da parte dei DEA di II livello per il collegamento funzionale tra i diversi nodi di
afferenza.
Entroil31gennaio2015stesuradiundocumentoregionalecheforniscalelineediriferimentoper
affrontarelacondizionedisovraffollamentodeiPS/DEAconparticolareriguardoalfenomenodel
boarding,inaccordoaiprincipicontenutinellaDGR821/2009.
Entroil31marzo2015attivazionediinterventidiformazioneeauditperglioperatorisanitarisugli
obiettiviregionalidellarete,privilegiandostrumentiinnovativiviaweb.
Entro il 31 marzo 2015 censimento relativo alle caratteristiche strutturali e funzionali nonché di
dotazioniorganichedeiPSeDEAregionali,allalucedeinuoviattiaziendali.Questoqualepremessa
alla razionalizzazione dei processi organizzativi e alla omogeneizzazione delle performance
assistenzialiinemergenzaurgenzainaccordoailivellidicompetenzadellasingolastruttura.
Entro il 31 marzo 2015 realizzazione di percorsi di continuità assistenziale alla dimissione del PS
(AccordoStatoRegionifebbraio2013).
Entro il 31 maggio 2015 copertura della provincia di Viterbo con il sistema di trasmissione dei
tracciatielettrocardiograficidaimezzidisoccorsoall’emodinamicadiriferimento.Entrodicembre
2015estensionedelsistemaatutteleprovinciedellaregione.
Entroil30giugno2015riadeguamentodeipostidiOBIprogrammatidalDCA80/2010,nelrispetto
delleLineeGuidadelMinisterodellaSalute.
Entro il 30 giugno 2015 sviluppo di un sistema regionale di telemedicina per le consulenze e la
trasmissionediimmaginiadistanza.
Entroil30giugno2015soppressionedellaCentraleOperativaRegionale.
Entroil30giugno2015realizzazioneinalmenoil50%deiDEAIeDEAIIdipercorsiseparaticlinico
organizzativiperintensitàdicura(AccordoStatoRegionifebbraio2013).
Entro il 31 ottobre 2015 accorpamento delle Centrali Operative di Roma Capitale con Roma
ProvinciaediRieticonViterbo.
Entroil31dicembre2015attivazionedellenuoveelisuperficidiAmatrice,Acquapendente,Ostia,
Terracina,Subiaco,MonterotondoeFrosinone.
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Entroil31dicembre2015ampliamentodell’operativitàallafascianotturnadelleelisuperficidegli
ospedaliSanCamilloForlanini,PoliclinicoUmbertoI,Belcolle,SantaMariaGoretti.
Entroil31dicembre2015centralizzazioneall’ARES118deitrasportisecondari.
Entro il 30 giugno 2015 trasformazione del PS specialistico del CTO in Punto di Primo Intervento,
consuccessivamodificadelleafferenzedel118direttamentealPOdelSant’Eugenio.
Indicatoriperilmonitoraggio
Indicatore
Definizione
Trasferimentiincontinuitàdi
soccorsoall’internodelbacino
territorialediriferimento
TempidipermanenzainPS
perstruttura
PermanenzadeipazientiinPS
conesitoricovero,esclusi
pazienticondestinazioneOBI
PermanenzadeipazientiinPS
conesitoricovero,esclusi
pazienticondestinazioneOBI
Percentuale dei trasferimenti che si effettuano SIES
all’interno del proprio bacino territoriale sul
totaledeitrasferimentiincontinuitàdisoccorso
Percentualedichiusuradelleschedeentro12h
SIES
Disponibilitàdiprotocolli
operativinegliospedaliper
l’attivitàdellaretedi
Emergenzaetempo
dipendenti,perilfenomeno
delboarding,percorsidi
dimissionedalPS
Formalizzazionedelpercorso
ditelemedicinaeteleconsulto
Incidenzadeitrasferimentiper
consulenzae/ocompetenza
dopol’attivazionedella
telemedicina
Gestioneavanzatadeisoccorsi
incodicerosso
Attivazionegestione
centralizzatatrasferimenti
secondari
Fonte
Percentuale di pazienti con esito ricovero con SIES
permanenzasuperiorea24h
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>95%
<10%
Percentuale dei pazienti con tempo di SIES
>95%
permanenza in PS dal momento della messa in
destinazione al momento del ricovero inferiore
alle12h
Percentuale di ospedali con protocolli operativi Delibera >95%
deliberati
aziendale
Percentuale di ospedali per cui è previsto un
collegamentoperlatelemedicinaeteleconsulto
Riduzione, rispetto ad un periodo di riferimento
precedente
l’attivazione
formale,
della
percentuale di pazienti trasferiti per consulenza
sulnumeroditeleconsulti
%diinterventiincodicerossoconinvioinprima
battutaorendezvouzdimezzoMSA
Delibera >60%
aziendale
SIES
Almenoil10%
ARES
95%
% trasferimenti secondari effettuati sotto il ARES
coordinamento dell’ARES 118 sul totale dei
trasferimentisecondari
90%
9
Standard
(parametridi
riferimentoottimali
cuitendere)
>95%
Tabella.NuovoassettoReteEmergenzaadulti
Codice
struttura
ASL
territoriale
Denominazione
Comune
DEA/PS
120906
RMA
POLICLINICOUMBERTOI
Roma
DEAII
120053
120216
120228
120046
120051
120049
120052
120226
120217
120902
120920
120165
120267
120076
120044
120047
RMG
FR
FR
RMG
RMG
RMG
RMG
FR
FR
RMC
RMB
RMB
RMB
RMC
RMH
RMH
S.GIOVANNIEVANGELISTA
FSPAZIANI
OSPEDALECIVILE
L.PARODIDELFINO
CONIUGIBERNARDINI
SSGONFALONE
A.ANGELUCCI
SSTRINITA`
SANBENEDETTO
AOS.GIOVANNI/ADDOLORATA
AOUPTV
POLICLINICOCASILINO
SANDROPERTINI
MADREGIUSEPPINAVANNINI
OSP.RIUNITI
S.SEBASTIANO
Ti vol i
Fros i none
Ca s s i no
Col l eferro
Pa l es tri na
Monterotondo
Subi a co
Sora
Al a tri
Roma
Roma Roma Roma Roma Al ba no/Genza no
Fra s ca ti DEAI
DEAI
DEAI
PS
PS
PS
PS
PS
PS
DEAII
DEAI
DEAI
DEAI
DEAI
PS
PS
120901
RMD
AOSANCAMILLOFORLANINI
Roma
DEAII
120066
120061
120072
120026
120073
120134
120905
120919
120903
120071
120030
120180
120045
120059
RMC
RMD
RMA
RME
RME
RMH
RME
RME
RME
RME
RME
RME
RMF
RMF
S.EUGENIOCTO
G.B.GRASSI
SGCALIBITAFATEBENEFRATELLI
SANTOSPIRITO
SANCARLODINANCY
CASADICURAS.ANNA
POLICLINICOA.GEMELLIEC.I.C.
AOUSANT`ANDREA
S.FILIPPONERI
SANPIETROFATEBENEFRATELLI
OFTALMICO
AURELIAHOSPITAL
SANPAOLO
PADREPIO
Roma Roma Roma Roma Roma Pomezi a Roma
Roma Roma Roma Roma Roma Ci vi ta vecchi a
Bra cci a no
120271
VT
BELCOLLE
Vi terbo
DEAI
120019
120019
120074
120003
120007
120002
RI
RI
RME
VT
VT
VT
S.CAMILLODELELLIS
F.GRIFONI
OSP.GEN.DIZONA'CRISTORE'
OSPEDALEDICIVITACASTELLANA
OSPEDALEDITARQUINIA
OSPEDALECIVILE
Ri eti
Ama tri ce
Roma Ci vi ta ca s tel l a na
Ta rqui ni a
Acqua pendente
DEAI
PS
PS
PS
PS
PS
120200
LT
POLATINANORDS.MARIAGORETTI
Latina
DEAII
120206
120043
120054
LT
RMH
RMH
POLATINASUD
OSP.ANZIONETTUNO
OSP.PAOLOCOLOMBO
Formi a
Anzi o
Vel l etri
120204
120215
120212
LT
LT
LT
POLATINACENTRO
Fondi Terra ci na
Apri l i a
La ti na
CASADICURACITTA`DIAPRILIA
ISTITCHIRORTOPTRAUMAT.(ICOT)
10
Pagina 21 / 178
DEAI
DEAI
DEAI
DEAI
PS
PS
DEAII
DEAI
DEAI
DEAI
PSSPEC
DEAI
DEAI
PS
Elisuperfice
h12
(daattivareh24)
Da a tti va re
h24
Da a tti va re
h24
h24
h24
h24
h12
(daattivareh24)
h24(c/oCTO)
Da a tti va re
h24
h12
h12
h24
h24
h24
h12
(da a tti va reh24)
Accessi2013
Totale
Accessi
135.486
40.799
47.500
41.449
28.706
35.633
22.250
9.178
27.133
27.932
60.495
51.521
60.795
71.909
45.135
30.600
31.670
416.066
352.125
87.324
87.346
57.043
35.914
35.646
17.844
24.155
70.138
48.619
33.799
50.326
42.609
24.656
27.878
15.695
345.272
457.361
46.627
39.591
18.093
20.168
19.162
5.264
DEAI
DEAI
DEAI
h24
Da a tti va re
h24
h24
Da a tti va re
h12
(daattivareh24)
h12
h12
PS
PS
PSSPEC
Da a tti va re
h12
52.961
36.246
17.334
66.435
37.275
37.728
28.796
276.775
Figura.ReteDEAII,DEAIePSconrelativeafferenze
11
Pagina 22 / 178
3.RETECARDIOLOGICA
Premessa
LarealizzazionedellaretecardiologicaèstataavviataconilDecretodelCommissarioadActan.74del
2010:ilmodelloorganizzativoprogrammatosibasasudiunaretearticolatasudiversilivellidicomplessità
assistenziale,cuicorrispondonospecifichetipologiedistruttura.
Il quadro attuale (fonte NSIS aggiornata al gennaio 2014) vede la presenza di 3 DEA di II livello
(PoliclinicoUmbertoI,PoliclinicoGemellieAOSanCamilloForlanini)etreDEAdiIlivello(Sant’Andrea,AO
San Filippo Neri e Policlinico Tor Vergata) come strutture con UTIC ad alta tecnologia, emodinamica
interventisticah24,unrepartodicardiochirurgiaedichirurgiavascolare.
Complessivamente l’offerta attuale è pari a 734 posti letto di cardiologia e 242 di UTIC (rapporto PL
cardio/UTIC3,03).LeUUOOconpostilettodicardiologiae/oUTICsono39,fraqueste5hannosoloPLdi
cardiologiasenzaUTICe5sonocollocateinstrutturesenzaPS/DEA.Irepartidicardiochirurgiaattualmente
operativisono8,peruntotaledi156postiletto,dicui2instrutturesenzaPS/DEA(EuropeanHospitale
CampusBiomedico).
La rete cardiologica attuale vede la presenza di 23 servizi di emodinamica di cui 2 collocati nelle
strutturesenzaPS/DEA(EuropeanHospitaleCampusBiomedico),unonelDEAIdiFormiaapertosoloh6ed
unonell’OspedalediTivoli(RomaG)nonoperativoinquantoharicevutol’autorizzazioneall’eserciziosolo
nelluglio2014.
Data la configurazione della rete attuale, circa l’80% della popolazione residente nel Lazio può
raggiungere, considerando i tempi di percorrenza teorici della rete stradale, una struttura dotata di
EmodinamicaepostilettodicardiologiaedUTICinuntempoinferioreai20’.
Dall’analisideiSistemiInformativisanitari(SIOeSIES,anno2013)risultachelaproporzionedipazienti
ricoveratiperIMA,STEMIeNSTEMI,cheaccedonoalPStrasportatidamezzidisoccorso(Ambulanza118,
pubblica, privata, eliambulanza) è pari al 58% e varia da un minimo del 48% nella ASL di Rieti ad un
massimodi68%nellaASLRomaF.
Nella città di Roma su alcuni mezzi di soccorso che afferiscono all’AO S. Giovanni e al S. Filippo e,
gennaio2012,nell’interaprovinciadiLatinaèoperativounservizioditeletrasmissioneeletturaadistanza
deltracciatoECGperlacentralizzazionedeicasidiIMAversounastrutturacardiologicaconemodinamica.
Riguardo Latina, la 'Rete Pontina Infarto Miocardico Acuto' dispone di 33 sistemi di teletrasmissione
dell'ECGattraversotelefoniamobile,23installatisupostazioni mobili (ambulanze,auto mediche)e10in
postazioni fisse presso i PPIPS del territorio della provincia. Nel 2012, primo anno di attività della rete,
sono stati trattati con angioplastica primaria presso il S. Maria Goretti di Latina 282 pazienti con STEMI
(incrementodel135%rispettoal2011);nel2013gliSTEMItrattaticonangioplasticaprimariasonostati361
(incrementodel200%rispettoal2011).Ildatodel2013dimostraunacoperturaquasitotaledelnumerodi
casiattesidiIMASTEMI.
Ilcontestoepidemiologicoregionale
Nella regione Lazio nel 2013 si sono osservati 11.116 ricoveri di pazienti con diagnosi di IMA; tale
numero è rimasto sostanzialmente stabile dal 2008 (n=11.196). Il numero di IMA per struttura è
eterogeneo con un numero massimo di ricoveri pari a 712 (mediana=131 calcolata escludendo gli Istituti
convalori<=10).
Il numero di ricoveri di pazienti con diagnosi di STEMI nel 2013 è stato pari a 4.497 (40% degli IMA
totali), con un andamento in lieve diminuzione dal 2008 (n= 5.772); anche per questo sottogruppo di
diagnosisievidenziaunaeterogeneitàperstrutturaconunnumeromassimodiricoveriparia379nel2013
(mediana=144calcolataescludendogliIstituticonvalori<=10).Nel2013,l’87%deiricoveridipazienticon
diagnosidiSTEMIèavvenutoinstrutturedotatedicardiologiaconemodinamica(n=3.905).Sultotaledei
4.497pazientiricoveraticondiagnosidiSTEMInel2013,il35,5%èstatotrattatoconunaPTCAentro90
minutidalricoveroeil26,6%èstatotrattatoconunaPTCAentro90minutidalprimoaccessoinospedale;
12
Pagina 23 / 178
entrambe le proporzioni sono in netto aumento a partire dal 2009 (rispettivamente 16% e 11%). Tali
risultati si riferiscono all’intera popolazione di pazienti con STEMI indipendentemente dal ritardo di
presentazione(entroooltrele12ore)epertantodall’indicazioneall’angioplasticaprimaria.
La mortalità a 30 giorni dei ricoveri con IMA nel 2013 è stata pari al 9,2% mentre la mortalità a 30
giorni dei ricoveri con STEMI è risultata pari al 10,9%; sia la mortalità dopo ricovero per IMA che la
mortalitàdoporicoveroperSTEMIrisultanoindiminuzionedal2008,rispettivamente11,2%e12%.
Principalicriticitàdell’assettoattuale
x La rete dei servizi di emodinamica vede la presenza di alcune UUOO con bassi volumi di attività
(menodi300IMAedi400PTCA);dueUUOOassicuranounaoperativitàinferiorealle24ore;due
strutturesonocollocateinIstitutisenzaPS/DEA.
x I servizi di emodinamica attualmente presenti risultano in eccesso (23 invece di 19) rispetto al
fabbisogno massimo di 1 centro ogni 300.000 abitanti (Definizione degli standard qualitativi,
strutturali,tecnologiciequantitativirelativiall’assistenzaospedalieraConferenzaStatoRegionidel
5 agosto 2014) e non sono uniformemente distribuiti a livello regionale, con una particolare
concentrazionenelquadranteNorddellacittàdiRoma,dovesonopresenti5strutture.
x A fronte di una accessibilità dell’80% della popolazione residente ad un servizio di emodinamica
entroi20minuti,percentualipiùbassedicircail50%sirilevanoaldifuoridell’areametropolitana
diRoma.
x In alcuni Istituti si rileva un rapporto PL di cardiologia ed UTIC inferiore a quello raccomandato
(3:1),probabilmente(mancaildatosulnumerodeipostilettodicardiologiamonitorizzati)perun
insufficienteconversione/adeguamentodialcunipostilettodiUTICinpostilettodicardiologiasub
intensiva.
x Solo in alcune aree regionali è attivo un sistema di teletrasmissione e refertazione a distanza del
tracciatoECGsuimezzidisoccorso;unsistemasimilemancaancheneiPSprividicardiologia.
x La rete attuale è basata su afferenze per i trasferimenti primari ai servizi di emodinamica non
pienamentebasatasucriterididistanzaetempidipercorrenza.
x Iprotocollidibacktransferfratuttiinodidellaretesonoscarsamenteutilizzati.
Interventiprioritari
x Assicurareneicentriconcardiologiaedemodinamica,oltreallaovviadisponibilitàallaerogazione
di prestazioni in emergenza urgenza, anche un adeguato dimensionamento dei posto letto di
cardiologiaedUTIC.
x Assicurare che i centri con cardiologia ed emodinamica accolgano comunque trasferimenti
appropriatipercompetenza,indipendentementedallalorocapacitàdiricovero.
x Rimodulare l’assetto organizzativo delle cardiologie secondo un modello per intensità di cura,
autonomo rispetto all'area medica, che preveda, anche all'interno dei reparti di degenza
cardiologica, letti monitorizzati per garantire da un lato un livello di assistenza sub intensiva
funzionaleadunpiùappropriatousodellerisorseedall’altrolamessaapuntodiunastrategiadi
backtransferdaicentriHub,perqueipazientiapiùbassoindicedirischio.
x Definire la dotazione strutturale minima per l’inserimento nella rete, basata sulla presenza di un
PS/DEA,edarticolatasecondoleseguentitretipologie:
13
Pagina 24 / 178
1. strutturaconpostilettodicardiologiaedUTIC(rapportougualeosuperiorea3:1)dotatodi
EmodinamicaeconUUOOdiCardiochirurgia;
x
x
x
x
x
x
x
2. strutturaconpostilettodicardiologiaedUTIC(rapportougualeosuperiorea3:1)dotatodi
Emodinamica;
3. strutturaconpostilettodicardiologiaedUTIC(rapportougualeosuperiorea3:1).
Definirecriteriidentificatividellestrutturecardiologicheconemodinamicabasatisulfabbisognoin
termini di numero di infarti e numero minimo di trattamenti di PCI e sulla loro localizzazione
geografica, intesa come distanza e tempi di percorrenza al “centro di riferimento”, in virtù del
dirittodiequitàdiaccessoallecure.
Estendere l’utilizzo della rete anche agli infarti NSTEMI, nel rispetto dei tempi di intervento sulla
basedispecificiprotocollidaimplementarefracentrodiriferimentoestruttureafferenti.
I laboratori di Emodinamica, in accordo con quanto stabilito, dovranno essere innanzitutto attivi
h24,preferibilmenteinreperibilitànelleorenotturne,salvoparticolaricondizioniorogeografiche
che ne consentiranno l’apertura h12 e l’afferenza al centro cardiologico con emodinamica per le
restanti12ore,edavereunvolumeminimodiIMAnoninferiorea300ediPTCAnoninferiorea
400 PTCA/anno (in accordo con le Linee guida GISE) oppure inferiore in base a particolari
condizioniorogeografichestabilitedallaprogrammazioneregionale.
Favorire l’estensione della teletrasmissione ECG e teleconsulto da postazioni “fisse”. Una volta
definitiicentridiriferimentoprovinciali(hinterlandeprovincedelLazio)odellacittàdiRoma,tutti
icentriafferenti(PS,PPI,CasedellaSalute)dovrannoessereprogressivamentedotatidisistemadi
telemedicina che consenta, nella sua configurazione “base”, la teletrasmissione dei tracciati ECG
(nei centri che ancora non lo posseggano) via web ai centri di riferimento. Successivamente in
condizionidiversedallaconfigurazionededicatadescritta,sipotràprocedereallaintegrazionecon
sistemiditeleconsultocheconsentanol’interventocardiologicoinquellestrutturechenonabbiano
laguardiacardiologicadopoleore14:00(adesempiomessaapuntoterapeuticaostratificazione
preoperatoria del rischio chirurgico non cardiaco anche per condizioni diverse dall’infarto). E’
opportunoprocederedandoprioritàall’implementazionedellatelemedicinanellesedipiùlontane
dauncentrodiriferimento.
Favorire l’estensione della teletrasmissione ECG e teleconsulto da postazioni “mobili”.
Analogamente a quanto descritto in precedenza, si procederà gradualmente alla dotazione delle
postazionimobili(Ares118)distrumentiditrasmissionedell’ECGversoicentriconemodinamica.
E’ opportuno procedere dando priorità ai mezzi di soccorso posizionati in aree più lontane da un
centrodiriferimento.
Assicurare percorsi “fasttrack” una volta definiti i sistemi di trasmissione delle informazioni utili
alla diagnosi a distanza di infarto (teletrasmissione/teleconsulto) e le modalità di “collegamento”
tra i diversi nodi così ipotizzabili con una necessaria ridefinizione della prassi che al momento
prevedel’obbligodeltrasportoalcentropiùvicinorispettoaquellopiùappropriato:
definizionedellespettanzedeitrasporti“primari”dadomicilioacentrodiEmodinamica;
definizione delle spettanze dei trasporti “in continuità assistenziale”, da punto di accesso
senzaEmodinamicaacentroconEmodinamica;
Definizione di criteri di appropriatezza per il “backtransfer” per quei pazienti, a “rischio
contenuto”, verso le strutture cardiologiche senza Emodinamica. Questo allo scopo di
14
Pagina 25 / 178
decongestionareicentridiriferimentodaunlatoedimantenerel’expertiseclinicadiqueicentri
nondotatidiEmodinamica.
Interventispecifici20142015
x Redazione entro il 30 novembre 2014 di un piano di fattibilità da parte dell’ARES 118 per
l’estensionedelsistemaditelemedicina/teleconsulenzaperlaletturadeitracciatiECG.
x Ridefinizioneentroil30giugno2015dell’assettodellaretecomeriportatointabella.Nellacittàdi
Roma,consideratoilconsistentependolarismogiornalieropermotividilavoroeflussoturisticoche
determina una popolazione presente significativamente superiore alla residente, sono
programmati: 13 servizi di cardiologia con emodinamica di supporto alla rete dell’emergenza
territoriale,operativih24 ancheinregimedireperibilitànotturna.Entromarzo2015ilserviziodi
emodinamicadiOstiavieneestesodah12adh24.Periservizidiemodinamicadell’AureliaHospital
eSanPietroFatebenefratellichedaidati2013risultanononrispettarelasogliaminimadi300IMA
e 400 PCI, viene prevista una valutazione dei due indicatori aggiornata all’intero anno 2014,
valutando la possibilità, dal II semestre 2015, di non contrattualizzare le prestazioni di
emodinamica; l’eventuale disattivazione dei servizi di emodinamica nei due Istituti dovrà
determinare il trasferimento della domanda appropriata di angioplastiche verso servizi collocati
nello stesso quadrante geografico. I servizi di emodinamica dell’ospedale di Rieti e di Formia
vengonomantenutiperlaloroparticolarecollocazionegeografica,anchesepresentanovolumidi
attivitàsottoglistandard,Vieneprevistal’aperturadelserviziodiemodinamicapressolastruttura
cardiologica di Tivoli, considerato il bacino di popolazione di circa 300.000 abitanti; la struttura
accettaitrasferimentiprimaridel118delbacinoterritorialedeldistrettoG3(Tivoli),G4(Subiaco),
G5(Palestrina)eG6(Colleferro)nonchéitrasferimentisecondaridairispettivitreospedali.
x Entro il 30 giugno 2015, tutti gli istituti sede di PS/DEA con sola struttura di cardiologia ed UTIC
(TabellaA)stipulanounaccordoconlacardiologiaedemodinamicadiriferimentosullemodalitàdi
trasferimento e di eventuale backtransfer. Gli invii per competenza dovranno essere
prevalentementeindirizzatiall’esecuzionedellaproceduradiemodinamicaenonalricovero.
x Entro il 31 dicembre 2014, il Gruppo di lavoro regionale sulla rete cardiologica elabora un
documento contenente i criteri di trasferibilità in emergenzaurgenza dal PS/DEA senza struttura
cardiologicaconemodinamicaaquelladiriferimentoequelliperilbacktransfernonchéprotocolli
terapeutici (ad esempio trombolisi) di invio di pazienti critici verso i centri con soli posti letto di
cardiologiaedUTIC.
x Entro il 30 giugno 2015, il Gruppo di Lavoro regionale sulla rete cardiologica effettua un primo
monitoraggio dell’attività delle strutture che fanno parte del nuovo assetto della rete attraverso
l’analisididatiquantitativiequalitativi,eventualmenteraccoltiadhocconvisitepressolesingole
strutture.
x L’assetto della rete dell’emergenza cardiochirurgica è riconfigurata con i 4 centri di riferimento
previstidalDCA74/2010:PoliclinicoUmbertoI,PTV,AOSanCamilloForlaniniePoliclinicoGemelli.
Al Policlinico Umberto I afferisce il bacino territoriale delle ASL Roma A e Roma G con relative
struttureospedaliere;alPTVafferisceilbacinoterritorialeerelativestruttureospedalieredelleASL
Roma B, C (ad esclusione del Sant’Eugenio), H (Distretti 1,2,3,5) e Frosinone; all’AO San Camillo
ForlaniniafferisceilbacinoterritorialeelestruttureospedalieredelleASLRomaD,H(Distretti4e
6),ASLLatinaedospedaliSantoSpiritoeSant’Eugenio;alPoliclinicoGemelliafferisconolerestanti
strutture delle ASL Roma E, F, Rieti e Viterbo. La Cardiochirurgia collocata presso l’Azienda
15
Pagina 26 / 178
Sant’Andrea mantiene la sua funzione nella rete dell’emergenza per i pazienti che direttamente
afferisconoalproprioDEAconmezzipropri.
x LeduestruttureconemodinamicaecardiochirurgiaprivediPS/DEA(EuropeanHospitaleCampus
Biomedico) mantengono la loro funzione legata prevalentemente all’elezione. In base ai dati di
monitoraggiodellaretesaràverificataunaloropossibileconfigurazionecomestrutturedisupporto
aiPS/DEAprividiserviziodiemodinamicaoaquelliconPS/DEAeserviziodiemodinamicachesi
trovino in situazioni di richiesta di assistenza cardiologica in emergenza superiore alle capacità di
risposta.
x AttribuzioneaiDirettoriGeneralidelleAziendeSanitarie,OspedaliereedUniversitariedell’obiettivo
“Qualitàedesitodellecure”riguardantel’aumentodellaproporzionediepisodidiSTEMI,trattati
conPTCAprimariaentro90’dall’accessonellastrutturadiricovero.
Indicatoriperilmonitoraggio
Indicatore
Definizione
Fonti
STEMI: proporzione di trattati con PTCA Numero di episodi di STEMI in cui il
entro90minuti(strutturadiricovero)
paziente abbia eseguito una PTCA
entro90minuti/Numerodiepisodidi
STEMI
Proporzione dei ricoveri per IMA per Numero di episodi di IMA per
destinazione
destinazione(almeno un passaggio) in
UTIC, TI, cardiologia)/ Numero di
episodidiIMA
VolumediInfartomiocardicoacuto
NumerodiricoveriperIMA
VolumediinterventiPTCA
Numero di ricoveri con intervento di
PCI
VolumediBypassaortocoronarico
16
Pagina 27 / 178
SIO
SIO
Numero di interventi di Bypass SIO
aortocoronarico
SIO,
SIES,
RAD
ESITO
SIO,
SIES
Standard(parametri
diriferimento
ottimalicuitendere)
Comedefinitonegli
obiettividibudgeto
dimandatonel2014
o60%
90%
300casi
400casiperarea
metropolitanao
inferiorenellealtre
aree
150
Pagina 28 / 178
RMH
VT
RI
LT
LT
FR
FR
FR
RMH
RMH
RMA
RMA
RMB
RMB
RMB
RMC
RMC
RMC
RMD
RMD
RME
RME
RME
RME
RME
RME
RMF
RMG
RMG
RMH
ASL
territoriale
S.SEBASTIANO
CDCSANT'ANNA
BELCOLLE
S.CAMILLODELELLIS
S.MARIAGORETTI
DONOSVIZZERO
FSPAZIANI
OSPEDALECIVILE
SSTRINITA`
AUPOLICLINICOUMBERTOI
SGCALIBITAFATEBENEFRATELLI
POLICLINICOCASILINO
SANDROPERTINI
AUPTV
AOS.GIOVANNI/ADDOLORATA
MADREGIUSEPPINAVANNINI
S.EUGENIO
AOS.CAMILLLOFORLANINI
G.B.GRASSI
POLICLINICOA.GEMELLIEC.I.C.
AOSANT`ANDREA
S.FILIPPONERI
SANTOSPIRITO
AURELIAHOSPITAL
SANPIETROFATEBENEFRATELLI
SANPAOLO
S.GIOVANNIEVANGELISTA
L.PARODIDELFINO
OSP.ANZIONETTUNO
OSP.RIUNITI
Istituto
DEAII
DEAI
DEAI
DEAI
DEAI
DEAII
DEAI
DEAI
DEAII
DEAI
DEAII
DEAI
DEAI
DEAI
DEAI
DEAI
DEAI
DEAI
PS
DEAI
PS/DEA
Pomezia
Viterbo
Rieti
Latina
Formia
Frosinone
Cassino
Sora
10
12
21
20
30
14
30
12
12
30
19
24
30
22
34
20
17
54
18
59
18
40
18
20
25
12
12
12
14
12
3
4
6
6
8
4
8
4
4
PL20142015
Cardio
UTIC
chirurgia
10
20
4
6
8
7
20
10
6
5
10
36
6
14
21
6
14
8
6
6
6
4
4
4
4
4
Cardio
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
*
*
si
presenza
RMB
RMC
RMD
RMD
RME
RME
RMF
RMG
RMG
RMG
RMH
VT
VT
LT
LT
LT
FR
120166
120915
120173
120171
120074
120073
120059
120051
120049
120052
120054
120003
120007
120215
12020401
12020402
120217
ASL
territoriale
Codice
istituto
NUOVAITOR
CAMPUSBIOMEDICO
EUROPEANHOSPITAL
CITTA'DIROMA
CRISTORE
SANCARLONANCY
PADREPIO
CONIUGIBERNARDINI
SSGONFALONE
A.ANGELUCCI
OSP.PAOLOCOLOMBO
OSPEDALEDICIVITACASTELLANA
OSPEDALEDITARQUINIA
CDCCITTA`DIAPRILIA
A.FIORINI
SANGIOVANNIDIDIO
SANBENEDETTO
Istituto
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Bracciano
Palestrina
Monterotondo
Subiaco
Velletri
Civitacastellana
Tarquinia
Aprilia
Terracina
Fondi
Alatri
Comune
PS
PS
PS
PS
PS
PS
PS
PS
DEAI
PS
PS
PS
PS/DEA
9
16
9
12
Cardio
4
3
8
4
UTIC
10
22
Cardio
chirurgia
PL20142015
si
si
servizio
BElencoIstituticonstrutturacardiologicasenzaPS/DEAoconPS/DEAsenzastrutturacardiologica
PS
DEAI
DEAI
DEAII
DEAI
DEAI
DEAI
PS
Albano/Genzano PS
PS
Frascati
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Civitavecchia
Tivoli
Colleferro
Anzio
Comune
*pres enza del s ervi zi oda veri fi ca rei nba s ea i da ti di a tti vi tà del 2014
120047
120134
120271
120019
120200
120206
120216
120228
120226
120906
120072
120165
120267
120920
120902
120076
120066
120901
120061
120905
120919
120903
120026
120180
120071
120045
120053
120046
120043
120044
Codice
istituto
AElencoIstituticonPS/DEA,strutturacardiologicae/oserviziodiemodinamica
TabellaNuovoassettoReteemergenzacardiologica
17
Pol.Gemelli
SantoSpirito
Sant'Andrea
Tivoli
S.Andrea
Tivoli
SMGoretti
Belcolle
Belcolle
SMGoretti
SMGoretti
SMGoretti
FSpaziani
14
25
174
147
361
114
297
8
32
199
102
97
90
9
20
38
16
6
11
79
16
22
41
23
12
2
154
24
8
10
3
4
7
3
3
8
6
9
6
7
2
dicui
STEMI
IMA2013(ricoveri)
101
91
464
265
712
290
691
102
177
426
501
Totale
2
340
291
635
181
505
2
267
159
508
125
422
100,0
78,5
54,6
80,0
69,1
83,6
2
358
312
716
190
509
367
409
59
92
13,8
18,4
434
504
PTCA2013
dicuiin dicuiin %PTCAin
(interventi)
NoIMA IMA
IMA
PTCA2013(ricoveri)
73
132
127
56
83
IMA2013(ricoveri)
PTCA2013(ricoveri)
PTCA2013
dicui
dicuiin dicuiin %PTCAin
(interventi)
Totale
Totale
STEMI
NoIMA IMA
IMA
389
253
705
407
298
42,3
812
109
28
107
66
41
38,3
111
383
146
626
351
275
43,9
702
449
205
438
156
282
64,4
468
687
379
917
401
516
56,3
952
370
190
432
196
236
54,6
456
387
173
452
221
231
51,1
459
317
125
338
153
185
54,7
338
575
271
686
336
350
51,0
723
371
162
321
110
211
65,7
328
553
286
802
403
399
49,8
844
305
144
463
234
229
49,5
478
546
144
680
412
268
39,4
705
557
175
424
99
325
76,7
498
272
102
289
129
160
55,4
290
183
99
422
291
131
31,0
428
172
32
165
25
41
23
18
43,9
44
131
21
160
38
116
6
serviziodiafferenzaper
Totale
gliIstituticonPS/DEA
Emodinamica
PTV
S.Eugenio
SMGoretti(208)
FSpaziani
FSpaziani
S.Spirito
Pol.Gemelli
Tivoli
SMGoretti
PTV
serviziodiafferenza
Emodinamica
4.RETETRAUMAGRAVEENEUROTRAUMA
Premessa
LaDGR420/2007haistituitoilSistemaIntegratoperl’AssistenzaalTrauma(SIAT),costituitodauna
rete di strutture ospedaliere tra loro funzionalmente connesse e classificate sulla base delle risorse e
competenze disponibili secondo livelli di complessità; in tale atto sono contenuti i Percorsi Clinico
Assistenzialidell’Emergenza(PCAE)periltrauma.
ConilDecreto76/2010,laRegioneLaziohaapprovatolariorganizzazionedellareteassistenzialedel
TraumaGraveeNeurotraumaprogettatasecondoilmodelloHubeSpoke,conun’articolazioneterritoriale
su tre macroaree e una distinzione dei centri in tre livelli: Pronto Soccorso Traumatologico (PST), Centro
TraumadiZona(CTZ),CentroTraumaSpecialistico(CTSHub).
Attualmentesonoprevisti3CTS(PoliclinicoUmbertoI,PoliclinicoGemelliel’AOS.CamilloForlanini),5CTZ
(POS.MariaGorettidiLatina,POSpazianidiFrosinone,POBelcollediViterbo,AOUPTV,POSant’Eugenio)
e17PST.
IlmodellodireteHubeSpokehal’obiettivodiportareilpazientedalluogodell’eventoalcentropiù
appropriato per livello di gravità e complessità clinica per consentire un rapido accesso alla terapia
definitivaattraversounpercorsodicontinuitàassistenzialetrailserviziodisoccorsoextraospedalieroela
rete di emergenza ospedaliera. Il raggiungimento di questo obiettivo avviene con la centralizzazione
primaria secondo criteri contenuti nei PCAE, mentre, nei casi in cui sia indifferibile una stabilizzazione
primaria in ambiente ospedaliero, sarà attuato il principio di trasferimento secondario tempestivo
all’internodellaretenellastrutturaingradodigarantireiltrattamentodefinitivo.
Lariabilitazioneèparteintegrantedelsistemadireterivoltoallaprevenzionedellecomplicanzeedal
recuperodeipazienticon“traumagrave”percuièdeterminante,aifinidelrisultatoclinicocomplessivo,
l’avvio già nell’area intensiva di programmi riabilitativi in modo da consentire una tempestiva presa in
cariconellafasedipostacuzie.
Il Regolamento ministeriale dell’agosto 2014 riporta per ogni CTS il bacino di utenza ottimale di
2.000.0004.000.000diabitanti;ilCTSdeveregistrareunvolumediattivitàpertraumadialmeno400500
casi/anno e una quota di traumi gravi superiore al 60% dell’intera casistica trattata; definisce,
contestualmente,glistandarddicuilestrutturedellaretedevonoesseredotate.
Ilcontestoepidemiologicoregionale
La quantificazione dei traumi gravi nella regione Lazio è stato oggetto di approfondimento, dal
momentochedaiflussiinformativicorrentinonèagevoleedunivocal’identificazionedel“traumagrave”.
E’ stata esaminata la casistica per i traumi seguendo le indicazioni fornite dagli esperti appartenenti al
GruppodiLavororegionaledellaRetedell’emergenza.
ConsiderandogliaccessiinPSdisoggetticonetà14annicondiagnosiditraumapresenteinunodei
5campidisponibilineltracciatorecorddelSistemaInformativoSIES(codiciICD9CM:800819,820821ed
età<65anni,codiciICD9CM822904,910939,950959),icasicomplessivamenteindividuatiammontano
a415.458.
Sonostatiutilizzatiicodicitriageperindividuareitraumiconprioritàmaggiore(codicirossoegiallo)
che risultano essere ammessi in ospedale in seguito a un trasporto urgente (primario/secondario) con
modalità di arrivo mediante mezzo di soccorso; nel 2013 risultano pari a n. 9.523 (9.440 ricoverati + 83
decedutiinPS)(fonteSIES).
Sièproceduto,inoltre,adindividuareapartiredairicoveridelSIO2013,mediantecodicididiagnosi
ICD9CM1 suddivisi per distretto anatomico indicativi di un punteggio dell’Abbreviated Injury Scale (AIS)
1
Codici di diagnosi che per assimilazione (transcodifica delle diagnosi utilizzate nelle SDO) descrivono condizioni
traumatichecomplesse.
18
Pagina 29 / 178
superiore a 32 i pazienti complessi (presenza di almeno 1 dei suddetti codici in diagnosi principale o
secondarie);nel2013questipazientirisultanoparian.4.315,dicuiil28%(n.1.196)ricoveratinei3CTS:
391alPoliclinicoUmbertoI,498alSanCamilloForlaninie307alPoliclinicoGemelli.
Non disponendo al momento di una modalità di registrazione ad hoc che consenta una valutazione
specificadell’InjurySeverityScore(ISS),nonèpossibileidentificareinmodopreciso,all’internodeisuddetti
pazientitraumatizzaticonalmenounalesionecomplessa,quellicon“traumagrave”(valoreISSsuperiorea
16).
Principalicriticitàdell’assettoattuale
x L’implementazionedellaretenonècompletaenecessita,inparticolare,diuncoordinamentotrai
3 CTS e le strutture afferenti, da realizzare anche attraverso la piena condivisione dei PCAE e
l’istituzionediuncoordinamentoformale.
x Nonostante il progressivo aumento della quota dei pazienti direttamente riferiti ai tre CTS, tale
numerononrisultaancorarispondenteaglistandardprevisti.
x Sonopresentiiniziativenoncoordinatediteleconsulenzaetrasmissionediimmagini.
x Permangonocriticitàrispettoall’avvioprecocedeiprogrammiriabilitativi.
Interventiprioritari
x Incremento della centralizzazione primaria verso i tre centri CTS della rete mediante
l’implementazione con il “118” di protocolli per il trasferimento primario di pazienti con triage
giallo/rossocondiagnosiditraumagrave/neurotraumaversoiCTSnell’areametropolitanaeverso
iCTZnelleareeextrametropolitane.
x Revisione dei Percorsi Clinico Assistenziali dell’Emergenza (PCAE) per il trauma e adeguamento
delledotazioniallenuoveindicazionideiPCAE.
x Rimodulazione dei Centri traumi di zona (CTZ), con ruolo di CTZ del PO S Eugenio in quanto
ospedalechesicaratterizzaperlefunzionidiUnitàSpinaleUnipolareediCentroGrandiUstionati
regionaleeattribuzionedelruolodiCTZall’AOS.GiovanniAddoloratainquantosedediDEAdiII
livello.
x Implementazionediprotocollieconsulenzeinterospedalierieattivazionedellatelemedicina,con
conseguentemiglioramentodellaqualitàassistenziale,riduzionedeitrasportisecondariemaggiore
efficienzanell’utilizzodellerisorse.
x Gestioneottimaledeipostilettoadaltaintensità,attraversopostilettoditerapiasubintensiva
dedicatieintegrazioneconipercorsiriabilitativipostacuzie.
x CondivisionefraitreCTSeleunitàdineuroriabilitazioneespinaleunipolaredeipercorsidicura
fra fase acuta e postacuta per i soggetti con trauma grave con esiti di “Grave Cerebrolesione
Acquisita”(GCA)edimielolesioniacute,medianteadozionedeirelativiProtocolli.
x FormazionesuiPCAEdeltrauma.
x Sviluppo, a partire dai Sistemi Informativi esistenti, di una corretta modalità di registrazione del
traumagrave.
2
AISsistemadipunteggioglobaledigravitàbasatosuaspettianatomicicheclassificaognilesionepresenteinuna
determinata regione del corpo a seconda della sua gravità relativa su una scala ordinale di 6 punti [1 Minore, 2
Moderato,3Severo,4Grave,5Critico,6Massimo(attualmentenoncurabile)];
19
Pagina 30 / 178
La Rete Trauma verrà, comunque, rivalutata al fine di concentrare, dopo un’attenta verifica di
fattibilità, in un unico Trauma Center (TC) l’Unità Spinale Unipolare, il Centro Grandi Ustionati e la
microchirurgiad’urgenzaperricostruzioniaseguitodiamputazionitraumatiche,comeperaltroindicatodal
RegolamentoMinisteriale.
Interventispecifici20142015
x Entrodicembre2014avviodell’attivitàformativa,coinvolgendotuttiinodidellarete.
x Entrodicembre2014costituzionediuncoordinamentoregionaledellaretetraumaeneurotrauma
grave.
x Entro il 28 febbraio 2015 stesura di protocolli operativi per il collegamento funzionale fra i nodi
dellarete.
x Entroil31dicembre2015sviluppoesperimentazionediunsistemaditrasmissionediimmaginie
teleconsulenzachecolleghiitreCTSconiCTZePSTafferenti.
x Entro il 30 giugno 2015 stesura dei Protocolli relativi ai percorsidi cura per i soggetti con esiti di
“GraveCerebrolesioneAcquisita”(GCA)edimielolesioniacute.
x Entro dicembre 2015 studio e analisi, dai Sistemi Informativi correnti, delle corrette modalità di
registrazionedeltraumagrave.
Indicatoriperilmonitoraggio
Indicatore
Definizione
Fonti
Standard
(parametridi
riferimentoottimali
cuitendere)
Trasportiprimaripertrauma
graveinPST/CTZ/CTS
TrasportitracentriHub
numero di trasporti primari per trauma grave verso SIES
PST/CTZ/CTS
numeroditrasportidaCTSaCTS
100%
SIES
Zero
Trasportiinelicotterofuorirete
numero di pazienti con trauma grave trasportati in SIES
elicottero fuori da un CTS / numero di pazienti con
traumagravetrasportatiinelicottero
Trasferimentiincontinuitàdisoccorso
all’internodibaciniterritorialidefiniti
Percentualedeitrasferimentichesieffettuano
all’internodiunospecificobacinoterritorialesultotale
deitrasferimentiincontinuitàdisoccorso
SIES
Accessoallariabilitazione
numeroditrasferimentidipazienticontraumagrave
(postcomatosie/omielolesi)daPST/CTZ/CTSverso
repartidiriabilitazionecod.56/28/75
RADR
Zero
100%
100%
deglieleggibili
20
Pagina 31 / 178
TabellaNuovoassettoreteTRAUMAGRAVEENEUROTRAUMA
ASL
Codice
territoriale struttura
Istituto
Comune
DEA/PS
Livello
RMA
120906
AUPOLICLINICOUMBERTOI
Roma
DEAII
CTS
RMB
120267
SANDROPERTINI
Roma DEAI
PST
RMB
120165
POLICLINICOCASILINO
Roma DEAI
PST
RMC
120902
AOS.GIOVANNI/ADDOLORATA
Roma DEAII
CTZ
RMG
120053
S.GIOVANNIEVANGELISTA
Ti vol i
DEAI
PST
RMG
120046
L.PARODIDELFINO
Col l eferro
PS
PST
RMG
120051
CONIUGIBERNARDINI
Pa l es tri na
PS
PST
FR
120216
P.O.Uni fi ca toFros i noneAl a tri
Fros i none
DEAI
CTZ
FR
120228
OSPEDALECIVILE
Ca s s i no
DEAI
PST
FR
120226
SSTRINITA`
Sora
PS
PST
RMB
120920
AUPTV
Roma DEAI
CTZ
RMC
120076
MADREGIUSEPPINAVANNINI
Roma DEAI
PST
RME
120905
AUPOLICLINICOA.GEMELLI
Roma
DEAII
CTS
RME
120919
AOSANT`ANDREA
Roma DEAI
PST
RME
120903
S.FILIPPONERI
Roma DEAI
PST
RME
120180
AURELIAHOSPITAL
Roma DEAI
PST
RME
120071
SANPIETROFATEBENEFRATELLI
Roma DEAI
PST
RMF
120045
SANPAOLO
Ci vi ta vecchi
DEAI
PST
RI
120019
S.CAMILLODELELLIS
Ri eti
DEAI
PST
VT
120271
BELCOLLE
Vi terbo
DEAI
CTZ
RMD
120901
AOSANCAMILLOFORLANINI
Roma
DEAII
CTS
RMA
120072
SGCALIBITAFATEBENEFRATELLI
Roma DEAI
PST
RMC
120066
S.EUGENIO
Roma DEAI
CTZ
RMD
120061
G.B.GRASSI
Roma DEAI
PST
DEAI
PST
PS
PST
RME
120026
SANTOSPIRITO
Roma RMH
120134
CASADICURAS.ANNA
Pomezi a RMH
120043
OSP.ANZIONETTUNO
Anzi o
DEAI
PST
RMH
120054
OSP.PAOLOCOLOMBO
Vel l etri
DEAI
PST
RMH
120044
OSP.RIUNITI
Al ba no/Gen
PS
PST(Al ba no)
RMH
120047
S.SEBASTIANO
Fra s ca ti PS
PST
LT
120200
S.MARIAGORETTI
La ti na
DEAII
CTZ
LT
120206
DONOSVIZZERO
Formi a
DEAI
PST
PS
PST(Terr.)
LT
12020401 A.FIORINI
Terra ci na
LT
12020402 SANGIOVANNIdiDIO
Fondi
21
Pagina 32 / 178
5.RETEICTUS
Premessa
Con il Decreto 75/2010 la Regione Lazio ha approvato la riorganizzazione della rete assistenziale
dell’ictus prevista dalla DGR 420/2007, progettandola secondo il modello Hub e Spoke. Tale modello
prevedevaun’articolazioneterritorialesuquattroambititerritoriali(Aree)eunadistinzionedeicentriintre
livelli:OspedaleconpresenzadiunTeamNeuroVascolare/Prontosoccorsoesperto(TNV/Pse)percuisono
stateindividuate19strutture,OspedaleconunaUnitàdiTrattamentoNeurovascolarediprimolivello(UTN
I)percuisonostateindividuate11struttureedOspedaleconunaUnitàdiTrattamentoNeurovascolaredi
secondolivello(UTNIIHub)percuisonostateindividuate4strutture.PerogniUTNIIedIeraprevistoun
modulo,rispettivamentedi8postie6postiletto.
LaretedisegnatadalDecreto75/2010siproponedigarantire:uniformitàdeltrattamentodell’ictussu
tutto il territorio regionale; uniformità di protocolli per la gestione clinica dei pazienti con patologie
cerebrovascolari acute; percorso diagnostico terapeuticoassistenziale nel setting più appropriato
prevedendo il rientro dei pazienti che non necessitano più di interventi di alta complessità in strutture
prossime al loro domicilio, una fase riabilitativa tempestiva fin dalla fase dell’acuzie e la continuità delle
cure postacute presso strutture di riabilitazione dedicate; concentrazioni delle prestazioni a più elevata
complessità in strutture adeguatamente attrezzate; formazione e scambio culturale fra gli operatori
dedicati o esperti in trattamento delle patologie cerebro vascolari con particolare attenzione alla
opportunità di effettuare la trombolisi endovenosa anche nelle strutture UTN I; appropriatezza dei
trasferimentisecondari;sistemaditeleconsulenzafracentriSpokeecentroHub.
Nel giugno 2012, con una indagine ad hoc realizzata da Laziosanità, è stato verificato lo stato di
adeguamentodellestruttureairequisitiprevistidalDecreto.IquattroHub(UTNII)(AUPVTPoliclinicoTor
Vergata,AUPoliclinicoUmbertoI,AOS.CamilloForlanini,AUPoliclinicoGemelli)rispondevano,airequisiti
contenutinelDecreto.FralestruttureprevistecomeUTNI,solol’AziendaOspedalieraSant’Andreaaveva
attivatoipostilettoprevistiefrai19ProntoSoccorsodellareteilTeamNeuroVascolarerisultavapresente
solo in due strutture (Aurelia Hospital e San Pietro Fatebenefratelli). La medicina riabilitativa era attiva
presso il Policlinico Umberto I, il S. Eugenio, l’AO San Camillo, il polo Latina Nord, l’AO Sant’Andrea e
l’AureliaHospital.
Ilcontestoepidemiologicoregionale
L’incidenzaperannodiictuscerebraleèpari149x100.000residentidietà3584anni.
Nel 2013 si stimano nella Regione Lazio circa 7.000 ricoveri per ictus ischemico e 1.700 per ictus
emorragico.Inpazientidietàsuperioreai35anniiricoveridiictusischemicoconaccessoattraversolarete
dell’emergenzasonostati6.300(90%)deiqualicircail50%sonogiunticonmezzidisoccorsodellarete118.
Lamortalitàa30giornidalricoveroèparial14%,sostanzialmenteinvariatanegliultimi5anni,mentrela
proporzionediaccessiinriabilitazionepostacuziedopoictusischemicoèparial33%invariatanegliultimi5
anni.
Principalicriticitàdell’assettoattuale
x Rispettoall’assettoprevistodalDecreto75/2010,solounterzodelleUTNsonostateattivate,tutte
nellacittàdiRoma.
x Risultacriticalagestionedeipazientinellaarea2(UTNIIdelPTV)incuisoloil74%deitrasferimenti
secondari in continuità di soccorso avviene all’interno della stessa area contro il 95% delle altre
aree.
x I pazienti trombolisati sono stati meno di 200 anno fino al 2011 e 261 nel 2013. Si tratterebbe
quindidicircail20%deipazienti/annotrattabilicontrombolisi.Rimanequindiunampiomarginedi
pazienti potenzialmente trattabili che non sono trattati. Ciò è dovuto a diversi fattori fra cui:
22
Pagina 33 / 178
mancata attivazione delle UTN previste; carenza di mezzi di soccorso o con medico a bordo o
automediche; trasporto verso il PS più vicino e non alla UTN per la carenza di automediche o
ambulanzeconmedicoabordo;difficoltàdicoinvolgimentodeineurologineiPS/DEAriconosciuti
comeTNVPSe.
Interventiprioritari
x Formazione,acuradelleUTNII,delpersonaledeicentriperifericialtrattamentoditrombolisi.
x Realizzazione di un sistema di trasmissione di immagini e teleconsulenza per la riduzione dei
trasportisecondariversoleUTNII.
x ConcentrazioneversoleUTNIIdeicasipiùcomplessicherichiedonotrattamentidineuroradiologia
interventistica.
Interventispecifici20142015
x Avviodanovembre2014diincontrialmenosemestralifracentroUTNIIestruttureafferenti.
x Avvio entro dicembre 2014 di una formazione periodica continua onsite presso gli Hub di tutti i
professionistisanitaridell’areadell’emergenzadeiPS/DEAriconosciutiTNVPSe.
x Redazione, diffusione ed implementazione di un documento su “Percorsi ClinicoAssistenziali per
l’Emergenza nell’Ictus (PCAEIctus)” a cura del coordinamento della Rete. Nel PCAE vanno
consideratiancheicriteriditrasferibilitàdallaacuzieallapostacuziepertuttigliesitisuscettibilidi
di programmi riabilitativi sia in ambito ospedaliero che territoriale. Entro il 30 novembre 2014
redazione e diffusione del PCAE; entro il 31 dicembre 2014 recepimento del PCAE da parte delle
DirezioniSanitarieedeiprofessionidegliIstitutifacentipartedellarete.
x Entroil31dicembre2014,realizzazionediununicomoduloformativoviawebpertuttelestrutture
dellarete,gestitorispettivamentedallequattroUTNII.
x Entro il 31 marzo 2015, stesura ed implementazione di protocolli operativi per il collegamento
funzionaletraUTNIIecentriafferenti(UTNI e TNVPSe) con particolarerilievoallapossibilità di
effettuarelatrombolisiancheneicentriperiferici.
x Entro il 30 giugno 2015, adeguamento delle UTN II ed I previste (tabella allegata) ai requisiti dei
Decreti 75/2010, 8/2011 ed al regolamento recante “Definizione degli standard qualitativi,
strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera” approvato in Conferenza
StatoRegioni in data 5 agosto 2014. Così come previsto dal Decreto 75 viene confermata la
presenzadi4UTNII,sedediDEAdiIIoIlivelloetutteconrepartodineurochirurgia.Allaretedel
PTVafferisconodueIstitutidellaASLRomaBeC,alcunidellaRomaHequellidellaASLdiFrosinone
ilcuiospedaleprovincialesvolgeilruolodiUTNI.AllaretedelPoliclinicoUmbertoIafferisconodue
Istituti della ASL Roma B e C e quelli della ASL Roma G. Alla rete del San CamilloForlanini
afferisconotreIstitutidellaASLRomaA,CeD,alcunidellaRomaHequellidellaASLdiLatina.In
questaareadueIstitutichesicaratterizzanoperunelevatonumerodiaccessi(Sant’EugenioeSM
Goretti)svolgonoilruolodiUTNI.AllaretedelPoliclinicoGemelliafferisconolagranpartedegli
IstitutidellaRomaEequellidellaASLRomaF,ViterboediRieti.InquestaareailSant’Andreaedi
dueospedalidiprovinciasvolgonounruolodiUTNI.
x Entro giugno 2015 apertura dell’Unità di Trattamento Neurovascolare (UTN) sia presso il PO S.
CamillodeLellisdiRieticheilPOF.SpazianidiFrosinone.
x Entrodicembre2015,messaaregimeperciascunadellequattroretidiunsistemaregionaleperla
trasmissione di immagini e la consulenza a distanza, già in fase di avanzata sperimentazione in
alcuneUTNIIcomeilPoliclinicoUmbertoIconl’ospedalediTivoli.
23
Pagina 34 / 178
Indicatoriperilmonitoraggio
Indicatore
Definizione
N.TrasportiprimariperICTUS
Trasportiprimariper
versonodidellarete/Totale
ICTUSversonodidellarete
trasportiprimariperictus
Numerotrasferimentiperictus
Trasferimentisecondari
daTNV/PSeversoUTNI/IIsul
perictusdaTNV/PSeverso
totaledeitrasferimentidaTNV;e
UTNI/IIedaUTNIaUTN
daUTNIaUTNIIsultotaledei
II
trasferimentidaUTNI
Numerotrasferimentiperictus
daTNV/PSeversoUTNI/IIeda
Quotatrasferimenti
UTNIaUTNIIall’internodella
secondariperictus
macroarea/Totaledei
all’internodella
trasferimentiperictusda
macroarea
TNV/PSeversoUTNI/IIedaUTN
IaUTNII
Fonti
SIES/SIO
SIES/SIO
Significato
Appropriatezzadel
conferimentoattraverso
118aidiversilivellidella
rete:centralizzazione
primaria
100%
Appropriatezzadel
conferimentoaidiversi
livellidellarete:
centralizzazione
secondaria
100%
SIES/SIO
Appropriatezzadel
conferimentoaidiversi
livellidellaretenella
macroareadellarete
Terapieinurgenza
Numeroditrombolisieffettuate
Numerointerventiendovascolari
effettuati
SIES/SIO
Appropriatezzae
tempestivitàdella
gestionedeipazienticon
ictusinemergenza
Riabilitazionepostictus
N.dimessiconictusverso
strutturediriabilitazionesul
totaledeidimessiconictus
Gestioneappropriata
SIORADR postacuziedelpaziente
conictus
24
Pagina 35 / 178
Parametrodi
riferimento
Oltreil60%
100%deicasieleggibili
100%
TabellaNuovoassettoreteICTUS
Codice
struttura
ASL
territoriale
120920
120165
120076
120044
120047
120054
120216
120226
120228
120906
120267
120902
120053
120052
120049
120046
120051
120901
120072
120066
120061
120026
120073
120134
120043
120200
120215
120206
12020401
12020402
120905
120919
120903
120074
120071
120180
120059
120045
120271
120003
120007
120019
RMB
RMB
RMC
RMH
RMH
RMH
FR
FR
FR
RMA
RMB
RMC
RMG
RMG
RMG
RMG
RMG
RMD
RMA
RMC
RMD
RME
RME
RMH
RMH
LT
LT
LT
LT
LT
RME
RME
RME
RME
RME
RME
RMF
RMF
VT
VT
VT
RI
Istituto
AUPTV
POLICLINICOCASILINO
MADREGIUSEPPINAVANNINI
OSP.RIUNITI
S.SEBASTIANO
OSP.PAOLOCOLOMBO**
P.O.Uni fi ca toFros i noneAl atri
SSTRINITA`
OSPEDALECIVILE
AUPOLICLINICOUMBERTOI
SANDROPERTINI
AOS.GIOVANNI/ADDOLORATA
S.GIOVANNIEVANGELISTA
A.ANGELUCCI
SSGONFALONE
L.PARODIDELFINO
CONIUGIBERNARDINI
AOSANCAMILLOFORLANINI
SGCALIBITAFATEBENEFRATELLI
S.EUGENIO
G.B.GRASSI
SANTOSPIRITO
SANCARLODINANCY
CASADICURAS.ANNA
OSP.ANZIONETTUNO
S.MARIAGORETTI
CASADICURACITTA`DIAPRILIA
DONOSVIZZERO
A.FIORINI
SANGIOVANNIDIDIO
AUPOLICLINICOA.GEMELLI
AOSANT`ANDREA
POS.FILIPPONERI
OSP.GEN.DIZONA'CRISTORE'
SANPIETROFATEBENEFRATELLI
AURELIAHOSPITAL
PADREPIO
SANPAOLO
BELCOLLE
OSPEDALEDICIVITACASTELLANA
OSPEDALEDITARQUINIA
S.CAMILLODELELLIS
Comune
PS/DEA
Livellonellarete
Roma
Roma Roma Al ba no/Genzano
Fras ca ti Vel l etri
Fros i none/Al atri
Sora
Ca s s i no
Roma
Roma Roma Ti vol i
Subi a co
Monterotondo
Col l eferro
Pa l es tri na
Roma
Roma Roma Roma Roma Roma Pomezi a
Anzi o
La ti na
Apri l i a
Formi a
Terraci na
Fondi
Roma
Roma Roma Roma Roma Roma Bracci a no
Ci vi ta vecchi a
Vi terbo
Ci vi ta ca s tel l a na
Ta rqui ni a
Ri eti
DEAI
DEAI
DEAI
PS
PS
DEAI
DEAI
PS
DEAI
DEAII
DEAI
DEAII
DEAI
PS
PS
PS
PS
DEAII
DEAI
DEAI
DEAI
DEAI
PS
PS
DEAI
DEAII
PS
DEAI
UTNII
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
UTNI
TNV/PSe
TNV/PSe
UTNII
TNV/PSe
TNV/Ps e
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
UTNII
TNV/PSe
UTNI
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
UTNI
TNV/PSe
TNV/PSe
PS
TNV/PSe
DEAII
DEAI
DEAI
PS
DEAI
DEAI
PS
DEAI
DEAI
PS
PS
DEAI
UTNII
UTNI
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
UTNI
UTNI
25
Pagina 36 / 178
AfferenzaperPSsenzaTNV/Pse
AUPOLICLINICOUMBERTOI
AUPOLICLINICOUMBERTOI
AOSANCAMILLOFORLANINI
AUPOLICLINICOA.GEMELLI
AOSANT`ANDREA
BELCOLLE
BELCOLLE
6.RETEPERINATALE
Premessa
ConilDecretodelCommissarioadActan.56del2010èstatoavviatoilpercorsodiriorganizzazione
della rete perinatale ospedaliera. Il modello organizzativo programmato si basa su tre distinti livelli di
complessità assistenziale, I, II e III livello, cui corrispondono specifici assetti strutturali, tecnologici ed
organizzativi.IlDecreto56/2010prevedechelestrutturediIlivelloassicurinoassistenzaallagravidanza,
partoeneonatifisiologici,quellediIIlivellocureintermedieconunrepartodipatologianeonataleequelle
di III assistenza a gravidanze e parti ad alto rischio ed a neonati che necessitano di cure intensive. Tale
modelloprevedechelastrutturadilivellomaggioregarantiscaanchelefunzionidellivelloinferiore.
Attualmentel’offertaospedalieravedelapresenzadi40UOperinatali:7diIIIlivellosiaostetricoche
neonatologicoedunadiIIIlivellosoloneonatologicopressol’OspedalePediatricoBambinoGesù;14diII
livellodicui4che,percollocazionegeograficae/opresenzadiparticolaricompetenzeprofessionali,sono
classificateconunlivellointermediofrailIIedilIII(II+);e18diIlivello.
Di supporto alla rete ci sono due Hub di chirurgia neonatale presso l’AO San CamilloForlanini e
l’OspedaleBambinoGesù,duecentridineurochirurgiapediatrica(PoliclinicoGemellieBambinoGesù)ed
uncentrodicardiochirurgiapressol’OspedaleBambinoGesù.
IlnumeroeladistribuzionegeograficadelleUUOOèingradodirisponderealladomandadiassistenzadei
circa53.000partichesiverificanonellaregione.Sievidenziainveceunacarenzadioffertadipostilettoin
UnitàdiTerapiaIntensivaNeonatale(UTIN)ilcuifabbisognoèstimatoincirca70unità(1plogni750nati).
Nel Dicembre 2010, la Conferenza Unificata StatoRegioni ha approvato le “Linee di indirizzo per la
promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi
assistenzialinelpercorsonascitaeperlariduzionedeltagliocesareo”.Neldocumentovienepropostauna
revisione del modello organizzato su tre livelli di cura, prevedendone solo due, dove il nuovo I livello
contieneiprimiduelivelliedilnuovoIIlivellocorrispondealIIIlivello.Nellelineediindirizzosiraccomanda
unaprogressivadisattivazionedelleUUOOconmenodi1000parti/annoelachiusuradiquelleconmenodi
500partil’anno.
Ilcontestoepidemiologicoregionale
Nel2013,inativivinelLazioregistratinelSistemaInformativoOspedalieroattraversolaschedaRAD
Neonatosonostati51.053,diquestiil96%erafigliodidonneresidentiinregione.Ogniannocirca2.000
parti “residenti” sono assistiti in strutture di fuori regione. L’assistenza alla nascita si inserisce in un
contestodemograficocaratterizzatodaundecrementodellanatalità,aparteunperiododistabilizzazione
delfenomenoneglianni’80’90.Lafrequenzadinativivisingoliconbassopesoallanascita(<2500gr.)è
rimastacostante(dal1982al2013),intornoavaloridel45%.Lapercentualedipretermine(<37settimane
gestazionali) è aumentata invece in modo (da un valore di circa il 5% nei primi anni 80 all’8% nel 2013).
L’altotassodipretermineèprincipalmenteattribuibilealsottogruppoconetàgestazionalecompresafra32
e36settimanenelqualeèaumentatal’assistenzaalpartocontagliocesareo.Ledonneconunaetàalparto
superiorea34annirappresentavanocircail10%neglianni80edil37,1%nel2013.Contemporaneamente
sisonoridottelenascitedadonnesottoi20anni(da5%nel1982a1,5%nel2013).Aumentalaquotadi
nascite da donne nate all’estero, dal 6% nel 94 al 24% nel 2013; la maggioranza proviene da Paesi a
maggiore pressione migratoria, con una forte prevalenza di donne dell’Europa dell’Est (principalmente
Romania).
L’81% dei nati di peso <1500 grammi è stato assistito alla nascita in unità perinatali di III livello, a
dimostrazionediunaefficacecentralizzazionedellegravidanzaarischio.
NelLazio,cosìcomeinmoltealtreregioniitaliane,siconfermaunelevatoricorsoaltagliocesareo:frainati
vivisingolilaproporzioneèpassatada22%del1985a41,3%del2013.
Nel2013visonostati1.109trasferimentineonatalidisolaandata,pariaduntassoditrasferimento
del2,2%(fonte:sistemaOPTIN,OccupazionePostilettoTerapieIntensiveNeonatali).Fraitrasferimentiper
26
Pagina 37 / 178
motivo medico (71,7% del totale) una quota consistente (22,0%) si riferisce a neonati trasferiti da unità
perinatalidiIIIlivelloadaltreunitàdiIIIlivello.
LamortalitànelprimoannodivitanelLazioèsimileaquellamediadelleregioniitaliane.Siosservaun
decrementocostantedeltassofinoametàdellaprimadecadedel2000.Nel2011iltassodimortalitànel
primoannodivitanelLazioera3,4per1.000lievementepiùaltorispettoalvalorenazionale(3,1).Circail
55%dellamortalitàinfantileèattribuibileadecessidacausecheoriginanonelperiodoperinataleedil70%
siverificaimmediatamentedopolanascitaedentroilprimomesedivita.
Principalicriticitàdell’assettoattuale
x Presenza di 21 Unità Operative Perinatali con un volume di attività ostetrica inferiore a 1.000
parti/annodicui5conunvolumeinferiorea500.
x Poca attenzione all’umanizzazione delle cure: scarso ricorso al roomingin per il neonato sano
(neonatoinsiemeallamamma).
x Eccessivoricorsoalpartoassistitocontagliocesareo(lanostraregioneconil44%ditaglicesareisi
collocaaiprimipostiinItalia).
x Carenza di circa 20 posti letto in Unità di Terapia Intensiva Neonatale (UTIN) rispetto ai 54
effettivamenteoperativi.L’inadeguatonumerodipostilettodiUTINdeterminauneccessivoricorso
altrasportodelneonatodopolanascita,soprattuttofrastrutturediIIIlivello.
x MancatadefinizionedelleUUOOdipatologiaostetricaconunaconseguentedifficoltàdiaccessoin
casodinecessitàditrasferimentodastrutturediIoIIlivelloostetrico.
x Le Unità di II livello molto spesso assolvono solo alla domanda interna senza accettare parti e
neonatidall’esterno.
x Carenzenellarealizzazionedipercorsiassistenzialipostpartoperigruppididonneincondizionidi
particolarefragilità.
Interventiprioritari
x
x
x
x
x
x
x
x
Rimodulazionedellarete,riconducendoaduelivelli(IeII)iprecedentitrelivelliassistenzialiprevisti
dalDecreto56/2010.
Concentrazione dell’offerta attraverso la chiusura di Unità con un volume di attività ostetrica
inferiorea500partiperarrivaretendenzialmente,entroil2016,adunassettocaratterizzatodalla
presenzadiUnitàconunvolumeminimodi1.000parti/anno.
Progressivo adeguamento dei posti letto di Terapia Intensiva Neonatale al fabbisogno previsto,
verificandol’adeguatorapportofraPLditerapiaintensivaconquellidisubintensiva.
Tempestivoriferimentodellegravidanzearischioversocentridilivelloadeguatosiaincondizionidi
urgenzachedinonurgenza.
Realizzazione di un intervento di “revisione fra pari” di alcune prassi assistenziali principalmente
finalizzatoallariduzionedeltassoditagliocesareo,soprattuttonellegravidanzeabassorischio,edi
eventisfavorevolidellagravidanza(ades.mortimaterneenearmiss).
Incrementodellapraticadelroominginedell’allattamentoalseno.
Qualificazionedeltrasportomaternoassistitoperdonnechenecessitanodipartorireinunospedale
dilivellosuperiorerispettoaquellodiricovero.
Riduzione dei trasporti neonatali attraverso un programma formativo per la gestione delle
emergenzeinsalapartorivoltoaiprofessionistidellestrutturediIlivello.
27
Pagina 38 / 178
Interventispecifici20142015
x Entro il 31 dicembre 2015: la rete viene riorganizzata su due livelli di cura rispetto ai tre attuali,
comeprevistodall’AccordoStatoregionidel16dicembre2010sulpercorsonascita.Nellatabellaè
mostratol’assettoprogrammato.SonoprevistequattroretiassistenzialiconunooduecentridiII
livellociascunaerelativestrutturediIlivelloafferenti.LastrutturaBelcolle,rappresentandol’unico
puntonascitadellaprovinciaeconsideratalariorganizzazionedell’offertaostetricaneonatologicain
quelladiTarquinia,nonhastruttureafferenti.Inattesadell’adeguamentoalIIlivellodell’Ospedale
SM Goretti, l’UO ostetricaneonatologica del Sant’Eugenio svolge per la provincia di Latina la
funzione di Hub per le gravidanze ad alto rischio e neonati con patologie richiedenti terapia
intensiva.
x Entroil30giugno2015accorpamentodellaUOostetrica/neonatologicadiMonterotondo(419nati
nel 2013 con un indice di migrazione del 70% delle gravidanze residenti nel distretto G1) con la
rispettivaUOdiTivoli(ASLRomaG).
x Entroil30giugno2015accorpamentodellaUOostetrica/neonatologicadiColleferro(407natinel
2013)conlarispettivaUOdiPalestrina(ASLRomaG).
x Entro il 30 giugno 2015 chiusura della Unità ostetrica/neonatologica di Tarquinia (ASL Viterbo) e
contestuale qualificazione di quella di Civitavecchia, unico punto nascita della ASL Roma F. Nel
Presidio ospedaliero di Tarquinia si mantiene l’attività ostetrica come Casa di Maternità
intraospedaliera(DCAn.U00029/2011).
x Entroil30giugno2015accorpamentodellaUOostetrica/neonatologicadiAlatri(576natinel2013
conunindicedimigrazionedel46%dellegravidanzeresidentineldistrettoFRAedaunadistanza
di 14 chilometri dall’Ospedale provinciale) con la rispettiva UO di Frosinone. Nel Presidio
ospedalierodiAlatrisimantienel’attivitàostetricacomaCasadiMaternitàintraospedaliera(DCAn.
U00029/2011).
x Entro il 31 marzo 2015 verifica del numero di nascite 2014 nelle strutture private accreditate; a
partire dal II semestre 2015, non contrattualizzazione dell’attività ostetricaneonatologica per le
strutturechedocumentanodalSistemaInformativoOspedalierounvolumedinatiinferiorea500.
x Entroil31marzo2015definizionedell’assettodeipostilettodipatologiaostetricaintutteleUUOO
diIIlivelloconrelativiprotocolliditrasferimentodaUOdiIlivello.
x Avvioentroil31marzo2015diunaattivitàsistematicadiauditfraparisuicesareiinpartiabasso
rischio in tutte le UUOO perinatali pubbliche e private con identificazione di un referente
dell'attivitàdiauditinciascunaUOP.
x Promozione dei 10 passi dell'iniziativa OMS/UNICEF "Ospedale Amico del Bambino" in tutte le
UUOOperinatalipubblicheeprivateconidentificazioneentroil31marzo2015diunreferentedei
10passi.
x Entroil31dicembre2015:adeguamentodell’offertaregionaledeiPLdiUTINallostandarddi1pl
ogni750nati(ladotazioneprogrammataècomprensivadeiPLditerapiasubintensiva).
x Entro il 31 dicembre 2015 attivazione di una UO di II livello a Latina. Contestualmente al
raggiungimentodelIIlivelloaLatina,laUOdelSant’Eugenio,laddovel’offertacomplessivadiposti
letto di TIN dell’area metropolitana di Roma risulti corrispondente al fabbisogno (1 pl di TIN ogni
750/nati),verràadeguataallivelloI(exIIlivellodelDCA56/2010).
28
Pagina 39 / 178
Indicatoriperilmonitoraggio
Indicatore
Definizione
Fonte
Nascite
NumerodinatiperUOP
SIO/CedAP
Numero di neonati assistiti per centro SIO/UTINon
UTIN con EG <=31 sett. e/o peso alla line
nascita<=1499gr.
Assistenzaneonatoaltamente
preterminee/odipesomolto
basso
% nati con EG <=31 sett. e/o peso alla
nascita <=1499 gr. In strutture di Ii
livello
%dinatitrasportatidopolanascitada
un centro UTIN ad un altro per
mancanzadipostiletto
Appropriatezza assistenza al Tasso di taglio cesareo per classi di
parto
RobsonIeII
%neonati“sani”alimentati
esclusivamenteconlattematerno
duranteladegenzapernascita
Umanizzazionedell’assistenza
nelleUUOO
ostetriche/neonatologiche
NumeroUUOO
ostetriche/neonatologichechehanno
sottoscrittolapoliticaaziendalesulla
promozioneepraticadell’allattamento
alseno
29
Pagina 40 / 178
SIO/UTINon
line
Standard (parametro di
riferimento ottimale cui
tendere)
500(accettabile);
>1.000(desiderabile)
almeno 30 neonati
assistiti
l’anno
(accettabile);almeno50
neonati assistiti l’anno
(desiderabile)
Uguale o superiore al
90%
SIO/UTINon
line
Ugualeoinferireal10%
SIO/CedAP
28% (Vedi riferimento
regionale
ex
DCA310/2013)
80 % (standard OMS –
UNICEF)
Progetto
ospedale
amico
del
bambino
Progetto
Almeno50%
ospedale
(accettabile);almeno
amicodel
l’80%(desiderabile)
bambino
TabellaNuovoassettoretePERINATALE
PL
PL
Nati
PLTIN
Livello
patologia
ostetricia
2013
subTIN
neonatale
1.602 II
31
24
20
4.172 II
48
13
16
769
I
25
11
628
I
25
6
Cod.
struttura
ASL
territoriale
120906
120072
120053
120051
RMA
RMA
RMG
RMG
POLICLINICOUMBERTOI
SGCALIBITAFATEBENEFRATELLI
S.GIOVANNIEVANGELISTA
CONIUGIBERNARDINI
Roma
Roma
Tivoli
Palestrina
DEAII
DEAI
DEAI
PS
120046
RMG
L.PARODIDELFINO
Colleferro
PS
409
120049
120216
RMG
FR
SSGONFALONE
FSPAZIANI
Monterotondo
Frosinone
PS
DEAI
419
906
I
34
8
120217
FR
SANBENEDETTO
Alatri
PS
576
120228
120226
120902
120165
120267
120157
120076
120044
FR
FR
RMC
RMB
RMB
RMC
RMC
RMH
OSPEDALECIVILE
SSTRINITA`
AOS.GIOVANNI/ADDOLORATA
POLICLINICOCASILINO
SANDROPERTINI
FABIAMATER
MADREGIUSEPPINAVANNINI
OSP.RIUNITI
Cassino
Sora
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Albano/Genzano
754
818
1.642
2.258
1.237
1.963
744
887
I
I
II
II
I
I
I
I
15
15
38
31
27
28
22
22
2
2
16
16
6
2
2
4
16
16
120048
RMH
SANGIUSEPPE
Marino
164
120054
RMH
OSP.PAOLOCOLOMBO
Velletri
DEAI
563
I
19
2
120901
RMD
AOSANCAMILLOFORLANINI
Roma
DEAII
3.151
II
52
20
16
120066
RMC
S.EUGENIO
Roma
DEAI
998
II
12
6
4
120061
120171
RMD
RMD
G.B.GRASSI
CITTA'DIROMA
Roma
Roma
DEAI
1.937
1.845
I
I
25
19
6
7
120113
RMD
CASADICURAVILLAPIA
Roma
335
120043
120200
120215
12020402
120206
120905
120071
120903
120074
120115
120180
120026
120045
RMH
LT
LT
LT
LT
RME
RME
RME
RME
RME
RME
RME
RMF
OSP.ANZIONETTUNO
S.MARIAGORETTI
CASADICURACITTA`DIAPRILIA
SANGIOVANNIDIDIO
DONOSVIZZERO
POLICLINICOA.GEMELLIEC.I.C.
SANPIETROFATEBENEFRATELLI
AOS.FILIPPONERI
OSP.GEN.DIZONA'CRISTORE'
SANTAFAMIGLIA
AURELIAHOSPITAL
SANTOSPIRITO
SANPAOLO
Anzio
Latina
Aprilia
Fondi
Formia
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Roma
Civitavecchia
663
2.039
579
866
683
3.349
4.466
1.028
1.922
1.983
580
651
296
I
I
I
I
I
II
II
I
I
I
I
I
I
15
26
13
12
12
76
79
16
40
44
11
12
16
2
12
2
2
2
14
8
8
8
8
2
4
2
8
32
12
120007
VT
OSPEDALEDITARQUINIA
Tarquinia
389
120019
RI
P.O.UnificatoSanCamilloDeLellis
Rieti
DEAI
596
I
17
4
120271
VT
BELCOLLE
Viterbo
DEAI
1.280
II
21
8
4
120904
RMA
BAMBINOGESU'
Roma
DEAII
II
15
20
Denominazione
Comune
DEA/PS
DEAI
PS
DEAII
DEAI
DEAI
DEAI
PS
DEAI
DEAII
PS
PS
DEAI
DEAII
DEAI
DEAI
PS
DEAI
DEAI
DEAI
PS
30
Pagina 41 / 178
Note
chiusuraUUOOedaccorpamentocon
Palestrina
chiusuraUUOOedaccorpamentoconTivoli
chiusuraUUOOedaccorpamentocon
Frosinone
Chiusuradell'UOostetrica/neonatologica
nel 2013
svolgefunzionediIIlivelloperpartie
neonatiresidentinellaASLdiLatinafino
all'attivazionedelIIlivelloalSMGoretti
Senumeronati2014<500,non
contratualizzazionedell'attività
ostetrica/neonatologicadal1^gennaio2015
chiusuraUUOOedaccorpamentocon
Civitavecchia
svolgefunzionediIIlivelloperpartie
neonatiresidentinellaASL
svolgefunzionediIIprevalentementeper
neonatichenecessitanodiTINpost
chirurgicaeprovenientidafuoriregione
7.NUOVOASSETTODELL’OFFERTAOSPEDALIERA
x
Il numero di posti letto programmati 20142015 è pari a 21.611, di cui 17.581 per l’acuzie (15.428
ordinari e 2.153 DH) e 4.030 per la postacuzie (3.789 ordinari e 241 DH), con un rapporto con la
popolazioneresidenteparia2,99per1.000peracutie0,69perpostacuti.(Allegati14)
x
L’offerta ospedaliera per acuti viene riconfigurata a partire dalla elaborazione della Rete
dell’emergenza–urgenza (caposaldo dell’attività sanitaria), articolata in 6 Presidi sede di DEA di II
livello,dicuiunopressol’ospedalepediatricoBambinoGesù,21DEAdiIlivelloe18PS.
x
L’attualedotazionediPL,giàinlineaconlostandardfissatodallaL.135/2012,vienerimodulatacon
specificiinterventivoltiallaqualificazionedell’assistenzaedalsuperamentodialcunedellecriticità
presenti. In particolare le azioni prevedono la concentrazione dei punti di offerta di specialità, la
ridefinizionedelruolodialcunestruttureelarimodulazionedeiPLinregimediurno.
x
L’offertadipostacuzieriabilitativasaràridefinitaconunsuccessivoprovvedimentonellesuequattro
articolazioni(riabilitazioneintensiva,altaspecialitàneuroriabilitativa,mielolesioniegravidisabilità
inetàevolutiva)ancheallalucediunarimodulazionedell’offertaextraospedalieradiriabilitazione
intensiva,estensivaedimantenimento.Perquantoriguardal’offertadipostilettodialtaspecialità
neuroriabilitativa (codice specialità 75) si terrà anche conto degli standard di fabbisogno previsti
dall’AccordoStatoRegionidel5agosto2014.
x
Vienepotenziatal’offertadipostilettodilungodegenzainalcunezoneterritoriali,comesupportodi
continuitàassistenzialeperpazientifragilieconinstabilitàclinicamoderatadimessidaUUOOdiarea
medicaechirurgica.L’incrementoèdi73postiletto,dagliattuali758a831postiletto.Lestrutture
interessatesonoilCPOdiOstia,ilPoloUnificatoRietiAmatrice,ilPOSantaScolasticadiCassino,iPO
diMonterotondoediSubiaco.
x
Nell’intervento sui PL per acuti si sono salvaguardate, ed in alcuni presidi potenziate, le specialità
connesse con l’area critica: medicina d’urgenza/breve osservazione, terapia intensiva, terapia
intensivaneonatale,strokeunit(schedasintesipag.49).
x
Allo scopo di assicurare contemporaneamente volumi minimi di attività ed appropriatezza degli
interventi,inlineaconquantocontenutonelRegolamentoministeriale,sonostatidisattivatialcuni
punti di offerta di specialità (neurochirurgia, cardiochirurgia, chirurgia vascolare, emodinamica,
chirurgia toracica, chirurgia maxillofacciale, chirurgia plastica). In particolare, si è tenuto conto sia
della loro collocazione all’interno di presidi Hub per le reti tempodipendenti (Ictus, Trauma grave,
Cardiologica eNeonatoadaltorischio),siadiquantoriportatonelRegolamentorelativamentealle
specialitàprevisteneiDEAdiIIlivello.
x
Riguardo le reti per patologia, vengono rimodulate le reti tempodipendenti contenute nel
Regolamento. Le altre, come ad esempio le reti oncologica e per le malattie infettive, saranno
oggettodiunsuccessivoprovvedimento.
x
Vienepotenziatal’offertanellaprovincia.AlSMGorettièprogrammatoilDEAdiIIlivello.PerilDEA
diIlivellodell’OspedaleBelcollediViterbovieneprevistal’aperturadell’UnitàdiTrattamentoNeuro
Vascolare (UTN), il potenziamento del blocco maternoinfantilepediatrico e dell’emodinamica con
adeguamento in tutte le ambulanze ARES della provincia di un sistema di teletrasmissione del
tracciato ECG. L’intervento su Viterbo ha lo scopo di migliorare la qualità dell’assistenza della
popolazione residente nella provincia, nonché di ridurre la mobilità sanitaria verso le limitrofe
provincediSienaeTerniche,nel2012,hasignificato2.500accessiinPSe1.100ricoveridiresidenti
viterbesi nella ASL di Siena e 5.000 accessi in PS e 4.900 ricoveri di residenti viterbesi nella ASL di
Terni. A riguardo si intende formalizzare un accordo quadro triennale 20152017 per la gestione
dellamobilitàsanitariaconleregioniUmbriaeToscana.
Siprevedel’aperturadell’UnitàdiTrattamentoNeuroVascolare(UTN)siapressoilPOS.Camillode
LellisdiRieticheilPOF.SpazianidiFrosinone.
x
VienepromossoilsuperamentodelleUU.OO.diricoveroperspecialitàconprogrammazionediaree
omogenee per livello di complessità assistenziale, come già previsto dal DCA 259/2014
“Approvazione dell'Atto di Indirizzo per l'adozione dell'atto di autonomia aziendale delle Aziende
31
Pagina 42 / 178
Sanitarie della Regione Lazio”. Le aree assistenziali per “intensità di cura” dovranno garantire una
assistenza adeguata in base alla complessità del caso clinico, promuovere l’integrazione di più
discipline specialistiche e professionisti, mantenendo comunque invariata la responsabilità
professionaledellospecialistachesegueilpazienteduranteilsuoepisodiodiricovero.
Viene qualificata l’appropriatezza organizzativa e l’ottimizzazione del personale nei reparti di
chirurgia, favorendo moduli funzionanti 5 giorni a settimana (week hospital) (DCA 921/2006
“Approvazionelineeguidapreliminariperlaintroduzionedell’ospedalesucinquegiorninellaretedi
offertaospedalieradelLazio”).
Viene prevista l’aggregazione di tutta l’area di ricovero diurno in moduli polispecialistici di DH
medicoechirurgico,adeccezionedelledisciplinepediatricheedellapsichiatria.
Peripostilettodipsichiatria(codice40)collocatiinServizidiDiagnosieCura(SDPC)sonoprevisti,di
norma,modulidi16unità(aisensideiProgettoObiettivoNazionaleperlaSaluteMentale19982000
eProgettoObiettivoRegionaleperlaSaluteMentale20002002).
IpostilettodiOstetriciaeGinecologia(codicedisciplina37)sonostaticonteggiatiseparatamenteper
l’Ostetricia e la Ginecologia, riproporzionandoli in base alla percentuale di giornate prodotte
rispettivamenteperlaMDC14(“Gravidanza,partoepuerperio”)elaMDC13(“Malattieedisturbi
dell’apparatoriproduttivofemminile”).
Lemodifichesullareteospedaliera,darealizzareprogressivamenteentroil31dicembre2015,sono
condotteparallelamenteesinergicamenteall’attivazionedelleCasedellaSalute.
Il numero di posti letto delle strutture private accreditate descrive esclusivamente la loro
compatibilità con la programmazione regionale nel periodo 20142015. L’assetto previsto è
indipendentedalprocessodidefinizionedelbudgetpersingolosoggettoerogatorebasato,invece,
sucriteridifabbisognodelleprestazionidiricoverochelaregioneintendecontrattualizzare.
x
x
x
x
x
x
Si conferma la necessità di un monitoraggio sistematico dell’attività ospedaliera per la verifica del
rispettodivolumiminimidiattivitàdapartedeisingolisoggettierogatorielavalutazioneepidemiologiche
sullastimadelfabbisognodiprestazioniedegliesitidisalutesecondoilprogrammaPReValE.
Interventispecifici20142015
x
La struttura George Eastman della Roma A viene integrata strutturalmente e funzionalmente
all’Azienda Policlinico Umberto I. Il Pronto soccorso odontoiatrico mantiene la sua specificità
all’internodelDEAdiIIlivellodelPoliclinicoUmbertoI.Leattrezzature,gliambulatoriedilblocco
operatorio, tecnologicamente avanzati, mantengono la loro operatività all’interno dell’assetto
organizzativodelPoliclinico.
x
LastrutturaNuovoReginaMargheritasiriconverteinCasadellaSalutesecondoquantoprevistodai
DCA428/203eDCA40/2014.L’attivitàinregimediricoverodiurno,nellemoredelcompletamento
del processo di unificazione della ASL Roma A con la Roma E, si configura come articolazione
organizzativadelPresidioOspedalieroS.Spirito.
x
LeduestrutturedellaASLRomaGdiSubiacoeMonterotondo,incoerenzaconquantoprevistodal
Regolamento ministeriale si configurano, rispettivamente, in presidio ospedaliero in zona
particolarmente disagiata (punto 9.2.2) e ospedale sede di PS (punto 9.2.1). La risposta
all’emergenzaèassicuratah24damedicidelDEAdiIlivellodiTivoli,conpresenzah24nelbacino
territoriale di un mezzo di soccorso medicalizzato, elisuperfice, laboratorio di analisi per
l’emergenza, servizio di teleconsulenza per la radiologia. L’attività di ricovero, per garantirne una
suaefficienteoperatività,vieneassicuratadapostilettoordinariediDaySurgeryorganizzatiinuna
areacomunemedicachirurgica;aquestisiaggiungonopostilettodilungodegenza.
x
La struttura della ASL Roma F di Bracciano in coerenza con quanto previsto dal Regolamento
ministeriale relativamente ai “Presidi ospedalieri in zone particolarmente disagiate” viene
riconfigurata nel modo seguente: risposta all’emergenza assicurata h24 da medici del DEA di I
32
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livellodiCivitavecchia,presenzah24nelbacinoterritorialediunmezzodisoccorsomedicalizzato,
elisuperfice, laboratorio di analisi per l’emergenza, servizio di teleconsulenza per la radiologia.
L’attivitàdiricovero,pergarantirneunasuaefficienteoperatività,vieneassicuratada30postiletto
ordinarie10diDaySurgeryorganizzatiinunaareacomunemedicachirurgica.
x
GliOspedalidiAcquapendente(ASLViterbo)edAmatrice(ASLRieti),cheattualmentesvolgono,ai
sensi del DCA 80/2010 per la loro particolare collocazione geografica, una funzione di Ospedale
DistrettualediIIlivello(PuntodiPrimoInterventogestitodamediciospedalieri,postitecnicidiOBI
ed8postilettodiMedicinagenerale,conpostazionedel118edElisuperficie)siconfiguranocome
“ospedale di zona disagiata” con, per ciascuna struttura, posti letto ordinari e di Day Surgery
organizzati in una area comune medicachirurgica. La funzione di PS viene assicurata,
rispettivamente,daimediciospedalierideiDEAdiIlivellodiriferimentoBelcollediViterboeSan
CamillodeLellisdiRieti.
x
Il presidio ospedaliero di Alatri si integra con il F. Spaziani di Frosinone in un unico Polo
Ospedaliero; nella struttura viene mantenuta una attività ostetrica come Casa maternità
intraospedaliera(DCA29/2011).
x
L’aziendaOspedalieraSanFilippoNerivienetrasformatainpresidioospedalierodellaASLRomaE,
mantenendoilruolodiDEAdiIlivello.Vienedisattivatal’UOdicardiochirurgia,presenteneidue
ospedalilimitrofiPoliclinicoGemellieSant’Andrea.Larimodulazionedeipostilettosalvaguardale
specialità legate all’emergenza, l’area medica compresa l’oncologia, l’area maternoinfantile e la
riabilitazione.LatrasformazioneinpresidioospedalierodiASLconsenteallaRomaEdirafforzarela
vocazione dell’Ospedale S. Spirito come presidio di emergenzaurgenza, trasferendone parte
dell’attivitàinelezionepressoilSanFilippoNericoncontestualeriduzionedeirelativiPLdelSanto
Spirito.
x
Aperturadell’oncoematologiapressol’AOSanGiovanniAddolorataconcontestualedisattivazione
dell’UOdioncologiadelSant’Eugenioedell’UOdiematologiadelSandroPertinietrasferimentodel
relativopersonale.
x
DisattivazionepressoilPresidioS.Pertinidell’ASLRMBdell’UOdiNeurochirurgiaconcontestuale
trasferimento del personale presso la Neurochirurgia dell’AO San Giovanni Addolorata;
disattivazionedellaChirurgiaplasticaconcontestualetrasferimentodelpersonalepressol’AOSan
CamilloForlanini.
x
Presso il polo ospedaliero Sant’EugenioCTO (ASL Roma C) viene mantenuta l’Unità Spinale
UnipolareconincrementodeiPLda16a32,creataun’areadiTerapiaintensivadedicataalricovero
dellemielolesionifindallafaseacutaerealizzatounrepartodiriabilitazionepostacuzie.
x
Incremento dell’offerta di posti letto, immediatamente attivabili, presso il Policlinico Tor Vergata
ancheinprevisionedellarealizzazionedelDEAdiIIlivellopersoddisfareladomandadiassistenza
nelquadranteestdellacittàmetropolitanadoveilrapportoPL/popolazionedi2,3per1.000risulta
inferioreallostandarddel3,7.
33
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Pagina 45 / 178
ALLEGATI
Pagina 46 / 178
Pagina 47 / 178
Pagina 48 / 178
120034
120037
120072
120079
120083
120084
120105
120281
120902
120906
120913
120087
120904
RMATot.
RMB
120104
120132
120165
120166
120267
120920
RMBTot.
RMC
120066
120076
120089
120116
120143
120155
120157
120169
120908
120915
120135
120139
120909
RMCTot.
RMA
ASL
OSP.S.EUGENIOOSP.C.T.O.A.ALESINI
MADREGIUSEPPINAVANNINI
N.CLINICALATINAIST.diNEUROSCIENZE
C.D.C.SANLUCA
CONCORDIAHOSPITAL
C.D.C.ADDOMINALEALL`EURKAROLWOJTYLAHOSPITAL
C.D.C.FABIAMATER
NUOVACLINICAANNUNZIATELLA
ISTITUTIFISIOTERAPICIOSPITALIERI
POLICL.UNIV.CAMPUSBIOMEDICO
C.D.C.MATERMISERICORDIAE
CLINICALATINA
I.R.C.C.S.S.LUCIA
CASADICURAVILLAFULVIASRL
CASADICURAGUARNIERISPA
POLICLINICOCASILINO
CASADICURANUOVAITOR
OSPEDALESANDROPERTINI
AZ.OSP.UNIV.PTV
ISTITUTOODONTOIATRIAG.EASTMAN
NUOVOREGINAMARGHERITA
OSPEDALES.GIOVANNICALIBITAFATEBENEFRATELLI
CASADICURAVILLADOMELIAS.R.L.
CASADICURAVILLAVALERIAS.R.L.
CASADICURAVILLATIBERIAS.R.L.
CASADICURAMARCOPOLO
CENTROPERLASALUTEDELLADONNAS.ANNA
AZ.OSP.S.GIOVANNI/ADDOLORATA
POLICLINICOUMBERTOI
I.R.C.C.S.S.FONDAZIONEBIETTI
CASADICURAPOLICLINICOITALIA
OPBG(soloPLutilizzatiperresidentiLazio)
ISTITUTO
20
6
62
52
261
1.265
37
12
18
8
71
58
167
88
23
3
5
2
123
463
332
2.563
25
97
222
129
349
392
1.214
436
210
26
20
23
30
61
28
236
195
614
1.131
2
285
60
21
89
20
13
10
51
7
4
18
9
4
80
142
2
DH/Acuti
9
ORD/Acuti
11
31
30
293
395
10
32
32
2
17
8
8
23
15
72
16
192
135
135
20
3
4
DH/Post
acuzie
20
24
60
NSIS
ORD/Post
acuzie
22
10
336
127
25
107
29
4
717
1.301
4
80
479
3.241
175
109
240
137
420
452
1.533
544
233
39
25
25
30
81
34
298
258
31
30
325
1.953
Totale
Allegato1.ElencoIstitutipernumeropostiletto:assettoattuale(NSIS)eprogrammato20142015
1.267
332
2.517
25
97
232
122
328
461
1.265
412
211
26
20
23
30
57
28
232
228
646
1.073
2
274
60
21
89
20
ORD/Acuti
207
12
16
9
45
63
145
48
23
3
5
2
4
19
6
52
45
123
432
51
7
4
18
9
4
78
136
2
20
31
30
296
439
10
135
52
72
16
192
135
20
24
60
24
29
2
17
5
8
8
21
15
3
2
Programmati20142015
ORD/Post DH/Post
DH/Acuti
acuzie
acuzie
0
0
325
127
25
107
29
4
747
1.235
4
80
479
3.162
175
109
248
131
373
526
1.562
517
234
39
25
25
34
76
34
284
293
31
30
320
1.942
Totale
22
10
11
0
0
0
0
0
30
66
0
0
0
79
0
0
8
6
47
74
29
27
1
0
0
0
4
5
0
14
35
0
0
5
11
Diff.
Pagina 49 / 178
120061
120075
120103
120113
120171
120173
120191
120901
120910
120918
120065
120130
120138
120168
120262
RMDTot.
RME
120026
120030
120071
120073
120074
120097
120115
120159
120163
120180
120903
120905
120911
120919
120146
120179
120264
120328
RMETot.
RMD
ASL
OSP.S.SPIRITOVillaBetania
OSP.REGIONALEOFTALMICO
OSP.S.PIETROFATEBENEFRATELLI
OSP.SANCARLODINANCY
OSP.GEN.DIZONA'CRISTORE'
CDCVILLAAURORA
CDCSANTAFAMIGLIA
CDCNUOVAVILLACLAUDIA
CDCSANFELICIANO
AURELIAHOSPITAL
OSP.S.FILIPPONERI
POLICLINICOA.GEMELLIEC.I.C.
I.D.I.
AZIENDAOSPEDALIERASANT`ANDREA
CDCS.RITADACASCIA
OSP.ANCELLEDELBUONPASTORE
CDCVILLAVERDE
CDC`DONCARLOGNOCCHI`
OSPEDALEG.B.GRASSI
ISRAELITICO
POLICLINICOLUIGIDILIEGRO
CASADICURAVILLAPIA
CDCCITTA`DIROMA
EUROPEANHOSPITAL
CDCMERRYHOUSE/C.GERIATRICOROMANO
AZ.OSP.S.CAMILLOFORLANINI
IRCCSSANRAFFAELEPISANA
INMI'L.SPALLANZANI'IRCCS
CENTROPARAPLEGICIOSTIA
CASADICURAVILLASANDRA
OSP.S.G.BATTISTAACISMOM
CDCS.RAFFAELEPORTUENSE(codice120606NSIS)
CDCVILLAMARIAIMMACOLATA
ISTITUTO
468
3.635
38
297
48
5
33
15
30
5
6
4
5
8
50
144
62
53
32
165
37
26
14
9
14
DH/Acuti
1.749
242
14
387
140
178
25
62
31
75
182
424
1.354
121
400
240
92
75
127
141
51
30
785
30
178
ORD/Acuti
30
88
60
20
422
20
49
46
60
23
130
219
87
18
879
49
41
27
241
53
40
NSIS
ORD/Post
acuzie
16
4
5
3
80
4
1
14
21
9
2
27
6
DH/Post
acuzie
277
118
148
176
155
51
71
979
298
210
24
144
240
96
18
3.005
343
19
420
155
208
30
68
35
100
244
523
1.558
183
453
30
92
60
20
4.541
Totale
3.503
1.767
208
10
384
139
170
25
62
31
75
184
362
1.354
103
396
237
92
65
127
134
51
30
825
30
176
ORD/Acuti
434
247
51
8
35
19
15
5
6
4
5
8
39
144
44
51
6
149
30
88
60
20
422
20
49
46
60
42
130
219
87
18
903
49
41
32
241
16
4
5
3
80
4
1
14
21
9
2
27
Programmati20142015
ORD/Post DH/Post
DH/Acuti
acuzie
acuzie
29
26
13
53
6
9
40
15
Diff.
266 11
118
0
137 11
176
0
149
6
51
0
71
0
1.008
29
298
0
182 28
43
19
144
0
240
0
96
0
18
0
2.997
8
312 31
18
1
419
1
158
3
185 23
30
0
68
0
35
0
100
0
246
2
450 73
1.558
0
147 36
447
6
30
0
92
0
60
0
20
0
4.375 166
Totale
Pagina 50 / 178
120045
120059
120140
120197
RMFTot.
RMG
120046
120049
120051
120052
120053
120088
120186
120199
120273
RMGTot.
RMH
120043
120044
120047
120048
120054
120055
120070
120082
120096
120134
120176
120280
120036
120122
120131
RMHTot.
VT
120002
120003
120007
120012
120014
120271
120914
120015
VTTot.
RMF
ASL
OSPEDALEDIACQUAPENDENTE
OSPEDALEDICIVITACASTELLANA
OSPEDALEDITARQUINIA
SALUS
NUOVAS.TERESADELBAMBINGESU`
OSPEDALEDIBELCOLLEdiViterbo
IDIIRCCSVILLAPAOLA(considerarecomepoloIDI?)
VILLAIMMACOLATA
OSP.ANZIONETTUNO
OSP.RIUNITIALBANOGENZANO
OSP.S.SEBASTIANOFRASCATI
OSP.S.GIUSEPPEMARINO
OSP.'PAOLOCOLOMBO'VELLETRI
OSP.LUIGISPOLVERINIARICCIA
OSP.CLASSIFICATOREGINAAPOSTOLORUMALBANO
VILLADELLEQUERCEPOLIGESTdiNemi
C.D.C.MADONNADELLEGRAZIEdiVelletri
CASADICURAS.ANNAPOMEZIA
C.D.C.I.N.I.SRLdiGrottaferrata
C.D.C.SANRAFFAELEMONTECOMPATRI
OSP.VILLAALBANIANZIO
C.D.C.SANRAFFAELEROCCADIPAPA
C.D.C.VILLADEIPINIMERINVESTdiAnzio
OSP.L.PARODIDELFINOdiColleferro
OSP.SS.GONFALONEdiMonterotondo
OSP.CIVILECONIUGIBERNARDINIdiPalestrina
OSP.A.ANGELUCCIdiSubiaco
OSP.S.GIOVANNIEVANGELISTAdiTivoli
I.N.I.SrlDivisioneMedicusHotel
NOMENTANAHOSPITAL
I.N.I.SrlDivisioneVillaDante
CASADICURAVILLALUANA
OSP.SANPAOLOdiCivitavecchia
OSP.PADREPIOdiBracciano
CDCSILIGATOdiCivitavecchia
SANTOVOLTOdiSantaMarinella
ISTITUTO
613
1.162
8
82
106
20
24
373
96
50
13
18
15
182
105
29
16
27
22
13
6
35
6
5
6
17
497
148
173
143
98
132
175
34
64
99
81
15
31
21
6
30
10
38
18
8
5
DH/Acuti
183
114
65
75
66
177
114
58
11
ORD/Acuti
39
134
150
16
7
9
4
60
86
35
95
85
584
0
3
31
5
3
9
3
6
0
DH/Post
acuzie
198
25
58
208
51
20
337
22
22
NSIS
ORD/Post
acuzie
132
66
16
22
236
135
71
105
76
215
64
208
54
20
948
177
189
170
120
145
34
210
243
69
105
165
110
39
95
88
1.959
8
100
121
20
24
439
13
134
859
Totale
624
1.077
30
74
76
20
24
400
162
34
61
94
81
15
138
534
152
178
162
218
145
30
97
30
232
177
30
11
ORD/Acuti
104
55
13
195
10
12
14
32
6
6
7
17
134
150
16
60
86
35
95
85
584
198
0
3
31
7
9
4
5
Programmati20142015
ORD/Post DH/Post
DH/Acuti
acuzie
acuzie
13
10
5
22
28
22
20
10
10
25
10
10
26
58
6
208
51
3
20
91
357
9
25
27
8
52
25
3
15
190
40
16
22
268
165
50
122
50
258
64
208
54
20
991
177
205
170
80
153
0
194
243
67
101
165
110
39
95
88
1.887
40
86
90
20
24
471
13
134
878
Totale
58
26
0
0
32
30
21
17
26
43
0
0
0
0
43
0
16
0
40
8
34
16
0
2
4
0
0
0
0
0
72
32
14
31
0
0
32
0
0
19
Diff.
Pagina 51 / 178
FRTot.
LTTot.
FR
120216
120226
120228
120230
120234
120235
120236
120277
120279
Totalecomplessivo
P.O.UnificatoFrosinoneAlatri
OSP.CIVILES.S.TRINITA`diSora
OSP.CIVILEGEMMADEBOSISdiCassino
CDCPRIV.S.ANNAS.R.LCASSINO
CDCPRIV.VILLAGIOIASORA
CDCPRIV.VILLASERENACASSINO
CDCPRIV.SANTATERESAISOLALIRI
EXCENTERHOSPITAL'SANRAFFAELE'CASSINO
I.N.I.DIV.DISTACCATACITTA`BIANCA
P.O.LATINANORDS.MARIAGORETTIdiLatina
P.O.LATINACENTROTerracinaFondi
P.O.LATINASUDDONOSVIZZEROdiFormia
CASADELSOLECLINICATOMMASOCOSTAdiFormia
ISTITCHIRORTOPTRAUMATOLOGICO
CASADICURASANMARCOClinicheModernediLatina
CDCCITTA`DIAPRILIA
ISTIT.FISIOTERAPICOC.FRANCESCHINIdiSabaudia
CDC'VILLASILVANA'diAprilia
120019 PoloUnificatoRietiAmatrice
RI
RITot.
LT
120200
120204
120206
120209
120212
120213
120215
120214
120278
ISTITUTO
ASL
15.317
890
1.231
369
173
213
28
40
25
12
30
315
315
398
148
138
108
254
45
140
ORD/Acuti
2.367
40
102
8
153
38
27
21
4
4
42
42
56
31
31
9
15
5
6
DH/Acuti
3.657
215
57
308
77
27
233
15
21
109
10
246
14
6
20
3
16
12
DH/Post
acuzie
2
0
2
10
1
NSIS
ORD/Post
acuzie
21.587
359
359
465
179
179
117
390
50
146
77
30
1.633
422
221
234
32
44
25
20
259
63
1.320
Totale
15.428
996
1.309
398
193
270
28
40
25
12
30
351
351
477
148
142
101
254
45
142
ORD/Acuti
2.153
77
8
3.789
215
57
329
241
14
6
20
Programmati20142015
ORD/Post DH/Post
DH/Acuti
acuzie
acuzie
43
33
2
43
33
2
47
10
1
37
31
9
15
109
12
5
6
77
27
3
150
223
16
26
15
17
21
18
21
4
4
21.611
429
429
535
185
173
110
390
50
148
77
30
1.698
439
231
309
32
44
25
20
259
63
1.422
Totale
24
70
70
70
6
6
7
0
0
2
0
0
65
17
10
75
0
0
0
0
0
0
102
Diff.
Allegato2.Confrontofraassettopostilettoattuale(NSISgiugno2014)epostilettoprogrammati
20142015,perAreametropolitanaRomaeProvince
41
Pagina 52 / 178
Allegato 3. Confronto posti letto presenti e programmati, per tipologia (acuti e postacuti) e comparto
(pubblicoeprivato)
Popolazioneanagrafica:5.870.451
Tipologia
Acuti
Riab+Ldg
Totalepubblico
Acuti
Riab+Ldg
Totaleprivato
OPBG*
TOTALE
PLNSIS(A)
PLNSISper1.000ab
10.956
429
11.385
6.273
3.450
9.723
479
21.587
PLprogrammati
2014/2015(B)
1,87
0,07
1,94
1,07
0,59
1,66
0,08
3,68
10.950
552
11.502
6.176
3.454
9.630
479
21.611
*postilettoutilizzatiperlapopolazioneresidente
42
Pagina 53 / 178
PLprogrammati
2014/2015per1.000ab.
1,87
0,09
1,96
1,05
0,59
1,64
0,08
3,68
Diff.PL(C=BA)
6
123
117
97
4
93
24 Pagina 54 / 178
43
Allegato4.Confrontopostilettopresentieprogrammati,pertipologia(acutiepostacuti)edareaterritoriale
a) Acuti
PLNSISACUTI
PLProgrammati2014/2015ACUTI
Popolazione
AREATERRITORIALE
Rapporto
Rapporto
residente
Ordinari
DH
Totale
Ordinari
DH
Totale
PL/POP
PL/POP
AreametropolitanaRoma
4.321.244
12.268
1.974
14.242
3,30
12.148
1.779
13.927
3,22
VT
322.195
613
96
709
2,20
624
104
728
2,26
RI
159.670
315
42
357
2,24
351
43
394
2,47
LT
569.664
1.231
153
1.384
2,43
1.309
150
1.459
2,56
FR
497.678
890
102
992
1,99
996
77
1.073
2,16
Totale
5.870.451
15.317
2.367
17.684
3,01
15.428
2.153
17.581
2,99 b) PostAcuti
PLNSISPOSTACUTI
PLProgrammati2014/2015POSTACUTI
Popolazione
AREATERRITORIALE
Rapporto
Rapporto
residente
Ordinari
DH
Totale
Ordinari
DH
Totale
PL/POP
PL/POP
AreametropolitanaRoma
4.321.244
2.966
208
3.174
0,73
3.054
203
3.257
0,75
VT
322.195
150
0
150
0,47
150
150
0,47
RI
159.670
0
2
2
0,01
33
2
35
0,22
LT
569.664
233
16
249
0,44
223
16
239
0,42
FR
497.678
308
20
328
0,66
329
20
349
0,70
Totale
5.870.451
3.657
246
3.903
0,66
3.789
241
4.030
0,69 Pagina 55 / 178
AreametropolitanaRoma
VT
RI
LT
FR
Totale
AREATERRITORIALE
c) Totale
4.321.244
322.195
159.670
569.664
497.678
5.870.451
Popolazione
residente
Acuti
(Ord+DH)
14.242
709
357
1.384
992
17.684
44
PLNSIS
PLProgrammati2014/2015
Postacuti
Rapporto
Acuti
Postacuti
Rapporto
Totale
Totale
PL/POP
(Ord+DH)
(Ord+DH)
PL/POP
(Ord+DH)
3.174
17.416
4,03
13.927
3.257
17.184
3,98
150
859
2,67
728
150
878
2,73
2
359
2,25
394
35
429
2,69
249
1.633
2,87
1.459
239
1.698
2,98
328
1.320
2,65
1.073
349
1.422
2,86
3.903
21.587
3,68
17.581
4.030
21.611
3,68 Allegato5.ElencoIstituticonrelativoruoloinalcuneretiassistenziali
Is ti tuto
ASLterri tori a l e
RMA
RMA
RMB
RMB
RMB
RMA
RMC
RMC
RMC
RMD
RMD
RMD
RME
RME
RME
RME
RME
RME
RME
RME
RME
RMF
RMF
RMG
RMG
RMG
RMG
RMG
RMH
RMH
RMH
RMH
RMH
VT
VT
VT
VT
RI
RI
LT
LT
LT
LT
LT
FR
FR
FR
FR
RMA
120906
120072
120920
120165
120267
120902
120066
120076
120157
120901
120061
120171
120905
120919
120903
120071
120026
120180
120073
120074
120115
120045
120059
120053
120046
120051
120049
120052
120044
120047
120043
120054
120134
120271
120003
120007
120002
120019
120022
120200
120206
120204
120215
120212
120216
120228
120226
120217
120904
POLICLINICOUMBERTOI
SGCALIBITAFATEBENEFRATELLI
AOUPTV
POLICLINICOCASILINO
SANDROPERTINI
AOS.GIOVANNI/ADDOLORATA
S.EUGENIO
MADREGIUSEPPINAVANNINI
FABIAMATER
AOSANCAMILLOFORLANINI
G.B.GRASSI
CITTA'DIROMA
POLICLINICOA.GEMELLIEC.I.C.
AOUSANT`ANDREA
S.FILIPPONERI
SANPIETROFATEBENEFRATELLI
SANTOSPIRITO
AURELIAHOSPITAL
SANCARLODINANCY
OSP.GEN.DIZONA'CRISTORE'
SANTAFAMIGLIA
SANPAOLO
PADREPIO
S.GIOVANNIEVANGELISTA
L.PARODIDELFINO
CONIUGIBERNARDINI
SSGONFALONE
A.ANGELUCCI
OSP.RIUNITI
S.SEBASTIANO
OSP.ANZIONETTUNO
OSP.PAOLOCOLOMBO
CASADICURAS.ANNA
BELCOLLE
OSPEDALEDICIVITACASTELLANA
OSPEDALEDITARQUINIA
CIVILEDIACQUAPENDENTE
S.CAMILLODELELLIS
F.GRIFONI
S.MARIAGORETTI
DONOSVIZZERO
POLATINACENTRO
CASADICURACITTA`DIAPRILIA
ISTITCHIRORTOPTRAUMAT.
F.SPAZIANI
OSPEDALECIVILE
SSTRINITA`
SANBENEDETTO
BAMBINOGESU'
Comune
Emergenza
Ictus
Ca rdi ol ogi ca
Roma Roma Roma Roma Roma Roma Roma Roma Roma Roma Roma Roma Roma Roma Roma Roma Roma Roma Roma Roma Roma Ci vi ta vecchi a
Bra cci a no
Ti vol i
Col l eferro
Pa l es tri na
Monterotondo
Subi a co
Al ba no/Genza no
Fra s ca ti Anzi o
Vel l etri
Pomezi a Vi terbo
Ci vi ta ca s tel l a na
Ta rqui ni a
Acqua pendente
Ri eti
Ama tri ce
La ti na
Formi a
Terra ci na Fondi
Apri l i a
La ti na
Fros i none
Ca s s i no
Sora
Al a tri
Roma DEAII
DEAI
DEAI
DEAI
DEAI
DEAII
DEAI
DEAI
DEAII
DEAI
DEAII
DEAI
DEAI
DEAI
DEAI
DEAI
PS
PS
DEAI
PS
DEAI
PS
PS
PS
PS
PS
PS
DEAI
DEAI
PS
DEAI
PS
PS
PS
DEAI
PS
DEAII
DEAI
PS
PS
PSSPEC
DEAI
DEAI
PS
PS
DEAII
UTNII
TNV/PSe
UTNII
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/Ps e
UTNI
TNV/PSe
UTNII
TNV/PSe
UTNII
UTNI
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
UTNI
UTNI
UTNI
TNV/PSe
TNV/PSe
TNV/PSe
UTNI
TNV/PSe
TNV/PSe
E+CC
C
E+CC
E
E
E
E
E
E+CC
E
*Emodinamicah12
NOTA:Perladescrizionedegliacronimivedilegendaapag.48
45
Pagina 56 / 178
E+CC
E+CC
E
C
E
C
C
E
C
C
C
C
C
E
E
E
E*
E
C
C
Tra uma
Peri na ta l e Emergenza pedi a tri ca
CTS
II
Hub(Medi ca )
PST
II
CTZ
PST
II
PST
I
Spoke
CTZ
II
CTZ
II
Spoke
PST
I
I
CTS
II
Hub(Chi rurgi ca )
PST
I
Spoke
I
CTS
II
Hub(Medi ca /Neuroch.)
PST
Spoke
PST
I
PST
II
Spoke
PST
I
PST
I
I
I
PST
I
Spoke
PST
I
Spoke
PST
PST
I
Spoke
PST(Al ba no)
I
Spoke
PST
PST
I
Spoke
PST
I
Spoke
PST
CTZ
II
Spoke
PST
I
Spoke
CTZ
I
Spoke
PST
I
Spoke
PST(Terra ci na ) I(Fondi )
Spoke(Fondi )
I
CTZ
I
Spoke
PST
I
Spoke
PST
I
Spoke
II
Hub(M/NCH/C)
46
Pagina 57 / 178
Allegato6.SchedepersingoloIstitutodiricovero
NelleschedeperIstitutoipostilettosonodistribuitiincinqueAree,mantenendodistintiquellidiMalattie
Infettive,PsichiatriaeDetenuti.
Area medica M. Comprende in un unico aggregato, laddove presenti nell’istituto, tutte le discipline
mediche (Medicina generale, Allergologia, Angiologia, Dermatologia, Ematologia, Gastroenterologia,
Geriatria, Immunologia, Malattie endocrine del ricambio e nutrizione, Medicina nucleare, Nefrologia,
Neurologia, Oncoematologia, Oncologia, Pneumologia, Reumatologia), tenendo distinta quella di
Cardiologica(codice08).
AreachirurgicaC.Comprendeinununicoaggregato,laddovepresentinell’istituto,lespecialitàdiChirurgia
generale, Ginecologia3, Oculistica, Odontoiatria e stomatologia, Ortopedia e traumatologia,
Otorinolaringoiatria, Urologia, tenendo distinte quelle di Cardiochirurgia (codice 07), Chirurgia maxillo
facciale(codice10),Chirurgiaplastica(codice12),Chirurgiatoracica(codice13),Chirurgiavascolare(codice
14),Neurochirurgia(codice30),Nefrologia(trapiantorene)(codice48).
AreaCriticaAC.ComprendeAstanteria/BreveOsservazione/Medicinad’urgenza,Grandiustionati,Terapia
intensiva,Unitàcoronarica,UTN.
Area MaternoInfantilePediatricaMIP. Comprende le specialità di Ostetricia3, Neonatologia, Terapia
intensiva neonatale, Pediatria, Chirurgia pediatrica, Nefrologia pediatrica, Neonatologia, Neurochirurgia
pediatrica,Neuropsichiatriainfantile,Oncoematologiapediatrica.
PostacuziePA.Comprendelalungodegenzamedica(codice60),lariabilitazione(codici28,56e75).
ImodulipolispecialisticidiDHmedico(codice02)echirurgico(codice98)ricomprendonolespecialitàdelle
relative Aree, mantenendo la specificità per l’Area MaternoInfantilePediatrica, Psichiatria, Malattie
InfettiveeRiabilitazione.
3
IPLdelladisciplina37(ostetriciaeginecologia)sonostaticonteggiatiseparatamenteperl’Ostetricia(ricompresinell’Areamaternoinfantile)ela
Ginecologia(ricompresinell’Areachirurgica);ilriproporzionamentoèstatoeffettuatoinbaseallapercentualedigiornateprodotterispettivamente
perlaMDC14(“Gravidanza,partoepuerperio”)elaMDC13(“Malattieedisturbidell’apparatoriproduttivofemminile”).
47
Pagina 58 / 178
LegendaBoxpostiletto
Area
M
AreaMedica
C
AreaChirurgica
AC AreaCritica
MIP AreaMaternoInfantilePediatrica
PA PostAcuzie
LegendaBoxRuolonellaRete
Reteemergenza:
PS;DEAIlivello;DEAIIlivello Reteperinatale:
I= I livello dell’Accordo StatoRegioni 16 dicembre 2010 (ex II livello DCA
56/10)
II livello= II livello dell’Accordo StatoRegioni 16 dicembre 2010 (presenza di
TINcomprensivadiSubintensiva)(exIIIlivelloDCA56/10)
Retepediatrica:
Hub=centrodiriferimentoperemergenzapediatricamedicae/ochirurgica
Spoke=PS/DEAinIstitutoconrepartodipediatria
Retecardiologica: C=Cardiologia/UTIC
E=Ccardiologia/UTICconserviziodiemodinamica
E+CC=Cardiologia/UTICconserviziodiemodinamicaeCardiochirurgia
Reteictus:
TNV/PSe=TeamNeuroVascolaree/oProntoSoccorso“esperto”(Nodi
periferici)
UTNI=UnitàdiTrattamentoNeurovascolarediIlivello(Spoke)
UTNII=UnitàdiTrattamentoNeurovascolarediIIlivello(Hub)
Retetrauma:
PST=PresidiodiProntoSoccorsoperTraumi(SpokediILivello)
CTZ=CentroTraumidiZona(SpokediIILivello)
CTS=CentroTraumidiAltaSpecializzazione(Hub)
48
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49
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53
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64
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66
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&RGLFH$]LHQGD$6/50&&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH&/,1,&$/$7,1$
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
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3/
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(PHUJHQ]D
3/16,6
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68
&RGLFH$]LHQGD$6/50&&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH&21&25',$+263,7$/
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
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,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
127$5LYDOXWD]LRQHGHLSRVWLOHWWRDLVHQVLGHO5HJRODPHQWR&RQIHUHQ]D6WDWR5HJLRQLDJRVWR
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Pagina 80 / 178
69
&RGLFH$]LHQGD$6/50&&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH$''20,1$/($//C(85.$52/:2-7</$+263,7$/
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
&
$5($&+,585*,&$
3/16,6
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3/
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'$<685*(5<
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,FWXV
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127$5LYDOXWD]LRQHGHLSRVWLOHWWRDLVHQVLGHO5HJRODPHQWR&RQIHUHQ]D6WDWR5HJLRQLDJRVWR
$OOHJDWRSDUDJUDIRSXQWR
Pagina 81 / 178
70
&RGLFH$]LHQGD$6/50&&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH)$%,$0$7(5
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
&
$5($&+,585*,&$
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0,3 2
267(75,&,$
1(21$72/2*,$
5XRORQHOOD5HWH
7UDXPD
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&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH, 3HGLDWULD
Pagina 82 / 178
'$<685*(5<
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71
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&RGLFH$]LHQGD$6/50&&RGLFHVWUXWWXUD
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&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
0
'$<+263,7$/
3/16,6
25'
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3/
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7RW
7RW
'$<685*(5<
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
127$5LYDOXWD]LRQHGHLSRVWLOHWWRDLVHQVLGHO5HJRODPHQWR&RQIHUHQ]D6WDWR5HJLRQLDJRVWR
$OOHJDWRSDUDJUDIRSXQWR
Pagina 83 / 178
72
&RGLFH$]LHQGD$6/50'&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/(*%*5$66,GL2VWLD
&RPXQH5RPD7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
'HVFUL]LRQH
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
$&
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
$67$17(5,$%5(9(2660(',&,1$'
85*(1=$
7RW
0,3 2
267(75,&,$
3(',$75,$
1(21$72/2*,$
7RW
7RW
7RW
36,&+,$75,$
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D'($, 7UDXPD367 ,FWXV71936H
&DUGLRORJLFD(
Pagina 84 / 178
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3/
25'
'+
$5($0(',&$
3/16,6
25'
'+
3HULQDWDOH,
3HGLDWULD6SRNH
73
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'HQRPLQD]LRQH&(17523$5$3/(*,&,267,$
&RPXQH5RPD7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD 'HVFUL]LRQH
81,7$
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3$ 7RW
7RW
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/81*2'(*(17,
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,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 85 / 178
3/
25'
'+
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3/16,6
25'
'+
74
&RGLFH$]LHQGD$6/50'&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH,65$(/,7,&2
&RPXQH5RPD7LSRORJLD2VSHGDOH&ODVVLILFDWR
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
&$5',2/2*,$
0
$5($0(',&$
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
7RW
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
75
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
3/
25'
'+
$5($&+,585*,&$
Pagina 86 / 178
3/16,6
25'
'+
&RGLFH$]LHQGD$6/50'&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH32/,&/,1,&2/8,*,',/,(*52
&RPXQH5RPD7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
$5($0(',&$
0
&
3/
25'
'+
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
$5($&+,585*,&$
7RW
7RW
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
3$
5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 87 / 178
3/16,6
25'
'+
76
&RGLFH$]LHQGD$6/50'&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH9,//$3,$
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
0
&$5',2/2*,$
$5($0(',&$
&
$5($&+,585*,&$
/81*2'(*(17,
7RW
7RW
7RW
3$
5XRORQHOOD5HWH
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
77
267(75,&,$
0,3 2
Pagina 88 / 178
'$<685*(5<
7RW
3/
25'
'+
'$<+263,7$/
7RW
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
&RGLFH$]LHQGD$6/50'&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH9,//$6$1'5$
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
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7RW
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 89 / 178
3/
25'
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7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
78
&RGLFH$]LHQGD$6/50'&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/(6*%$77,67$$&,6020
&RPXQH5RPD7LSRORJLD2VSHGDOH&ODVVLILFDWR
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
3$ 5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
3/16,6
25'
'+
7RW
7RW
1(8525,$%,/,7$=,21(
3/
25'
'+
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
127$,SRVWLOHWWRFRGLFHVDUDQQRRJJHWWRGLULGHILQL]LRQHLQEDVHDGXQDDQDOLVLGHOIDEELVRJQRDQFKHDLVHQVL
GHOO¶$FFRUGR6WDWR5HJLRQLGHODJRVWR
Pagina 90 / 178
79
&RGLFH$]LHQGD$6/50'&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH65$))$(/(32578(16(
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
3$ 5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 91 / 178
3/
25'
'+
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
80
&RGLFH$]LHQGD$6/50'&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH&,77$C',520$
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
0
&$5',2/2*,$
$5($0(',&$
&
$5($&+,585*,&$
7RW
7RW
81,7$C&2521$5,&$
7RW
0,3 2
267(75,&,$
1(21$72/2*,$
5XRORQHOOD5HWH
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH, 3HGLDWULD
81
$&
Pagina 92 / 178
'$<685*(5<
7RW
3/
25'
'+
'$<+263,7$/
7RW
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
&RGLFH$]LHQGD$6/50'&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH(8523($1+263,7$/
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
0
&$5',2/2*,$
7RW
3/16,6
25'
'+
3/
25'
'+
&$5',2&+,585*,$
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
7RW
7RW
&
7RW
$&
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
127$5LYDOXWD]LRQHGHLSRVWLOHWWRDLVHQVLGHO5HJRODPHQWR&RQIHUHQ]D6WDWR5HJLRQLDJRVWR
$OOHJDWRSDUDJUDIRSXQWR
Pagina 93 / 178
82
&RGLFH$]LHQGD$6/50'&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH0(55<+286(&*(5,$75,&2520$12
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD 'HVFUL]LRQH
$5($0(',&$
0
7RW
7RW
3$
/81*2'(*(17,
5XRORQHOOD5HWH
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 94 / 178
3/
25'
'+
7RW
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
83
&RGLFH$]LHQGD$6/50'&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH9,//$0$5,$,00$&2/$7$
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD 'HVFUL]LRQH
/81*2'(*(17,
3$ 7RW
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 95 / 178
3/
25'
'+
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
84
&RGLFH$]LHQGD$6/50(&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/(663,5,729LOOD%HWDQLD
&RPXQH5RPD7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
'HVFUL]LRQH
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
$5($&+,585*,&$
&+,585*,$0$;,//2)$&&,$/(
&+,585*,$9$6&2/$5(
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
$&
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
$67$17(5,$%5(9(2660(',&,1$'
85*(1=$
7RW
267(75,&,$
1(21$72/2*,$
7RW
36,&+,$75,$
5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
7RW
7RW
3$
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D'($, 7UDXPD367 ,FWXV71936H
&DUGLRORJLFD(
Pagina 96 / 178
0,3 2
3/
25'
'+
$5($0(',&$
3/16,6
25'
'+
3HULQDWDOH,
3HGLDWULD
85
&RGLFH$]LHQGD$6/50(&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/(5(*,21$/(2)7$/0,&2
&RPXQH5RPD7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
&
$5($&+,585*,&$
7RW
7RW
2&8/,67,&$
5XRORQHOOD5HWH
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 97 / 178
3/
25'
'+
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
86
&RGLFH$]LHQGD$6/50(&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/(63,(752)$7(%(1()5$7(//,
&RPXQH5RPD7LSRORJLD2VSHGDOH&ODVVLILFDWR
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
'HVFUL]LRQH
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
&+,585*,$9$6&2/$5(
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
$67$17(5,$%5(9(2660(',&,1$'
85*(1=$
7RW
7RW
7RW
3(',$75,$
1(21$72/2*,$
7(5$3,$,17(16,9$1(21$7$/(
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D'($, 7UDXPD367 ,FWXV71936H
&DUGLRORJLFD&
3HULQDWDOH,,
3HGLDWULD6SRNH
87
267(75,&,$
0,3 2
Pagina 98 / 178
$5($&+,585*,&$
7RW
$&
3/
25'
'+
$5($0(',&$
3/16,6
25'
'+
&RGLFH$]LHQGD$6/50(&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/(6$1&$5/2',1$1&<
&RPXQH5RPD7LSRORJLD2VSHGDOH&ODVVLILFDWR
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
$5($0(',&$
0
7RW
&
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
$&
7RW
5XRORQHOOD5HWH
&DUGLRORJLFD
Pagina 99 / 178
7(5$3,$,17(16,9$
7RW
(PHUJHQ]D36 7UDXPD
3/
25'
'+
$5($&+,585*,&$
3/16,6
25'
'+
,FWXV
3HULQDWDOH 3HGLDWULD
88
&RGLFH$]LHQGD$6/50(&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/(&5,6725(
&RPXQH5RPD7LSRORJLD2VSHGDOH&ODVVLILFDWR
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
$5($0(',&$
0
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
3/
25'
'+
$5($&+,585*,&$
267(75,&,$
7RW
7RW
7RW
0,3 2
1(21$72/2*,$
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D36 7UDXPD
&DUGLRORJLFD
,FWXV
3HULQDWDOH, 3HGLDWULD
89
7(5$3,$,17(16,9$
$&
Pagina 100 / 178
3/16,6
25'
'+
&RGLFH$]LHQGD$6/50(&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH9,//$$8525$
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
&
$5($&+,585*,&$
3/16,6
25'
'+
3/
25'
'+
7RW
7RW
'$<685*(5<
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
127$5LYDOXWD]LRQHGHLSRVWLOHWWRDLVHQVLGHO5HJRODPHQWR&RQIHUHQ]D6WDWR5HJLRQLDJRVWR
$OOHJDWRSDUDJUDIRSXQWR
Pagina 101 / 178
90
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'HQRPLQD]LRQH6$17$)$0,*/,$
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
0
'$<+263,7$/
3/16,6
25'
'+
7RW
&
$5($&+,585*,&$
7RW
7RW
0,3 2
267(75,&,$
1(21$72/2*,$
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH, 3HGLDWULD
Pagina 102 / 178
'$<685*(5<
7RW
91
3/
25'
'+
&RGLFH$]LHQGD$6/50(&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH65,7$'$&$6&,$
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
3$ 5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 103 / 178
3/
25'
'+
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
92
&RGLFH$]LHQGD$6/50(&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH1829$9,//$&/$8',$
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
&
$5($&+,585*,&$
3/16,6
25'
'+
3/
25'
'+
7RW
7RW
'$<685*(5<
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
127$5LYDOXWD]LRQHGHLSRVWLOHWWRDLVHQVLGHO5HJRODPHQWR&RQIHUHQ]D6WDWR5HJLRQLDJRVWR
$OOHJDWRSDUDJUDIRSXQWR
Pagina 104 / 178
93
&RGLFH$]LHQGD$6/50(&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH6$1)(/,&,$12
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
$5($0(',&$
0
&
$5($&+,585*,&$
7RW
7RW
3$
5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
5XRORQHOOD5HWH
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 105 / 178
94
'$<685*(5<
7RW
3/
25'
'+
'$<+263,7$/
7RW
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
&RGLFH$]LHQGD$6/50(&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/($1&(//('(/%8213$6725(
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
3$ 5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
7RW
/81*2'(*(17,
5XRORQHOOD5HWH
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 106 / 178
3/
25'
'+
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
95
&RGLFH$]LHQGD$6/50(&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH$85(/,$+263,7$/
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
'HVFUL]LRQH
'$<+263,7$/
7RW
&
&+,585*,$3/$67,&$
&+,585*,$9$6&2/$5(
1(852&+,585*,$
'$<685*(5<
7RW
$&
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
$67$17(5,$%5(9(2660(',&,1$'
85*(1=$
7RW
0,3 2
$5($&+,585*,&$
3/
25'
'+
$5($0(',&$
3/16,6
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'+
267(75,&,$
1(21$72/2*,$
7RW
7RW
7RW
3$
5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D'($, 7UDXPD367 ,FWXV71936H
&DUGLRORJLFD&
Pagina 107 / 178
3HULQDWDOH,
3HGLDWULD
96
&RGLFH$]LHQGD$6/50(&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH9,//$9(5'(
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD 'HVFUL]LRQH
/81*2'(*(17,
3$ 7RW
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 108 / 178
3/
25'
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7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
97
&RGLFH$]LHQGD$6/50(&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH'21&$5/2*12&&+,
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
3$ 5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 109 / 178
3/
25'
'+
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
98
&RGLFH$]LHQGD$6/50(&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/(6),/,3321(5,
&RPXQH5RPD7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
'HVFUL]LRQH
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
$5($&+,585*,&$
&$5',2&+,585*,$
&+,585*,$0$;,//2)$&&,$/(
&+,585*,$725$&,&$
&+,585*,$9$6&2/$5(
1(852&+,585*,$
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
$&
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
$67$17(5,$%5(9(2660(',&,1$'
85*(1=$
7RW
0,3 2
3/
25'
'+
$5($0(',&$
3/16,6
25'
'+
267(75,&,$
1(21$72/2*,$
7(5$3,$,17(16,9$1(21$7$/(
7RW
36,&+,$75,$
5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
7RW
7RW
3$
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D'($, 7UDXPD367 ,FWXV71936H
&DUGLRORJLFD(
Pagina 110 / 178
3HULQDWDOH,
3HGLDWULD
99
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'HQRPLQD]LRQH263('$/(6$13$2/2GL&LYLWDYHFFKLD
&RPXQH&LYLWDYHFFKLD7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
'HVFUL]LRQH
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
&+,585*,$9$6&2/$5(
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
$67$17(5,$%5(9(2660(',&,1$'
85*(1=$
7RW
0,3 2
267(75,&,$
3(',$75,$
1(21$72/2*,$
7RW
(PHUJHQ]D'($, 7UDXPD367 ,FWXV71936H
Pagina 111 / 178
3HULQDWDOH,
3HGLDWULD6SRNH
100
5XRORQHOOD5HWH
7RW
36,&+,$75,$
7RW
&DUGLRORJLFD&
$5($&+,585*,&$
7RW
$&
3/
25'
'+
$5($0(',&$
3/16,6
25'
'+
&RGLFH$]LHQGD$6/50)&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/(3$'5(3,2GL%UDFFLDQR
&RPXQH%UDFFLDQR7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0(',&,1$*(1(5$/(
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
7RW
7RW
$&
7(5$3,$,17(16,9$
$67$17(5,$%5(9(2660(',&,1$'
85*(1=$
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D36 7UDXPD
&DUGLRORJLFD
,FWXV
3HULQDWDOH 3HGLDWULD
127$,SRVWLOHWWRGL0HGLFLQDH&KLUXUJLDVRQRFROORFDWLLQXQ¶XQLFD$UHD0HGLFD&KLUXUJLFD
Pagina 112 / 178
&+,585*,$*(1(5$/(
7RW
&
3/
25'
'+
7RW
0
3/16,6
25'
'+
101
&RGLFH$]LHQGD$6/50)&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH6,/,*$72GL&LYLWDYHFFKLD
&RPXQH&LYLWDYHFFKLD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
&
$5($&+,585*,&$
3/16,6
25'
'+
3/
25'
'+
7RW
7RW
'$<685*(5<
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
127$5LYDOXWD]LRQHGHLSRVWLOHWWRDLVHQVLGHO5HJRODPHQWR&RQIHUHQ]D6WDWR5HJLRQLDJRVWR
$OOHJDWRSDUDJUDIRSXQWR
Pagina 113 / 178
102
&RGLFH$]LHQGD$6/50)&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH6$17292/72GL6DQWD0DULQHOOD
&RPXQH6DQWD0DULQHOOD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD 'HVFUL]LRQH
/81*2'(*(17,
3$ 7RW
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 114 / 178
3/
25'
'+
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
103
&RGLFH$]LHQGD$6/50*&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/(/3$52','(/),12GL&ROOHIHUUR
&RPXQH&ROOHIHUUR7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
'HVFUL]LRQH
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
$&
$5($&+,585*,&$
3/
25'
'+
$5($0(',&$
3/16,6
25'
'+
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
$67$17(5,$%5(9(2660(',&,1$'
85*(1=$
267(75,&,$
3(',$75,$
1(21$72/2*,$
7RW
36,&+,$75,$
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D36 7UDXPD367 ,FWXV71936H
Pagina 115 / 178
7RW
&DUGLRORJLFD& 3HULQDWDOH
0,3 2
7RW
3HGLDWULD
104
&RGLFH$]LHQGD$6/50*&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/(66*21)$/21(GL0RQWHURWRQGR
&RPXQH0RQWHURWRQGR7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
0(',&,1$*(1(5$/(
&+,585*,$*(1(5$/(
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
'$<+263,7$/
7RW
0,3 2
267(75,&,$
7RW
3$
3/
25'
'+
7RW
&
3/16,6
25'
'+
/81*2'(*(17,
7RW
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D36 7UDXPD
&DUGLRORJLFD
,FWXV
3HULQDWDOH 3HGLDWULD
127$,SRVWLOHWWRGL0HGLFLQDH&KLUXUJLDVRQRFROORFDWLLQXQ¶XQLFD$UHD0HGLFD&KLUXUJLFD
Pagina 116 / 178
105
&RGLFH$]LHQGD$6/50*&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/(&,9,/(&21,8*,%(51$5',1,GL3DOHVWULQD
&RPXQH3DOHVWULQD7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
$5($0(',&$
0
&
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
7RW
7RW
0,3 2
267(75,&,$
3(',$75,$
1(21$72/2*,$
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D36 7UDXPD367 ,FWXV71936H
&DUGLRORJLFD
3HULQDWDOH,
$5($&+,585*,&$
3/
25'
'+
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
Pagina 117 / 178
3/16,6
25'
'+
3HGLDWULD6SRNH
106
&RGLFH$]LHQGD$6/50*&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/($$1*(/8&&,GL6XELDFR
&RPXQH6XELDFR7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
0(',&,1$*(1(5$/(
&+,585*,$*(1(5$/(
36,&+,$75,$
7RW
0
3/16,6
25'
'+
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7(5$3,$,17(16,9$
/81*2'(*(17,
7RW
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D36 7UDXPD
&DUGLRORJLFD
,FWXV
3HULQDWDOH 3HGLDWULD
127$,SRVWLOHWWRGL0HGLFLQDH&KLUXUJLDVRQRFROORFDWLLQXQ¶XQLFD$UHD0HGLFD&KLUXUJLFD
Pagina 118 / 178
7RW
3$
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
$&
7RW
&
3/
25'
'+
107
&RGLFH$]LHQGD$6/50*&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/(6*,29$11,(9$1*(/,67$GL7LYROL
&RPXQH7LYROL7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
'HVFUL]LRQH
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
$&
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
$67$17(5,$%5(9(2660(',&,1$'
85*(1=$
7RW
0,3 2
267(75,&,$
3(',$75,$
1(21$72/2*,$
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D'($, 7UDXPD367 ,FWXV71936H
Pagina 119 / 178
3HULQDWDOH,
3HGLDWULD6SRNH
108
7RW
36,&+,$75,$
&DUGLRORJLFD(
7RW
$5($&+,585*,&$
3/
25'
'+
$5($0(',&$
3/16,6
25'
'+
&RGLFH$]LHQGD$6/50*&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH,1,6UO'LYLVLRQH0HGLFXV+RWHO
&RPXQH7LYROL7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
3$ 5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 120 / 178
3/
25'
'+
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
109
&RGLFH$]LHQGD$6/50*&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH120(17$1$+263,7$/
&RPXQH0HQWDQD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
3$ 5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
7RW
/81*2'(*(17,
5XRORQHOOD5HWH
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 121 / 178
3/
25'
'+
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
110
&RGLFH$]LHQGD$6/50*&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH,1,6UO'LYLVLRQH9LOOD'DQWH
&RPXQH*XLGRQLD0RQWHFHOLR7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
3$ 5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 122 / 178
3/
25'
'+
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
111
&RGLFH$]LHQGD$6/50*&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH9,//$/8$1$
&RPXQH3ROL7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
3$ 5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 123 / 178
3/
25'
'+
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
112
&RGLFH$]LHQGD$6/50+&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/(9,//$$/%$1,$1=,2
&RPXQH$Q]LR7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
3$ 5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 124 / 178
3/
25'
'+
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
113
&RGLFH$]LHQGD$6/50+&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/($1=,21(77812
&RPXQH$Q]LR7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
'HVFUL]LRQH
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
$&
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
$67$17(5,$%5(9(2660(',&,1$'
85*(1=$
7RW
0,3 $5($&+,585*,&$
3/
25'
'+
$5($0(',&$
3/16,6
25'
'+
7RW
7RW
3(',$75,$
1(21$72/2*,$
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D'($, 7UDXPD367 ,FWXV71936H
&DUGLRORJLFD&
Pagina 125 / 178
3HULQDWDOH,
3HGLDWULD6SRNH
114
267(75,&,$
1(85236,&+,$75,$,1)$17,/(
2
&RGLFH$]LHQGD$6/50+&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/,5,81,7,$/%$126*LXVHSSH*(1=$12'H6DQWLV
&RPXQH$OEDQR/D]LDOH7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
'HVFUL]LRQH
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
$&
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
$67$17(5,$%5(9(2660(',&,1$'
85*(1=$
7RW
0,3 $5($&+,585*,&$
3/
25'
'+
$5($0(',&$
3/16,6
25'
'+
1(85236,&+,$75,$,1)$17,/(
7RW
7RW
2
267(75,&,$
3(',$75,$
1(21$72/2*,$
7RW
36,&+,$75,$
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D36 7UDXPD367$OEDQR ,FWXV71936H
&DUGLRORJLFD& 3HULQDWDOH,
Pagina 126 / 178
3HGLDWULD6SRNH
115
&RGLFH$]LHQGD$6/50+&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/(66(%$67,$12GL)UDVFDWL
&RPXQH)UDVFDWL7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
'HVFUL]LRQH
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
$5($&+,585*,&$
3/
25'
'+
$5($0(',&$
3/16,6
25'
'+
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
7RW
7RW
$&
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
$67$17(5,$%5(9(2660(',&,1$'
85*(1=$
36,&+,$75,$
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D36 7UDXPD367 ,FWXV71936H
&DUGLRORJLFD& 3HULQDWDOH
Pagina 127 / 178
3HGLDWULD
116
&RGLFH$]LHQGD$6/50+&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH3ROR2QFRORJLFR$]LHQGDOH6*,86(33(0$5,12
&RPXQH0DULQR7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
$5($0(',&$
0
&
$5($&+,585*,&$
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
0,3 2
3/
25'
'+
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
267(75,&,$
3(',$75,$
5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
3$
3/16,6
25'
'+
7RW
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
127$5LFRYHUDDQFKHLQXUJHQ]DGDO36GL)UDVFDWL
Pagina 128 / 178
117
&RGLFH$]LHQGD$6/50+&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/(3$2/2&2/20%2GL9HOOHWUL
&RPXQH9HOOHWUL7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
&$5',2/2*,$
0
$5($0(',&$
&
$5($&+,585*,&$
&+,585*,$9$6&2/$5(
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
3(',$75,$
1(21$72/2*,$
7RW
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D'($, 7UDXPD367 ,FWXV71936H
3HULQDWDOH,
3HGLDWULD6SRNH
118
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Pagina 129 / 178
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119
Pagina 130 / 178
3/16,6
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Pagina 131 / 178
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Pagina 132 / 178
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Pagina 133 / 178
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3/16,6
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Pagina 134 / 178
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3/16,6
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123
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124
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Pagina 135 / 178
3/16,6
25'
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'HQRPLQD]LRQH,1,65/GL*URWWDIHUUDWD
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'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
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Pagina 136 / 178
3/
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3/16,6
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125
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'HQRPLQD]LRQH6$15$))$(/(0217(&203$75,
&RPXQH0RQWHFRPSDWUL7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
'HVFUL]LRQH
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7RW
7RW
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7UDXPD
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Pagina 137 / 178
3/
25'
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7RW
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3/16,6
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126
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'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
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7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D36 7UDXPD
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,FWXV
3HULQDWDOH 3HGLDWULD
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Pagina 138 / 178
127
3/
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3/16,6
25'
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&RGLFH$]LHQGD$6/97&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH263('$/(',&,9,7$&$67(//$1$
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$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
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3/
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'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
5XRORQHOOD5HWH
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&DUGLRORJLFD
Pagina 139 / 178
3/16,6
25'
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,FWXV
3HULQDWDOH 3HGLDWULD
128
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'HQRPLQD]LRQH263('$/(',7$548,1,$
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$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
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0
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'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
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7RW
7RW
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267(75,&,$
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D36 7UDXPD
&DUGLRORJLFD
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3/
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'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
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Pagina 140 / 178
3/16,6
25'
'+
,FWXV
3HULQDWDOH 3HGLDWULD
129
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&RPXQH9LWHUER7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD 'HVFUL]LRQH
0
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3/16,6
25'
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3/
25'
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7RW
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
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Pagina 141 / 178
130
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$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD 'HVFUL]LRQH
0
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3/16,6
25'
'+
3/
25'
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7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
127$5LYDOXWD]LRQHGHLSRVWLOHWWRDLVHQVLGHO5HJRODPHQWR&RQIHUHQ]D6WDWR5HJLRQLDJRVWR
$OOHJDWRSDUDJUDIRSXQWR
Pagina 142 / 178
131
&RGLFH$]LHQGD$6/97&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH9,//$,00$&2/$7$
&RPXQH9LWHUER7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
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7RW
7RW
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5XRORQHOOD5HWH
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 143 / 178
3/
25'
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3/16,6
25'
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132
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'HQRPLQD]LRQH263('$/(%(/&2//(
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$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
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'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
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'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
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871
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1(21$72/2*,$
7(5$3,$,17(16,9$1(21$7$/(
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36,&+,$75,$
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Pagina 144 / 178
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3HGLDWULD6SRNH
133
5XRORQHOOD5HWH
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5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
3$
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3/16,6
25'
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&RGLFH$]LHQGD$6/97&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH,',9,//$3$2/$
&RPXQH&DSUDQLFD977LSRORJLD,5&&6
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
0
3/
25'
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7RW
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
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Pagina 145 / 178
3/16,6
25'
'+
134
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&RPXQH5LHWL7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
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'HVFUL]LRQH
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&
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81,7$C&2521$5,&$
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871
871
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3(',$75,$
1(21$72/2*,$
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36,&+,$75,$
5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
/81*2'(*(17,
7RW
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D'($, 7UDXPD367 ,FWXV871,
&DUGLRORJLFD(
3HULQDWDOH,
3HGLDWULD6SRNH
135
7RW
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7RW
Pagina 146 / 178
0,3 2
3$
$5($&+,585*,&$
3/
25'
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$5($0(',&$
3/16,6
25'
'+
&RGLFH$]LHQGD$6//7&RGLFHVWUXWWXUD
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&RPXQH/DWLQD7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
'HVFUL]LRQH
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
&+,585*,$9$6&2/$5(
1(852&+,585*,$
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
$&
$5($&+,585*,&$
3/
25'
'+
$5($0(',&$
3/16,6
25'
'+
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
$67$17(5,$%5(9(2660(',&,1$'
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871
871
7RW
267(75,&,$
3(',$75,$
1(21$72/2*,$
7(5$3,$,17(16,9$1(21$7$/(
7RW
0$/$77,(,1)(77,9((7523,&$/,
36,&+,$75,$
'(7(187,
5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
0,3 2
7RW
7RW
3$
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D'($,, 7UDXPD&7= ,FWXV871,
&DUGLRORJLFD(
Pagina 147 / 178
3HULQDWDOH,
3HGLDWULD6SRNH
136
&RGLFH$]LHQGD$6//7&RGLFHVWUXWWXUD
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&RPXQH7HUUDFLQD7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
$5($0(',&$
0
&
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
0,3 $5($&+,585*,&$
3/
25'
'+
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
7RW
7RW
3(',$75,$
1(21$72/2*,$
(PHUJHQ]D36 7UDXPD3677HUUDFLQD ,FWXV71936H
&DUGLRORJLFD
3HULQDWDOH,)RQGL
3HGLDWULD6SRNH)RQGL
137
267(75,&,$
1(85236,&+,$75,$,1)$17,/(
2
5XRORQHOOD5HWH
Pagina 148 / 178
3/16,6
25'
'+
&RGLFH$]LHQGD$6//7&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH32/$7,1$68''21269,==(52GL)RUPLD
&RPXQH)RUPLD7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
'HVFUL]LRQH
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
$&
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
$67$17(5,$%5(9(2660(',&,1$'
85*(1=$
7RW
0,3 2
267(75,&,$
3(',$75,$
1(21$72/2*,$
7RW
36,&+,$75,$
5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
Pagina 149 / 178
3HULQDWDOH,
3HGLDWULD6SRNH
138
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7RW
5XRORQHOOD5HWH
&DUGLRORJLFD(
7RW
3$
$5($&+,585*,&$
3/
25'
'+
$5($0(',&$
3/16,6
25'
'+
&RGLFH$]LHQGD$6//7&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH&$6$'(/62/(&/,1,&$7200$62&267$GL)RUPLD
&RPXQH)RUPLD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
0
$5($0(',&$
7RW
&
$5($&+,585*,&$
7RW
7RW
'$<685*(5<
5XRORQHOOD5HWH
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 150 / 178
3/
25'
'+
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
139
&RGLFH$]LHQGD$6//7&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH,67,7,7872&+,585*,&225723(',&275$80$72/2*,&2
&RPXQH/DWLQD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
$5($&+,585*,&$
&
7(5$3,$,17(16,9$
5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
7RW
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D3663(& 7UDXPD
Pagina 151 / 178
3/
25'
'+
3$
&DUGLRORJLFD
'$<685*(5<
7RW
$&
3/16,6
25'
'+
,FWXV
3HULQDWDOH 3HGLDWULD
140
&RGLFH$]LHQGD$6//7&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH6$10$5&2&OLQLFKH0RGHUQHGL/DWLQD
&RPXQH/DWLQD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
0
$5($0(',&$
7RW
&
$5($&+,585*,&$
3/16,6
25'
'+
3/
25'
'+
7RW
7RW
'$<685*(5<
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
127$5LYDOXWD]LRQHGHLSRVWLOHWWRDLVHQVLGHO5HJRODPHQWR&RQIHUHQ]D6WDWR5HJLRQLDJRVWR
$OOHJDWRSDUDJUDIRSXQWR
Pagina 152 / 178
141
&RGLFH$]LHQGD$6//7&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH,67,7,7872),6,27(5$3,&2&)5$1&(6&+,1,GL6DEDXGLD
&RPXQH6DEDXGLD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
3$ 5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 153 / 178
3/
25'
'+
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
142
&RGLFH$]LHQGD$6//7&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH&,77$C',$35,/,$
&RPXQH$SULOLD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
0
&$5',2/2*,$
$5($0(',&$
&
$5($&+,585*,&$
0,3 2
7RW
,FWXV71936H
3HULQDWDOH, 3HGLDWULD
143
1(21$72/2*,$
5XRORQHOOD5HWH
Pagina 154 / 178
267(75,&,$
7RW
(PHUJHQ]D36 7UDXPD
'$<685*(5<
7RW
3/
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'+
'$<+263,7$/
7RW
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3/16,6
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'+
&RGLFH$]LHQGD$6//7&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH9,//$6,/9$1$GL$SULOLD
&RPXQH$SULOLD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
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7RW
7UDXPD
,FWXV
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Pagina 155 / 178
3/
25'
'+
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
144
&RGLFH$]LHQGD$6/)5&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH328QLILFDWR)URVLQRQH$ODWUL
&RPXQH)URVLQRQH7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
'HVFUL]LRQH
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
$&
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
$5($&+,585*,&$
3/
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$5($0(',&$
3/16,6
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'+
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85*(1=$
871
871
7RW
267(75,&,$
3(',$75,$
1(21$72/2*,$
7RW
7RW
7RW
0$/$77,(,1)(77,9((7523,&$/,
36,&+,$75,$
/81*2'(*(17,
7RW
3$
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D'($, 7UDXPD&7= ,FWXV871,
&DUGLRORJLFD(
Pagina 156 / 178
3HULQDWDOH,
3HGLDWULD6SRNH
145
0,3 2
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'HQRPLQD]LRQH263('$/(&,9,/(6675,1,7$CGL6RUD
&RPXQH6RUD7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
'HVFUL]LRQH
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
$&
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
$67$17(5,$%5(9(2660(',&,1$'
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267(75,&,$
3(',$75,$
1(21$72/2*,$
7RW
/81*2'(*(17,
7RW
7RW
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&DUGLRORJLFD& 3HULQDWDOH,
3HGLDWULD6SRNH
146
36,&+,$75,$
5XRORQHOOD5HWH
7RW
0,3 2
Pagina 157 / 178
7RW
3$
$5($&+,585*,&$
3/
25'
'+
$5($0(',&$
3/16,6
25'
'+
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'HQRPLQD]LRQH263('$/(6$17$6&2/$67,&$GL&DVVLQR
&RPXQH&DVVLQR7LSRORJLD3UHVLGLRGL$]LHQGD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
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'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
$&
$5($&+,585*,&$
3/
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'+
$5($0(',&$
3/16,6
25'
'+
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
$67$17(5,$%5(9(2660(',&,1$'
85*(1=$
7RW
267(75,&,$
3(',$75,$
1(21$72/2*,$
7RW
36,&+,$75,$
/81*2'(*(17,
7RW
7RW
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(PHUJHQ]D'($, 7UDXPD367 ,FWXV71936H
&DUGLRORJLFD&
Pagina 158 / 178
7RW
3$
3HULQDWDOH,
3HGLDWULD6SRNH
147
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'HQRPLQD]LRQH6$11$65/GL&DVVLQR
&RPXQH&DVVLQR7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
&
$5($&+,585*,&$
3/16,6
25'
'+
3/
25'
'+
7RW
7RW
'$<685*(5<
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
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$OOHJDWRSDUDJUDIRSXQWR
Pagina 159 / 178
148
&RGLFH$]LHQGD$6/)5&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH9,//$*,2,$GL6RUD
&RPXQH6RUD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
0
$5($0(',&$
7RW
&
$5($&+,585*,&$
3/16,6
25'
'+
3/
25'
'+
7RW
7RW
'$<685*(5<
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
127$5LYDOXWD]LRQHGHLSRVWLOHWWRDLVHQVLGHO5HJRODPHQWR&RQIHUHQ]D6WDWR5HJLRQLDJRVWR
$OOHJDWRSDUDJUDIRSXQWR
Pagina 160 / 178
149
&RGLFH$]LHQGD$6/)5&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH9,//$6(5(1$GL&DVVLQR
&RPXQH&DVVLQR7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD 'HVFUL]LRQH
0
$5($0(',&$
3/16,6
25'
'+
3/
25'
'+
7RW
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
127$5LYDOXWD]LRQHGHLSRVWLOHWWRDLVHQVLGHO5HJRODPHQWR&RQIHUHQ]D6WDWR5HJLRQLDJRVWR
$OOHJDWRSDUDJUDIRSXQWR
Pagina 161 / 178
150
&RGLFH$]LHQGD$6/)5&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH6$17$7(5(6$GL,VROD/LUL
&RPXQH,VRODGHO/LUL7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
&
$5($&+,585*,&$
3/16,6
25'
'+
3/
25'
'+
7RW
7RW
'$<685*(5<
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
127$5LYDOXWD]LRQHGHLSRVWLOHWWRDLVHQVLGHO5HJRODPHQWR&RQIHUHQ]D6WDWR5HJLRQLDJRVWR
$OOHJDWRSDUDJUDIRSXQWR
Pagina 162 / 178
151
&RGLFH$]LHQGD$6/)5&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH(;&(17(5+263,7$/6$15$))$(/(GL&DVVLQR
&RPXQH&DVVLQR7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
$5($0(',&$
0
7RW
3/16,6
25'
'+
7RW
7RW
3$
5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
/81*2'(*(17,
1(8525,$%,/,7$=,21(
3/
25'
'+
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
127$,SRVWLOHWWRFRGLFHVDUDQQRRJJHWWRGLULGHILQL]LRQHLQEDVHDGXQDDQDOLVLGHOIDEELVRJQRDQFKHDLVHQVL
GHOO¶$FFRUGR6WDWR5HJLRQLGHODJRVWR
Pagina 163 / 178
152
&RGLFH$]LHQGD$6/)5&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH,1,',9',67$&&$7$&,77$C%,$1&$
&RPXQH9HUROL7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
3$ 5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 164 / 178
3/
25'
'+
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
153
&RGLFH$]LHQGD$6/50'&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH6&$0,//2)25/$1,1,
&RPXQH5RPD7LSRORJLD$]LHQGD2VSHGDOLHUD
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
'HVFUL]LRQH
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
$5($&+,585*,&$
&$5',2&+,585*,$
&+,585*,$0$;,//2)$&&,$/(
&+,585*,$3/$67,&$
&+,585*,$725$&,&$
&+,585*,$9$6&2/$5(
1(852&+,585*,$
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
$&
3/
25'
'+
$5($0(',&$
3/16,6
25'
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871
871
7RW
&+,585*,$3(',$75,&$
2
267(75,&,$
3(',$75,$
1(21$72/2*,$
7(5$3,$,17(16,9$1(21$7$/(
7RW
0,3 36,&+,$75,$
5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
7RW
7RW
3$
5XRORQHOOD5HWH
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Pagina 165 / 178
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154
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$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
'HVFUL]LRQH
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
$5($&+,585*,&$
&+,585*,$0$;,//2)$&&,$/(
&+,585*,$9$6&2/$5(
1(852&+,585*,$
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
$&
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
$67$17(5,$%5(9(2660(',&,1$'
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871
871
7RW
267(75,&,$
0,3 2
3/
25'
'+
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3/16,6
25'
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1(21$72/2*,$
7(5$3,$,17(16,9$1(21$7$/(
36,&+,$75,$
5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
7RW
7RW
7RW
3$
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D'($,, 7UDXPD&7= ,FWXV7193VH
&DUGLRORJLFD(
Pagina 166 / 178
3HULQDWDOH,,
3HGLDWULD
155
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$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
'HVFUL]LRQH
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7RW
&
$5($&+,585*,&$
&$5',2&+,585*,$
&+,585*,$3/$67,&$
&+,585*,$725$&,&$
&+,585*,$9$6&2/$5(
1(852&+,585*,$
1()52/2*,$$%,/,7$72$/75$3,$1725(1(
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
$&
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
$67$17(5,$%5(9(2660(',&,1$'
85*(1=$
7RW
&+,585*,$3(',$75,&$
1(85236,&+,$75,$,1)$17,/(
2
267(75,&,$
3(',$75,$
1(21$72/2*,$
7(5$3,$,17(16,9$1(21$7$/(
1(852&+,585*,$3(',$75,&$
7RW
0$/$77,(,1)(77,9((7523,&$/,
36,&+,$75,$
7RW
1(8525,$%,/,7$=,21(
7RW
3HGLDWULD+XE0HGLFD1HXURFK
127$,SRVWLOHWWRFRGLFHVDUDQQRRJJHWWRGLULGHILQL]LRQHLQEDVHDGXQDDQDOLVLGHOIDEELVRJQRDQFKHDLVHQVL
GHOO¶$FFRUGR6WDWR5HJLRQLGHODJRVWR
156
(PHUJHQ]D'($,, 7UDXPD&76 ,FWXV871,,
Pagina 167 / 178
5XRORQHOOD5HWH
&DUGLRORJLFD(&& 3HULQDWDOH,,
7RW
5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
3$
0,3 3/
25'
'+
$5($0(',&$
3/16,6
25'
'+
&RGLFH$]LHQGD$6/50$&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH32/,&/,1,&280%(572,
&RPXQH5RPD7LSRORJLD3ROLFOLQLFR8QLYHUVLWDULR
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
0
&$5',2/2*,$
'HVFUL]LRQH
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
$5($&+,585*,&$
&$5',2&+,585*,$
&+,585*,$0$;,//2)$&&,$/(
&+,585*,$3/$67,&$
&+,585*,$725$&,&$
&+,585*,$9$6&2/$5(
1(852&+,585*,$
1()52/2*,$$%,/,7$72$/75$3,$1725(1(
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
$&
3/
25'
'+
$5($0(',&$
3/16,6
25'
'+
7(5$3,$,17(16,9$
81,7$C&2521$5,&$
$67$17(5,$%5(9(2660(',&,1$'
85*(1=$
871
871
7RW
7RW
7RW
0,3 &+,585*,$3(',$75,&$
1(85236,&+,$75,$,1)$17,/(
2
267(75,&,$
3(',$75,$
1(21$72/2*,$
21&2(0$72/2*,$3(',$75,&$
7(5$3,$,17(16,9$1(21$7$/(
1()52/2*,$3(',$75,&$
7RW
0$/$77,(,1)(77,9((7523,&$/,
36,&+,$75,$
5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
7RW
3$
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D'($,, 7UDXPD&76 ,FWXV871,,
&DUGLRORJLFD(&& 3HULQDWDOH,,
3HGLDWULD+XE0HGLFD
127$$VVRUEHDWWLYLWjGL36RGRQWRLDWULFRGDO*(DVWPDQ
Pagina 168 / 178
157
&RGLFH$]LHQGD $6/50&&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH,67,787,),6,27(5$3,&,263,7$/,(5,
&RPXQH5RPD7LSRORJLD,5&&6
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
$5($0(',&$
0
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
$5($&+,585*,&$
&+,585*,$3/$67,&$
&+,585*,$725$&,&$
1(852&+,585*,$
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
7RW
7RW
7(5$3,$,17(16,9$
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
158
3/
25'
'+
$&
Pagina 169 / 178
3/16,6
25'
'+
&RGLFH$]LHQGD$6/50&&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH6/8&,$
&RPXQH5RPD7LSRORJLD,5&&6
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
1(8525,$%,/,7$=,21(
3$ 3/16,6
25'
'+
3/
25'
'+
7RW
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
127$,SRVWLOHWWRFRGLFHVDUDQQRRJJHWWRGLULGHILQL]LRQHLQEDVHDGXQDDQDOLVLGHOIDEELVRJQRDQFKHDLVHQVL
GHOO¶$FFRUGR6WDWR5HJLRQLGHODJRVWR
SHUO¶LVWLWXWRqLQFRUVRGLUHYLVLRQHLO'&$
Pagina 170 / 178
159
&RGLFH$]LHQGD $6/50'&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH6$15$))$(/(3,6$1$
&RPXQH5RPD7LSRORJLD&DVDGL&XUD$FFUHGLWDWD
'HVFUL]LRQH
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
$5($0(',&$
0
7RW
7RW
5(&83(52(5,$%,/,7$=,21(
5XRORQHOOD5HWH
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 171 / 178
3/
25'
'+
7RW
3$
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
160
&RGLFH$]LHQGD$6/50(&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH,67,7872'(5023$7,&2'(//
,00$&2/$7$
&RPXQH5RPD7LSRORJLD,5&&6
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
$5($0(',&$
0
&+,585*,$3/$67,&$
&+,585*,$9$6&2/$5(
'$<685*(5<08/7,63(&,$/,67,&2
3/
25'
'+
7RW
7RW
5XRORQHOOD5HWH
(PHUJHQ]D
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 172 / 178
'$<+263,7$/08/7,63(&,$/,67,&2
7RW
&
3/16,6
25'
'+
161
&RGLFH$]LHQGD$6/50$&RGLFHVWUXWWXUD
'HQRPLQD]LRQH)21'$=,21(*%%,(77,
&RPXQH5RPD7LSRORJLD,5&&6
$UHD &RGLFH'LVFLSOLQD
'HVFUL]LRQH
&
$5($&+,585*,&$
7RW
7RW
2&8/,67,&$
5XRORQHOOD5HWH
7UDXPD
,FWXV
&DUGLRORJLFD 3HULQDWDOH 3HGLDWULD
Pagina 173 / 178
3/
25'
'+
(PHUJHQ]D
3/16,6
25'
'+
162
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le istruzioni per la compensazione Irpef dei Soci di società

CHECK BANK - Galvanin Software

pdf (Roma A.A. 2014-2015

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