Perugia 23/05/2014
A TUTTI GLI OPERATORI CUP/CASSA CHE PRESTANO SERVIZIO LA AUSL N.1
Oggetto: Autocertificazione fasce di reddito
Su richiesta della AUSL N.1 , dietro autorizzazione dell’amministratore unico dott. Carlo Benedetti, si trasmette il
manuale informativo per il rilascio dei certificati R1 R2 R3.
Cordiali saluti
Il Coordinatore territoriale AUSL Umbria 1
02'$/,7$¶$77(67$=,21(
)$6&(',5('',72'*51
1250$7,9$',5,)(5,0(172
/D 5HJLRQH 8PEULD FRQ '*5 Q GHO KD LQWURGRWWR PLVXUH GL
FRPSDUWHFLSD]LRQHDOODVSHVDWLFNHWFRPPLVXUDWHDOODIDVFLDGLUHGGLWRIDWWHVDOYHOH
FDWHJRULHGLHVHQWLVSHFLILFDWDPHQWHLQGLYLGXDWH
/D '*5 Q GHO KD UHFHSLWR O¶$FFRUGR WUD OD 5HJLRQH 8PEULD LO 0LQLVWHUR
GHOOD 6DOXWH HG LO 0LQLVWHUR GHOO
(FRQRPLD HGHOOH )LQDQ]H UHODWLYRDOO¶LQWURGX]LRQHGL
PLVXUH GL FRPSDUWHFLSD]LRQH DO FRVWR GHOOH SUHVWD]LRQL VDQLWDULH DL VHQVL GHOO¶DUW FRPPDOHWWHUDSELVSXQWRGHOOD/HJJHGLFHPEUHQ
/¶DFFRUGR KD SUHYLVWRFKH OH SURFHGXUH GL FRQWUROOR GL FXLDO 'HFUHWR 0LQLVWHULDOH
GLFHPEUH³9HULILFDGHOOHHVHQ]LRQLLQEDVHDOUHGGLWRGDOODFRPSDUWHFLSD]LRQH
DOOD VSHVD VDQLWDULD WUDPLWH LO VXSSRUWR GHO 6LVWHPD 7HVVHUD 6DQLWDULD´ GHYRQR
HVVHUH DSSOLFDWH DQFKH LQ UHOD]LRQH DOOH PLVXUH GL SDUWHFLSD]LRQH DO FRVWR GHOOH
SUHVWD]LRQLVDQLWDULHRJJHWWRGHOO¶$FFRUGRVWHVVR
/D '*5 Q GHO KD VWDELOLWR FKH OH /LQHH *XLGD SHU O¶DWWXD]LRQH GHO '0
DSSURYDWHFRQOD'*5QHQVLDSSOLFDQRDSDUWLUHGDO
DSULOHDQFKHDOOHIVFHGLUHGGLWR555GLFXLDOOD'*5Q
)$6&(',5('',72
6L ULHSLORJDQR GL VHJXLWR OH IDVFH GL UHGGLWR VXGGHWWH H OH UHODWLYH FRGLILFKH GD
ULSRUWDUHVXOODULFHWWD661SHUO¶DSSOLFD]LRQHGHOOHTXRWHGLFRPSDUWHFLSD]LRQH
)DVFHGLUHGGLWR
&RGLFHSHUUHGGLWRIDPLOLDUHILVFDOH
¼¼
5
¼±¼
5
¼±¼
5
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1RQSUHYLVWR
6L ULFRUGD FKH QRQ q SUHYLVWD O¶DSSRVL]LRQH GL FRGLFH QHO FDVR GL IDVFLD GL UHGGLWR
ILVFDOH !¼ SRLFKp O¶XWHQWH GRYHQGR SDJDUH OD TXRWD PDVVLPD QRQ GRYUj
SUHVHQWDUHDOFXQDDXWRFHUWLILFD]LRQH
7(03,',$778$=,21('(//(1829(02'$/,7$¶
DSULOH DO JLXJQR IDVH WUDQVLWRULD LQ FXL SRVVRQR FRHVLVWHUH OH GXH
PRGDOLWj GL DWWHVWD]LRQH GHOOD FRPSDUWHFLSD]LRQH DOOD VSHVD SHU IDVFH GL UHGGLWR
RYYHUR
DWWHVWD]LRQHGDSDUWHGHOPHGLFRSUHVFULWWRUH
DXWRFHUWLILFD]LRQHGHOO¶DVVLVWLWRDOPRPHQWRGHOODSUHQRWD]LRQH
'DO OXJOLR IDVH D UHJLPH LQ FXL O¶DWWHVWD]LRQH GDO SDUWH GHO PHGLFR
SUHVFULWWRUH VDUj O¶XQLFD PRGDOLWj SHU IUXLUH GHOOD FRPSDUWHFLSD]LRQH DOOD VSHVD
VDQLWDULDLQEDVHDOODIDVFLDGLUHGGLWRGLDSSDUWHQHQ]D
$77,9,7$¶$&$5,&2'(,0(',&,35(6&5,7725,
$SDUWLUHGDODSULOHLOPHGLFRSUHVFULWWRUH00*3/6&$0HGLFL'LSHQGHQWL
GHO 665 0HGLFL 6SHFLDOLVWL &RQYHQ]LRQDWL DOO
DWWR GHOOD SUHVFUL]LRQH VX ULFKLHVWD
GHOO
DVVLVWLWR ULOHYD O
HYHQWXDOH FRGLFH GHOOD IDVFLD GL UHGGLWR UHVR GLVSRQLELOH GDO
VLVWHPD 76 UHODWLYR DO PHGHVLPR DVVLVWLWR OR FRPXQLFD DOO
LQWHUHVVDWR H OR ULSRUWD
VXOODULFHWWD
&RORURFKHQRQVRQRSUHVHQWLQHJOLHOHQFKLGHOVLVWHPD76RFKHVRQRSUHVHQWLPD
FRQXQDIDVFLDGLYHUVDGDTXHOODDOODTXDOHORVWHVVRDVVLVWLWRGLFKLDUDGLDSSDUWHQHUH
SRWUDQQR
VFDULFDUH LO PRGXOR GHOO¶DXWRFHUWLILFD]LRQH GDO VLWR GHOOD $6/
ZZZXVOXPEULDJRYLWHGLQYLDUORWUDPLWHHPDLO3(&SRVWDRID[DJOLLQGLUL]]L
LQGLFDWLQHOVLWR
UHFDUVL DOOD SURSULD $]LHQGD 86/ GL DVVLVWHQ]D SHU OD FRQVHJQD GHO PRGXOR
FRPSLODWRRSHUUHQGHUHGLUHWWDPHQWHO¶DXWRFHUWLILFD]LRQH
/D $6/ ULODVFHUj O
DSSRVLWR FHUWLILFDWR SURYYLVRULR UHFDQWH OD IDVFLD GL UHGGLWR H OR
LQYLHUj WUDPLWH HPDLO R SHF LQGLFDWD GDO FLWWDGLQR QHO PRGXOR GHOO¶DXWRFHUWLILFD]LRQH
RSSXUHORFRQVHJQHUjDPDQRDFRORURFKHVLUHFDQRGLUHWWDPHQWHDOORVSRUWHOOR
5HVWDLQWHVRFKHOHDXWRFHUWLILFD]LRQLGRYUDQQRULIHULUVLDOSHULRGRG
LPSRVWDULOHYDQWH
DL ILQL GHO ULODVFLR GHO SUHGHWWR FHUWLILFDWR SURYYLVRULR VHFRQGR TXDQWR SUHYLVWR GDOOD
QRUPDWLYDYLJHQWHFLRqDLGDWLUHGGLWXDOLGHOO¶DQQRSUHFHGHQWHDTXHOORLQFXLDYYLHQH
O¶DXWRFHUWLILFD]LRQH
6LSUHFLVDFKHJOLDVVLVWLWLSDJDQWLODTXRWDPDVVLPDQRQGRYUDQQRDXWRFHUWLILFDUH
6LPRGLILFDQRSHUWDQWRFRPHVHJXHOHUHJROHSHUO¶DSSRVL]LRQHGHOFRGLFHGHOODIDVFLD
GLUHGGLWRVXOODULFHWWD
$VVLVWLWR (VHQWH SHU UHGGLWR R DOWUD FRQGL]LRQH LO PHGLFR SUHVFULWWRUH
ULOHYD LO GLULWWR DOO¶HVHQ]LRQH LQGLFDQGR FRQ HVDWWH]]D LO UHODWLYR FRGLFH GL
HVHQ]LRQH H 121 ELIID OD 1 VLD SHU OD ULFHWWD GHPDWHULDOL]]DWD FKH SHU OD
ULFHWWDFDUWDFHD
$VVLVWLWR1RQHVHQWH
D $VVLVWLWR SUHVHQWH QHJOL HOHQFKL GHO VLVWHPD 76 FRQ IDVFLD GL
UHGGLWR LO PHGLFR SUHVFULWWRUH DOO¶DWWR GHOOD SUHVFUL]LRQH VX ULFKLHVWD
GHOO¶DVVLVWLWR ULOHYD LO FRGLFH GHOOD IDVFLD GL UHGGLWR GHO PHGHVLPR
DVVLVWLWR OR ULSRUWD VXOO¶DSSRVLWR VSD]LR GHOOD ULFHWWD H 121 ELIID OD 1
VLDSHUODULFHWWDGHPDWHULDOL]]DWDFKHSHUODULFHWWDFDUWDFHD
E $VVLVWLWR121SUHVHQWHQHJOLHOHQFKLGHOVLVWHPD76FRQIDVFLDGL
UHGGLWRRSSXUHSUHVHQWHQHJOLHOHQFKLPDFRQXQDIDVFLDGLUHGGLWR
GLYHUVDGDTXHOODDOODTXDOHLOFLWWDGLQRGLFKLDUDGLDSSDUWHQHUHLQ
WDO FDVR DO ILQH GL QRQ FUHDUH GLVDJL DL FLWWDGLQL LQ IDVH GL SULPD
DSSOLFD]LRQH GHOOH QXRYH PRGDOLWj ILQR DO JLXJQR LO PHGLFR
SUHVFULWWRUH HPHWWH XQD ULFHWWD FDUWDFHD FRQ 1 ELIIDWD LQ PRGR GD
SHUPHWWHUHDOFLWWDGLQRGLFRQWLQXDUHDGDXWRFHUWLILFDUHODSURSULDIDVFLD
GL UHGGLWR VXOOD ULFHWWD FDUWDFHD LQ IDUPDFLD R DO &83 FRQ OH FRQVXHWH
PRGDOLWjILQRDGRJJLXWLOL]]DWH
,QTXHVWRFDVRLOFLWWDGLQRGRYUjFRPXQTXHHVVHUHLQYLWDWRDUHFDUVLDOOD
$6/ GL DVVLVWHQ]D SHU ULFKLHGHUH LO FHUWLILFDWR SURYYLVRULR UHFDQWH OD
IDVFLDGLUHGGLWRGLHWURSUHVHQWD]LRQHGHOO¶DSSRVLWDDXWRFHUWLILFD]LRQH
5HVWDLQWHVRFKHJOLDVVLVWLWLSDJDQWLODTXRWDPDVVLPDQRQGRYUDQQR
DXWRFHUWLILFDUHSHUWDQWRLQWDOFDVRLOPHGLFRSUHVFULWWRUHGRYUjHPHWWHUH
XQDULFHWWDGHPDWHULDOL]]DWDRFDUWDFHDFRQOD1ELIIDWD $SDUWLUHGDOOXJOLRO¶XQLFDPRGDOLWjGLIUXL]LRQHGHOODIDVFLDGLUHGGLWRq
O¶DSSRVL]LRQHGHOUHODWLYRFRGLFHVXOODULFHWWDGDSDUWHGHOPHGLFRSUHVFULWWRUH
&Lz VLJQLILFD FKH QHO SHULRGR WUDQVLWRULR LQ FXL FRHVLVWHUDQQR VLD OH QXRYH FKH OH
YHFFKLHPRGDOLWjOHULFHWWHLQFXLYLHQHDSSRVWDODIDVFLDGLUHGGLWRSRWUDQQRHVVHUH
GLGXHWLSL
OHULFHWWHGHPDWHULDOL]]DWHULSRUWHUDQQROD1QRQELIIDWD
OHULFHWWHFDUWDFHHLQYHFHULSRUWHUDQQR
D 1ELIIDWDQHOFDVRLQFXLLOFLWWDGLQRDXWRFHUWLILFDDO&83RLQ)DUPDFLD
E 1QRQELIIDWDQHOFDVRLQFXLqLOPHGLFRSUHVFULWWRUHDGDSSRUUHODIDVFLDGL
UHGGLWR
6L HYLGHQ]LD FKH FRPH SUHYLVWR GDO FLWDWR 'HFUHWR DQFKH L PHGLFL
VSHFLDOLVWL H GL FRQWLQXLWj DVVLVWHQ]LDOH GRYUDQQR ULOHYDUH O¶LQIRUPD]LRQH UHODWLYD DOOD
IDVFLD GL UHGGLWR GDJOL HOHQFKL GHO 6LVWHPD 76 1HO FDVR LQ FXL LO PHGLFR q
LPSRVVLELOLWDWR DG DFFHGHUH DO 6LVWHPD 76 SRWUj DFTXLVLUH WDOH LQIRUPD]LRQH GDOOD
SUHVFUL]LRQHFRQFXLO¶DVVLVWLWRKDDYXWRDFFHVVRDOORVSHFLDOLVWD
$77,9,7$¶$&$5,&2'(*/,23(5$725,'(*/,8)),&,$1$*5$)(
3HU JOL RSHUDWRUL GHJOL VSRUWHOOL $QDJUDIH VDQLWDULD YDOJRQR OH VWHVVH LQGLFD]LRQL H
PRGDOLWjRSHUDWLYH YDOLGH SHU LO ULODVFLR GHO FHUWLILFDWRSURYYLVRULR GL HVHQ]LRQHWLFNHW
SHU UHGGLWR FRQ DOFXQH SUHFLVD]LRQL FKH VRQR FRPXQTXH FRQWHQXWH QHO 0DQXDOH
RSHUDWLYRSHUIDVFHGLUHGGLWR
$77,9,7$¶$&$5,&2'(*/,23(5$725,&83
'XUDQWHLOSHULRGRWUDQVLWRULRGDODSULOHDOJLXJQRO¶RSHUDWRUH&83SRWUj
DFFHWWDUH O¶DXWRFHUWLILFD]LRQH GHOOD IDVFLD GL UHGGLWR VXOOD ULFHWWD URVVD ILUPDWD GDO
FLWWDGLQR H JOL ULFRUGHUj FKH SHU OH ULFKLHVWH VXFFHVVLYH GRYUj HVVHUH LO PHGLFR
SUHVFULWWRUH DG LQGLFDUOD LQ TXDQWR QRQ VDUj SL DFFHWWDWD O¶DXWRFHUWLILFD]LRQH D
VSRUWHOOR
,Q TXHVWR SHULRGR WUDQVLWRULR O¶RSHUDWRUH FRQVHJQHUj DJOL DVVLVWLWL FKH VL
DXWRFHUWLILFDQR LO PRGXOR GL DXWRFHUWLILFD]LRQH FKH O¶DVVLVWLWR GRYUj SUHVHQWDUH DJOL
VSRUWHOOLDELOLWDWLRLQYLDUHSHUHPDLO3(&ID[TXDORUDLOPHGLFRSUHVFULWWRUHYHULILFKL
FKHLOVXRQRPLQDWLYRQRQqSUHVHQWHQHJOLHOHQFKLIRUQLWLGDO6LVWHPD76
3RWUj DQFKH LQYLWDUH O¶DVVLVWLWR D ULYROJHUVL DO QXPHUR SHU DYHUH
LQIRUPD]LRQLUHODWLYHDOODVXDSUHVHQ]DQHJOLHOHQFKLGHO6LVWHPD76DOOHPRGDOLWjGL
FRPSLOD]LRQHHSUHVHQWD]LRQHGHOPRGXORGLDXWRFHUWLILFD]LRQH
'DO OXJOLR QRQ SRWUDQQR HVVHUH SL DFFHWWDWH OH DXWRFHUWLILFD]LRQL GHOOD IDVFLD GL
UHGGLWRDOORVSRUWHOORTXLQGLO¶RSHUDWRUHGRYUjLQYLWDUHLOFLWWDGLQRDSDJDUHLOWLFNHWHOD
TXRWDPDVVLPDRSSXUHLQYLWDUORDIDUVLULIDUHODULFHWWDFRUUHWWDPHQWHFRPSLODWD
6LULFRUGDFKHSHUOHSUHVWD]LRQLDGDFFHVVRGLUHWWRODTXRWDGHOODULFHWWDQRQqGRYXWD
LQ TXDQWR QRQ q SUHYLVWD O¶LPSHJQDWLYD URVVD H LQ IDVH GL SUHQRWD]LRQHDFFHWWD]LRQH
YDXWLOL]]DWDODULVSHWWLYDIDVFLDFRQWUDWWXDOH³35(67$=,21,$'$&&(662',5(772
6(1=$ ,03(*1$7,9$ 661´ QHO FDVR GL SD]LHQWL HVHQWL OD IDVFLD ³35(67$=,21,
$'$&&(662',5(772(6(17,
&HUWLILFDWR3URYYLVRULRUHODWLYRDOOD)DVFLDGL5HGGLWR
*OLHOHQFKLGHO6LVWHPD76YHUUDQQRDJJLRUQDWLFRQLGDWLGHJOLDVVLVWLWLFXLOH$]LHQGH
86/ ULODVFHUDQQR OH DXWRFHUWLILFD]LRQL GHOOH )DVFH GL 5HGGLWR FRQWHVWXDOPHQWH DO
ULODVFLRGHOO¶DXWRFHUWLILFD]LRQHVWHVVD
3RLFKp LO VLVWHPD 76 PHWWH D GLVSRVL]LRQH O¶LQIRUPD]LRQH UHODWLYD DOOD YHULILFD GHOOD
VXVVLVWHQ]DGHOGLULWWRDOO
HVHQ]LRQHSHUUHGGLWRGHOFLWWDGLQRHQWURLOPDU]RGLRJQL
DQQRLOFHUWLILFDWRULODVFLDWRGDOOH$]LHQGH86/DLFLWWDGLQLDYHQWLGLULWWRDYUjYDOLGLWj
GDOPRPHQWRGHOULODVFLRILQRDOPDU]RGHOO¶DQQRVXFFHVVLYR
6LULEDGLVFHLQROWUHFKH
x JOL DVVLVWLWL FKH DXWRFHUWLILFDQR OD IDVFLD GL UHGGLWR LQ TXDQWR QRQ SUHVHQWL QHJOL
HOHQFKL GHO VLVWHPD 76 R SUHVHQWL PD FRQ XQD IDVFLD GL UHGGLWR GLYHUVD GD TXHOOD
GLFKLDUDWD GDOOR VWHVVR FLWWDGLQR GRYUDQQR IDU ULIHULPHQWR DL UHGGLWL ULIHULWL DOO¶DQQR
VRODUHSUHFHGHQWH
x LOFHUWLILFDWRGHOODIDVFLDGLUHGGLWRSHUJOLDVVLVWLWLFKHVLDXWRFHUWLILFDQRqULODVFLDWR
GDOO¶$]LHQGD86/GLDVVLVWHQ]D
x JOLHOHQFKLIRUQLWLGDO0LQLVWHURGHOO¶(FRQRPLDHGHOOH)LQDQ]H6LVWHPD76DLPHGLFL
SUHVFULWWRUL VL ULIHULVFRQR DOOH GLFKLDUD]LRQL GL UHGGLWR GL GXH DQQL SUHFHGHQWL
4XDORUD LO FLWWDGLQR ULWHQJD FKH O¶LQIRUPD]LRQH GHOOD IDVFLD GL UHGGLWR LQVHULWD QHOOD
ULFHWWD URVVD GHO PHGLFR SUHVFULWWRUH QRQ VLD FRUUHWWD GRYUj SUHVHQWDUH
O¶DXWRFHUWLILFD]LRQH
0$18$/(23(5$7,923(5)$6&(',5('',72
1250$7,9$',5,)(5,0(172
/D 5HJLRQH 8PEULD FRQ '*5 Q GHO KD LQWURGRWWR PLVXUH GL FRPSDUWHFLSD]LRQH
DOOD VSHVD WLFNHW FRPPLVXUDWH DOOD IDVFLD GL UHGGLWR IDWWH VDOYH OH FDWHJRULH GL HVHQWL
VSHFLILFDWDPHQWHLQGLYLGXDWH
/D '*5 Q GHO KD VWDELOLWR FKH OH PRGDOLWj GL DWWXD]LRQH GHO '0 ³9HULILFD GHOOH HVHQ]LRQL LQ EDVH DO UHGGLWR GDOOD FRPSDUWHFLSD]LRQH DOOD VSHVD VDQLWDULD
WUDPLWH LO VXSSRUWR GHO 6LVWHPD 7HVVHUD 6DQLWDULD´ DSSURYDWH FRQ OD '*5 Q H Q
VLDSSOLFDQRDSDUWLUHGDODSULOH DQFKHDOOHIDVFHGLUHGGLWR55
5GLFXLDOOD'*5Q
7(03,',$778$=,21('(//(1829(02'$/,7$¶
DSULOH JLXJQR IDVH WUDQVLWRULD LQ FXL SRVVRQR FRHVLVWHUH OH GXH PRGDOLWj GL
DWWHVWD]LRQHGHOODFRPSDUWHFLSD]LRQHDOODVSHVDSHUIDVFHGLUHGGLWRRYYHUR
DWWHVWD]LRQHGDSDUWHGHOPHGLFRSUHVFULWWRUHFKHULOHYDODIDVFLDGLUHGGLWRGDO6LVWHPD76
DXWRFHUWLILFD]LRQHGHOO¶DVVLVWLWRDOPRPHQWRGHOODSUHQRWD]LRQH
'DOOXJOLRIDVHDUHJLPHLQFXLO¶DWWHVWD]LRQHGDOSDUWHGHOPHGLFRSUHVFULWWRUHVDUj
O¶XQLFDPRGDOLWjSHUIUXLUHGHOODFRPSDUWHFLSD]LRQHDOODVSHVDVDQLWDULDLQEDVHDOODIDVFLDGL
UHGGLWRGLDSSDUWHQHQ]D
/¶DOOHJDWRQDOSUHVHQWH0DQXDOHFRQWLHQHXQDEUHYHVLQWHVLGHOOHPRGDOLWjGLDWWHVWD]LRQH
GHOODIDVFLDGLUHGGLWR
)$6&(',5('',72
6LULHSLORJDQRGLVHJXLWROHIDVFHGLUHGGLWRVXGGHWWHHOHUHODWLYHFRGLILFKHGDULSRUWDUHVXOOD
ULFHWWD661SHUO¶DSSOLFD]LRQHGHOOHTXRWHGLFRPSDUWHFLSD]LRQH
)DVFHGLUHGGLWR
&RGLFHSHUUHGGLWRIDPLOLDUHILVFDOH
¼¼
5
¼±¼
5
¼±¼
5
!¼
1RQSUHYLVWR
6L ULFRUGD FKH QRQ q SUHYLVWD O¶DSSRVL]LRQH GL FRGLFH QHO FDVR GL IDVFLD GL UHGGLWR ILVFDOH
!¼ SRLFKp O¶XWHQWH GRYHQGR SDJDUH OD TXRWD PDVVLPD QRQ GRYUj SUHVHQWDUH DOFXQD
DXWRFHUWLILFD]LRQH
02'$/,7$¶',35(6(17$=,21('(//¶$872&(57,),&$=,21(
*OL DVVLVWLWL QRQ SUHVHQWL FRQ OD IDVFLD GL UHGGLWR QHO 6LVWHPD 76 SRWUDQQR SUHVHQWDUH
O¶DXWRFHUWLILFD]LRQHVXOO¶DSSRVLWRPRGXORUHJLRQDOHDOOHJDWRQFRQOHVHJXHQWLPRGDOLWj
WUDPLWHHPDLODOO¶LQGLUL]]R
DXWRFHUWLILFD]LRQL#XVOXPEULDLW
LQYLDQGRLOPRGXORGHELWDPHQWHFRPSLODWRILUPDWRFRQDOOHJDWDXQDFRSLDGHOGRFXPHQWRGL
LGHQWLWjLQFRUVRGLYDOLGLWjHGHOODWHVVHUDVDQLWDULD
WUDPLWH3(&3RVWD(OHWWURQLFD&HUWLILFDWDDOO¶LQGLUL]]R
DXWRFHUWLILFD]LRQL#SHFXVOXPEULDLW
LQYLDQGRLOPRGXORGHELWDPHQWHFRPSLODWRILUPDWRFRQDOOHJDWDXQDFRSLDGHOGRFXPHQWRGL
LGHQWLWjLQFRUVRGLYDOLGLWjHGHOODWHVVHUDVDQLWDULD
WUDPLWHSRVWD
LQYLDQGRDOODVHGHOHJDOHGHOOD$86/LOPRGXORGHELWDPHQWHFRPSLODWRILUPDWRFRQDOOHJDWD
XQDFRSLDGHOGRFXPHQWRGLLGHQWLWjLQFRUVRGLYDOLGLWjHGHOODWHVVHUDVDQLWDULD
WUDPLWHID[
DOQXPHUR
LQYLDQGRLOPRGXORGHELWDPHQWHFRPSLODWRILUPDWRFRQDOOHJDWDXQDFRSLDGHOGRFXPHQWRGL
LGHQWLWjLQFRUVRGLYDOLGLWjHGHOODWHVVHUDVDQLWDULD
GLUHWWDPHQWHSUHVVROHVHGLHQHJOLRUDULLQGLYLGXDWLGDLGLVWUHWWL
1RQGRYUjSUHVHQWDUHO¶DXWRFHUWLILFD]LRQHFKLIDSDUWHGLXQQXFOHRIDPLOLDUHFRQUHGGLWR
FRPSOHVVLYRORURVXSHULRUHD¼LQTXDQWRqWHQXWRDOSDJDPHQWRGHOWLFNHWH
GHOODTXRWDPDVVLPD
02'$/,7$¶ ', 5,/$6&,2 '(, &(57,),&$7, 35299,625, 3(5 )$6&( ',
5('',72
$VVLVWLWLSUHVHQWLQHJOLHOHQFKLGHO6LVWHPD76
QRQGRYUjHVVHUHULODVFLDWRLOFHUWLILFDWRUHODWLYRDOODIDVFLDGLUHGGLWRLQTXDQWRVDUjLOPHGLFR
SUHVFULWWRUHDULOHYDUHO¶LQIRUPD]LRQHUHODWLYDDOODIDVFLDGLUHWWDPHQWHGDO6LVWHPD76
$VVLVWLWLQRQSUHVHQWLQHJOLHOHQFKLGHO6LVWHPD76
,Q TXHVWR FDVR LO QRPLQDWLYR GHOO¶DVVLVWLWR QRQ q SUHVHQWH QHJOL HOHQFKL GHO 6LVWHPD 76
/¶DVVLVWLWR SUHVHQWHUj DOOD $6/ GL DVVLVWHQ]D LO PRGXOR UHJLRQDOH GL DXWRFHUWLILFD]LRQH GHOOD
IDVFLD GL UHGGLWR GHELWDPHQWH FRPSLODWR H FRQ DOOHJDWD FRSLD GL XQ GRFXPHQWR GL
ULFRQRVFLPHQWRLQFRUVRGLYDOLGLWjHGHOOD7HVVHUD6DQLWDULD
'HYH HVVHUH FRPSLODWR XQ PRGXOR GL DXWRFHUWLILFD]LRQH SHU RJQL FRPSRQHQWH GHO QXFOHR
IDPLOLDUHRYYHURSHURJQLFHUWLILFDWRULFKLHVWR
/¶DXWRFHUWLILFD]LRQH q UHVD GDO VRJJHWWR LQWHUHVVDWR H SXz HVVHUH UHVD GD VRJJHWWL GLYHUVL
GDOO¶LQWHUHVVDWR TXDOL LO JHQLWRUH HVHUFHQWH OD SRWHVWj LO WXWRUH FRPSUHQVLYR
GHOO¶DPPLQLVWUDWRUHGLVRVWHJQRO¶LQWHUHVVDWRVWHVVRFRQDVVLVWHQ]DGHOFXUDWRUHLOFRQLXJHLO
ILJOLR R DOWUR SDUHQWH LQ OLQHD UHWWD R FROODWHUDOH ILQR DO JUDGR D FDXVD GHOO¶LPSHGLPHQWR
WHPSRUDQHRSHUPRWLYLGLVDOXWH
/DSUHVHQWD]LRQHGHOO¶DXWRFHUWLILFD]LRQHSHULILJOLPLQRULGLFRSLHVHSDUDWHRGLFRSSLHGLIDWWR
QRQ FRQLXJDWH FKH DSSDUWHQJRQR D QXFOHL ILVFDOL GLYHUVL VSHWWD DO JHQLWRUH FKH LO ILJOLR
LQWHJUDOPHQWHDFDULFRRQHOFDVRLQFXLLOILJOLRVLDDFDULFRGLHQWUDPELDOJHQLWRUHFKHKD
GLFKLDUDWRLOUHGGLWRPLQRUH
/¶DXWRFHUWLILFD]LRQHGHYHULIHULUVLDOUHGGLWRFRPSOHVVLYRORUGRGHOQXFOHRIDPLOLDUHILVFDOH
GHOO¶DQQRSUHFHGHQWH
3RLFKp JOL HOHQFKL IRUQLWL DL PHGLFLSUHVFULWWRUL GDO 0LQLVWHUR GHOO¶(FRQRPLD H GHOOH )LQDQ]H
WUDPLWH LO 6LVWHPD 76 ULJXDUGDQR OD VLWXD]LRQH UHGGLWXDOH GL FLDVFXQ FLWWDGLQR ULIHULWD DOOH
GLFKLDUD]LRQL GL UHGGLWR GL GXH DQQL SUHFHGHQWL TXDORUD LO FLWWDGLQR ULWHQJD O¶LQIRUPD]LRQH
GHOOD IDVFLD GL UHGGLWR LQVHULWD GDO PHGLFR SUHVFULWWRUH QRQ FRUUHWWD GRYUj SUHVHQWDUH
O¶DXWRFHUWLILFD]LRQH
/¶RSHUDWRUHGLVSRUWHOOR
9HULILFDODFRPSOHWH]]DGHLGDWLLQVHULWLQHOO¶DXWRFHUWLILFD]LRQHHODSUHVHQ]DHUHJRODULWjGHOOD
GRFXPHQWD]LRQH DOOHJDWD RSSXUH UHJLVWUD JOL HVWUHPL GHO GRFXPHQWR HVLELWR VXO PRGHOOR GL
DXWRFHUWLILFD]LRQH
$WWUDYHUVRO¶XWLOL]]RGHOOHSURSULHFUHGHQ]LDOLGLDFFHVVRVLFROOHJDDO6LVWHPD76HVHFRQGROH
PRGDOLWjLQDOOHJDWRDOOHJDWRQUHJLVWUDLGDWLFRQWHQXWLQHOPRGXORGLDXWRFHUWLILFD]LRQH
1HO FDPSR QRWH LQGLFD OR VSRUWHOOR SUHVVR FXL LO FHUWLILFDWR q VWDWR ULODVFLDWR H
O¶DXWRFHUWLILFD]LRQHDUFKLYLDWD
/¶RSHUDWRUH GL VSRUWHOOR SXz DQFKH FDULFDUH VXO 6LVWHPD 76 L GDWL GLFKLDUDWL GLUHWWDPHQWH
GDOO¶DVVLVWLWR UHJLVWUDUH JOL HVWUHPL GHO GRFXPHQWR GL LGHQWLWj H GHOOD 7HVVHUD VDQLWDULD
VWDPSDUH LO PRGXOR GL DXWRFHUWLILFD]LRQH SURGRWWR GDO 6LVWHPD 76 UDFFRJOLHUH OD
VRWWRVFUL]LRQH GHO GLFKLDUDQWH WLPEUDUH H VLJODUH QHOO¶DSSRVLWR VSD]LR LO PRGXOR 4XHVWD
PRGDOLWjqXWLOL]]DELOHDQFKHSHUOHDXWRFHUWLILFD]LRQLSHUHVHQ]LRQHGDUHGGLWR
$QFKH QHO FDVR LQ FXL VLD VWDWR SUHVHQWDWR LO PRGXOR UHJLRQDOH GL DXWRFHUWLILFD]LRQH
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GHOGLFKLDUDQWHWLPEUDHVLJODLOPRGXOR
4XDORUD LO VRJJHWWR FKH SUHVHQWD DOOR VSRUWHOOR LOPRGXOR UHJLRQDOH GL DXWRFHUWLILFD]LRQH VLD
SHU OD IDVFLD GL UHGGLWR FKH SHU O¶HVHQ]LRQH GD UHGGLWR q GLYHUVR GDO VRJJHWWR FKH KD
VRWWRVFULWWR LO PRGXOR HG DOOHJDWR LO GRFXPHQWR GL ULFRQRVFLPHQWR O¶RSHUDWRUH UHJLVWUD JOL
HVWUHPL WLSR QXPHUR GDWD GL ULODVFLR H VFDGHQ]D GHO GRFXPHQWR GL ULFRQRVFLPHQWR H
GHOOD7HVVHUD6DQLWDULDDQFKHGHOVRJJHWWRFKHVLqSUHVHQWDWRDOORVSRUWHOORHFKHVRWWRVFULYH
LOPRGXORSURGRWWRGDO6LVWHPD76
9DOLGDWDVXO6LVWHPD76O¶DXWRFHUWLILFD]LRQHO¶RSHUDWRUHVWDPSDLOFHUWLILFDWRGHOODIDVFLDGL
UHGGLWRORWLPEUDHILUPDQHOO¶DSSRVLWRVSD]LRSULPDGLFRQVHJQDUORDOO¶DVVLVWLWR
6L ULFRUGD FKH q VXIILFLHQWH VWDPSDUH VROD XQD FRSLD GHO FHUWLILFDWR RYYHUR TXHOOD GD
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$OWHUPLQHO¶RSHUDWRUHDUFKLYLDWXWWDODGRFXPHQWD]LRQHFRQOHPRGDOLWjDWWXDOPHQWHLQXVR
SHULFHUWLILFDWLGLHVHQ]LRQHGDUHGGLWRPDLQPDQLHUDVHSDUDWDULVSHWWRDTXHVWLXOWLPL
1HOO¶LSRWHVL LQ FXL O¶DVVLVWLWR FKH KD WUDVPHVVR YLD HPDLO 3(& )D[ R SRVWD LO PRGHOOR GL
DXWRFHUWLILFD]LRQH DFFRPSDJQDWR GD FRSLD GL XQ GRFXPHQWR GL ULFRQRVFLPHQWR LQ FRUVR GL
YDOLGLWj VFHJOLH GL ULWLUDUH LO FHUWLILFDWR GLUHWWDPHQWH DOOR VSRUWHOOR O¶RSHUDWRUH VWDPSD LO
FHUWLILFDWR GHOOD IDVFLD GL UHGGLWR OR WLPEUD H ILUPD QHOO¶DSSRVLWR VSD]LR H OR FRQVHJQD
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6RORLQTXHVWRFDVRO¶RSHUDWRUHVWDPSDXQDVHFRQGDFRSLDGHOFHUWLILFDWRODIDVLJODUHSHU
ULFHYXWD GDOO¶DVVLVWLWR LQVHULVFH O¶DQQRWD]LRQH FKH LO PRGHOOR GL DXWRFHUWLILFD]LRQH q VWDWR
WUDVPHVVRYLDHPDLO3(&)D[SRVWDHORDUFKLYLDXQLWDPHQWHDOPDWHULDOHUHODWLYRDOOHIDVFH
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/¶RSHUDWRUHGHOO¶XIILFLRGLEDFNRIILFHD]LHQGDOH
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PDLOXVOXPEULDLWDOODFDVHOODGLSRVWDD]LHQGDOHDXWRFHUWLILFD]LRQL#XVOXPEULDLW
'DOOD FDVHOOD VRQR IDFLOPHQWH LGHQWLILFDELOL OH GLYHUVH WLSRORJLH XWLOL]]DWH GDJOL XWHQWL PDLO
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9HULILFDODFRPSOHWH]]DGHLGDWLLQVHULWLQHOO¶DXWRFHUWLILFD]LRQHODSUHVHQ]DHUHJRODULWjGHOOD
GRFXPHQWD]LRQH DOOHJDWD O¶LQGLFD]LRQH GHOOH PRGDOLWj GL ULFHYLPHQWR GHO FHUWLILFDWR VFHOWD
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RIILFHD]LHQGDOH´
6WDPSDLOFHUWLILFDWRGHOODIDVFLDGLUHGGLWRORWLPEUDHILUPDQHOO¶DSSRVLWRVSD]LR
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EDFNRIILFH LQYLD XQD HPDLO DOO¶LQGLUL]]R GD FXL O¶XWHQWH KD WUDVPHVVR LO PRGHOOR GL
DXWRFHUWLILFD]LRQH FRPXQLFDQGR FKH LO FHUWLILFDWR SXz HVVHUH ULWLUDWR DJOL VSRUWHOOL
D]LHQGDOLGDOJLRUQRVXFFHVVLYR
9$/,',7$¶'(/&(57,),&$7235299,625,2
3RLFKp LO VLVWHPD 76 PHWWH D GLVSRVL]LRQH O¶LQIRUPD]LRQH UHODWLYD DOOD YHULILFD GHOOD
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02',),&$5(92&$&(57,),&$7235299,625,2
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PRGLILFDUHYRFDGHOO¶DXWRFHUWLILFD]LRQHDOOHJDWRQFRQOHVWHVVHPRGDOLWjVRSUDHOHQFDWH
'LVWUHWWRGHO3HUXJLQR±8IILFLR&RRUGLQDPHQWR&83
9LDGHL)LORVRIL3HUXJLD
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'LVWUHWWRGHO3HUXJLQR±8IILFLR&RRUGLQDPHQWR&83
9LDGHL)LORVRIL3HUXJLD
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FR
Modulo 4
AUTOCERTIFICAZIONE FASCIA DI REDDITO (DM 11/12/2009)
MODULO REGIONALE
AUTOCERTIFICAZIONE FASCIA DI REDDITO
Il sottoscritto:
Cognome
Nome
Codice Fiscale
Nato il
/
/
a
Telefono
/
Residente a
Provincia
Indirizzo
In qualità di
CAP
n.
Interessato
Genitore esercente la potestà
CF:
Tutore* di ______________________
CF:
Interessato stesso con assistenza del curatore
ŽŶŝƵŐĞ͕ĨŝŐůŝŽŽĂůƚƌŽƉĂƌĞŶƚĞŝŶůŝŶĞĂĚŝƌĞƚƚĂŽĐŽůůĂƚĞƌĂůĞĨŝŶŽĂůϯΣŐƌĂĚŽĂĐĂƵƐĂĚĞůů͛ŝŵƉĞĚŝŵĞŶƚŽ
temporaneo per motivi di salute di
_____________________________
CF:
ΎƉĞƌƚƵƚŽƌĞƐŝŝŶƚĞŶĚĞĂŶĐŚĞů͛ĂŵŵŝŶŝƐƚƌĂƚŽƌĞĚŝƐŽƐƚĞŐŶŽ
ĐŽŶƐĂƉĞǀŽůĞĐŚĞĂŝƐĞŶƐŝĚĞůů͛Ăƌƚ͘ϳϲĚĞů͘W͘Z͘ϰϰϱͬϮϬϬϬ͕ il rilascio di dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice Penale
DICHIARA
1) di appartenere ad un nucleo familiare fiscale con reddito complessivo lordo riferito all'anno precedente compreso
nella fascia:
R1 da 0 a 36.151,98 euro
R2 da 36.151,98 a 70.000 euro
R3 da 70.000,01 a 100.000 euro
NOTA: Chi fa parte di un nucleo familiare fiscale con reddito complessŝǀŽůŽƌĚŽƐƵƉĞƌŝŽƌĞĂΦϭϬϬ͘ϬϬϬ non dovrà presentare l'autocertificazione
per reddito, perché è tenuto al pagamento del ticket e della quota massima.
2) di impegnarsi a presentare una nuova autocertificazione in caso di modifica della fascia di reddito del nucleo
familiare fiscale o in caso di errore.
3) di impegnarsi a revocare l'autocertificazione qualora il reddito complessivo lordo familiare fiscale ƐƵƉĞƌŝΦϭϬϬ͘ϬϬϬ
Scelta della modalità di ricevimento del certificato provvisorio
L'Azienda rilascia la stampa del certificato provvisorio attestante la fascia di reddito R1,R2,R3 auto dichiarata dal cittadino e la
consegna al richiedente attraverso una delle seguenti modalità indicate dal dichiarante:
Tramite eŵĂŝůĂůů͛indirizzo
dƌĂŵŝƚĞWĂůů͛ŝŶĚŝƌŝnjnjŽ
Consegna a mano per ĐŽůŽƌŽĐŚĞƐŝƌĞĐĂŶŽĚŝƌĞƚƚĂŵĞŶƚĞƉƌĞƐƐŽůĞƐĞĚŝŝŶĚŝǀŝĚƵĂƚĞĚĂůů͛njŝĞŶĚĂh^>ŽĂĐŽůŽƌŽĐŚĞƉƵƌ
inviandolo con altre modalità desiderano ritirare il certificato provvisorio
ŽŶƐĞŶƐŽĂůƚƌĂƚƚĂŵĞŶƚŽĚĂƚŝ;ĂŝƐĞŶƐŝĚĞůů͛Ăƌƚ͘ϭϯĚĞů͘>ŐƐ͘ϭϵϲͬϮϬϬϯͿ/ĚĂƚŝĨŽƌŶŝƚŝĚĂůů͛ƵƚĞŶƚĞƐĂƌĂŶŶŽƚƌĂƚƚĂƚŝĚĂůů͛Ăŵministrazione, anche in forma digitale, nella
misura necessaria al raggiungimento dei fini istituzionali e comunque nel rispetto delle vigenti disposizioni di legge. In particolare, i dati inerenti le fasce di reddito
saranno messi a disposizione dei medici prescrittori affinchè possano disporre di tale informazione ai fini della corretta compilazione della prescrizione medica.
ůů͛Ƶtente competono i diritti previsti da art. 13 del D. Lgs. 196/2003, in particolare il diritto di accedere ai propri dati, chiĞĚĞŶĚŽŶĞůĂĐŽƌƌĞnjŝŽŶĞ͕ů͛ŝŶƚĞŐƌĂnjŝŽŶĞĞ
ricorrendo i presupposti previsti dalla vigente normativa, la cancellazione e il blocco degli stessi.
Data______________________
Firma__________________________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Parte riservata al personale della Azienda USL - IDENTIFICAZIONE DEL CITTADINO DICHIARANTE:
Tipo documento__________________________ N._______________________
rilasciato da________________________il____________ scadenza______________
L'impiegato addetto____________________________________________________
La presente autocertificazione viene archiviata e conservata per le successive operazioni di controllo della veridicità delle dichiarazioni rilasciate
ISTRUZIONI e INFORMAZIONI
Il cittadino può chiedere informazioni e chiarimenti sulla modalità di compilazione dei moduli di autocertificazione al personale addetto nelle sedi abilitate al
rilascio del certificato. /ů ĐŝƚƚĂĚŝŶŽ ƉƵž ĐŚŝĞĚĞƌĞ ŝŶĨŽƌŵĂnjŝŽŶŝ ƐƵůůĂ ƉƌŽƉƌŝĂ ƐŝƚƵĂnjŝŽŶĞ ƌĞĚĚŝƚƵĂůĞ Ăůů͛ŐĞŶnjŝa delle Entrate, ad un Patronato, al CAAF o ad altro
soggetto che offre assistenza fiscale.
>ĂĚŝĐŚŝĂƌĂnjŝŽŶĞğƌĞƐĂĚĂůů͛ŝŶƚĞƌĞƐƐĂƚŽĂŝƐĞŶƐŝĚĞŐůŝĂƌƚ͘ϰϲĞϰϳĚĞů͘W͘Z͘ϰϰϱͬϮϬϬϬĞƉƵžĞƐƐĞƌĞƌĞƐĂĚĂƐŽŐŐĞƚƚŝĚŝǀĞƌƐŝĚĂůů͛ŝŶƚĞƌĞƐƐĂƚŽƋƵĂůŝŐĞŶŝƚŽƌĞĞƐĞƌcente
ůĂƉŽƚĞƐƚă͕ŝůƚƵƚŽƌĞĐŽŵƉƌĞŶƐŝǀŽĚĞůů͛ĂŵŵŝŶŝƐƚƌĂƚŽƌĞĚŝƐŽƐƚĞŐŶŽ͕ů͛ŝŶƚĞƌĞƐƐĂƚŽƐƚĞƐƐŽĐŽŶĂƐƐŝƐƚĞŶnjĂĚĞůĐƵƌĂƚŽƌĞ͕ŝůĐŽŶiuge, figlio o altro parente in linea diretta o
ĐŽůůĂƚĞƌĂůĞĨŝŶŽĂůϯΣŐƌĂĚŽĂĐĂƵƐĂĚĞůů͛ŝŵƉĞĚŝŵĞŶƚŽƚĞŵƉŽƌĂŶĞŽƉĞƌŵŽƚŝǀŝĚi salute.
>ĂƉƌĞƐĞŶƚĂnjŝŽŶĞĚĞůů͛ĂƵƚŽĐĞƌƚŝĨŝĐĂnjŝŽŶĞĚĞŝĨŝŐůŝŵŝŶŽƌŝĚŝĐŽƉƉŝĞƐĞƉĂƌĂƚĞĞĚŝĐŽƉƉŝĞĚŝĨĂƚƚŽ;ŶŽŶĐŽŶŝƵŐĂƚĞͿĐŚĞĂƉƉĂƌƚĞngono a nuclei fiscali diversi, spetta al
genitore che ha il figlio integralmente a carico o, nel caso in cui il figlio sia a carico di entrambi, al genitore che ha dichiarato un reddito minore.
>͛ĂƵƚŽĐĞƌƚŝĨŝĐĂnjŝŽŶĞ ĚĞǀĞ ƌŝĨĞƌŝƌƐŝ Ăů ƌĞĚĚŝƚŽ ĐŽŵƉůĞƐƐŝǀŽ ůŽƌĚŽ ĚĞů ŶƵĐůĞŽ ĨĂŵŝůŝĂƌĞ ĨŝƐĐĂůĞ ĚĞůů͛ĂŶŶŽ ƉƌĞĐĞĚĞŶƚĞ͘ ^ŝ ŝŶĨŽƌŵa che gli elenchi forniti dal Ministero
ĚĞůů͛ĐŽŶŽŵŝĂĞdelle Finanze (Sistema TS) ai medici prescrittori, riguardanti la situazione reddituale di ciascun cittadino, si riferiscono alle dichiarazioni di reddito di
ĚƵĞĂŶŶŝƉƌĞĐĞĚĞŶƚŝ͘YƵĂůŽƌĂŝůĐŝƚƚĂĚŝŶŽƌŝƚĞŶŐĂĐŚĞů͛ŝŶĨŽƌŵĂnjŝŽŶĞĚĞůůĂĨĂƐĐŝĂĚŝƌĞĚĚŝƚŽŝŶƐĞƌita nella ricetta rossa dal medio prescrittore non sia corretta dovrà
ƉƌĞƐĞŶƚĂƌĞů͛ĂƵƚŽĐĞƌƚŝĨŝĐĂnjŝŽŶĞ͘
Reddito complessivo lordo ğĚĂŝŶƚĞŶĚĞƌƐŝŝůƌĞĚĚŝƚŽĐŽŵƉůĞƐƐŝǀŽĚĞůŶƵĐůĞŽĨĂŵŝůŝĂƌĞƌŝĨĞƌŝƚŽĂůů͛ĂŶŶŽƉƌĞĐĞĚĞŶƚĞ͕ĐŽŵĞƐŽŵŵĂĚŝƚƵƚƚŝŝƌĞĚĚŝƚŝĂůůŽrdo degli oneri
deducibili dei singoli membri del nucleo familiare, della deduzione per abitazione principale , delle detrazioni fiscali da lavoro e per quelle per carichi di famiglia. Il
reddito è rilevabile, ad esempio, dai seguenti modelli:
ʹ ŵŽĚĞůůŽhƉĂƌƚĞĚĂƚŝĨŝƐĐĂůŝ͕ƐŽŵŵĂĚĞŐůŝŝŵƉŽƌƚŝĚŝĐƵŝĂŝƉƵŶƚŝϭĞϮƉŝƶů͛ĞǀĞŶƚƵĂůĞƌĞŶĚŝƚĂĐĂƚĂƐƚĂůĞĚĞůů͛ĞǀĞŶƚƵĂůĞabitazione principale;
ʹ modello 730: prospetto di liquidazione importo relativo al reddito complessivo;
ʹ modello UNICO persone fisiche, quadro RN, importo di cui al rigo RN1.
Nucleo familiare fiscale è quello comprendente il coniuge non legalmente ed effettivamente separato (anche se non fiscalmente a carico), e persone a carico per
le quali spettano le detrazioni per carichi di famiglia in quanto titolari di un reddito non superiore ad Euro 2.840,51. In caso di separazione, ogni coniuge compilerà
il modulo facendo riferimento al proprio nucleo familiare fiscale. Pertanto non si considera il nucleo anagrafico, cioè quello risultante dal certificato anagrafico, ma
unicamente il nucleo fiscale.
Familiari a carico sono ƋƵĞůůŝĐŚĞŶĞůů͛ĂŶŶŽƉƌĞĐĞĚĞŶƚĞŚĂŶŶŽƉŽƐƐĞĚƵƚŽƵŶƌĞĚĚŝƚŽĐŽŵƉůĞƐƐŝǀŽƉĂƌŝĞĚŝŶĨĞƌŝŽƌĞĂΦϮ͘ϴϰϬ͕ϱϭal lordo degli oneri deducibili:
x
Il coniuge non legalmente ed effettivamente separato, i figli anche naturali e/o adottati, affidati o affiliati, anche se maggiorenni o non conviventi o
ƌĞƐŝĚĞŶƚŝĂůů͛ĞƐƚĞƌŽ͘
x
I seguenti altri familiari a condizione che convivano con il contribuente:
a) il coniuge legalmente ed effettivamente separato
b) i discendenti dei figli
c) i genitori e gli ascendenti prossimi, anche naturali
d) i genitori adottivi
e) i generi e le nuore
f) il suocero e la suocera
g) i fratelli e le sorelle, anche unilaterali
>ĞƉĞƌƐŽŶĞ͕ƉƵƌĐŽŶǀŝǀĞŶƚŝ͕ĐŚĞĚŝƐƉŽŶŐŽŶŽĚŝƌĞĚĚŝƚŝƉƌŽƉƌŝĐŽƐƚŝƚƵŝƐĐŽŶŽ͕ĐŽŶů͛ĞĐĐĞnjŝŽŶĞĚĞůĐŽŶŝƵŐĞ͕ŶƵĐůĞŝĨĂŵŝůŝĂƌŝĂƵƚonomi.
DOCUMENTI NECESSARI
ůů͛ĂƵƚŽĐĞƌƚŝĨŝĐĂnjŝŽŶĞǀĂĂůůĞŐĂƚŽĐŽƉŝĂĚŝƵŶĚŽĐƵŵĞŶƚŽĚŝŝĚĞŶƚŝƚăŝŶĐŽƌƐŽĚŝǀĂůŝĚŝƚăĞĚĞůůĂdĞƐƐĞra Sanitaria.
MODALITA' DI PRESENTAZIONE DELL'AUTOCERTIFICAZIONE
a) tramite email inviando il modulo di autocertificazione debitamente compilato, firmato, con allegate copia del documento di identità in corso di validità e della
Tessera Sanitaria Ăůů͛ŝŶĚŝƌŝnjnjŽŝŶĚŝĐĂƚŽĚĂůů͛njŝĞŶĚĂ USL di assistenza
b) tramite PEC (Posta Elettronica Certificata) inviando il modulo di autocertificazione debitamente compilato, firmato, con allegate copia del documento di identità
in corso di validità e della Tessera ^ĂŶŝƚĂƌŝĂĂůů͛ŝŶĚŝƌŝnjnjŽŝŶĚŝĐĂƚŽĚĂůů͛njŝĞŶĚĂh^>ĚŝĂƐƐŝƐƚĞŶnjĂ
c) tramite posta inviando il modulo di autocertificazione debitamente compilato, firmato, con allegate copia del documento di identità in corso di validità e della
TĞƐƐĞƌĂ^ĂŶŝƚĂƌŝĂĂůů͛ŝŶĚŝrizzo indicato ĚĂůů͛njŝĞŶĚĂh^>ĚŝĂƐƐŝƐƚĞŶnjĂ
d) tramite fax inviando il modulo di autocertificazione debitamente compilato, firmato, con allegate copia del documento di identità in corso di validità e della
Tessera Sanitaria al numero ŝŶĚŝĐĂƚŽĚĂůů͛njŝĞŶĚa USL di assistenza
e) direttamente ƉƌĞƐƐŽůĞƐĞĚŝŝŶĚŝǀŝĚƵĂƚĞĚĂůů͛njŝĞŶĚĂh^>ƉĞƌůĂĐŽŶƐĞŐŶĂĂŵĂŶŽĚĞůŵŽĚƵůŽĚŝĂƵƚŽĐĞƌƚŝĨŝĐĂnjŝŽŶĞƐĞŵƉƌĞĐŽƌƌĞĚĂƚŽĚĂůůĂĐŽpia del documento
di identità in corso di validità e della Tessera Sanitaria
NOTA: Per indirizzi di posta, PEC, email, numeri di fax e sportelli dedicati consultare i siti aziendali www.uslumbria1.it e www.uslumbria2.it
s>//d͛>Zd/&/dK
Il certificato di esenzione ha validità fino al ϯϭŵĂƌnjŽĚĞůů͛ĂŶŶŽƐƵĐĐĞƐƐŝǀŽ, va rinnovato ogni anno ed ha validità su tutto il territorio nazionale.
OBBLIGHI DEL DICHIARANTE:
Il cittadino che autocertifica è tenuto a dare immediata comunicazione dell'eventuale variazione della fascia di reddito dichiarata compilando il modulo 5 (modulo
di modifica/revoca autocertificazione fascia di reddito).
Modifica del certificato: il dichiarante dovrà modificare la propria autocertificazione in caso di variazione della fascia di reddito del nucleo familiare fiscale o in caso
di errore.
Revoca del certificato: ŝůĚŝĐŚŝĂƌĂŶƚĞĚŽǀƌăƌĞǀŽĐĂƌĞůΖĂƵƚŽĐĞƌƚŝĨŝĐĂnjŝŽŶĞƋƵĂůŽƌĂŝůƌĞĚĚŝƚŽĐŽŵƉůĞƐƐŝǀŽĨĂŵŝůŝĂƌĞĨŝƐĐĂůĞůŽƌĚŽƐƵƉĞƌŝΦϭϬϬ͘ϬϬϬ͘
CONTROLLI:
Il ĐŽŶƚƌŽůůŽ ĚĞůů͛ĂƵƚŽĐĞƌƚŝĨŝĐĂnjŝŽŶĞ ƐƉĞƚƚĂĂůů͛njŝĞŶĚĂ USL di assistenza cŚĞ͕ Ăŝ ƐĞŶƐŝ ĚĞůů͛Ăƌƚ͘ ϳϭ ĚĞů WZϰϰϱͬϮϬϬϬ͕ ğ ƚĞŶƵƚĂĂ ǀĞƌŝĨŝĐĂƌĞ ůĂ ǀĞƌŝĚŝĐŝƚăĚŝ ƚƵƚƚĞ ůĞ
ĚŝĐŚŝĂƌĂnjŝŽŶŝƌŝůĂƐĐŝĂƚĞƉĞƌů͛ĂƚƚĞƐƚĂnjŝŽŶĞĚĞůůĂĐŽŶĚŝnjŝŽŶĞƌĞĚĚŝƚƵĂůĞ͘
ŝƐĞŶƐŝĚĞůů͛Ăƌƚ͘ϳϲĚĞůWZϰϰϱͬϮϬϬϬ͞ů͛ĂƵƚŽĐĞƌƚŝĨŝĐĂnjŝŽŶĞĚŝĚĂƚŝŶŽŶǀĞƌŝƚŝĞƌŝğƉĞƌƐĞŐƵŝďŝůĞƉĞŶĂůŵĞŶƚĞ͟.
Nei casi di falsa dichiarazione, verrà ĐŽŵƵŶŝĐĂƚŽ͕ů͛ĞůĞŶĐŽĚĞůůĞƉƌĞƐƚĂnjŝŽŶŝĨƌƵŝƚĞŝŶĚĞďŝƚĂŵĞŶƚĞĐŽŶƵŶĂĨĂƐĐŝĂĚŝƌĞĚĚŝƚŽŶŽŶĐŽƌƌĞƚƚĂĞůĂĐŽƌƌŝƐƉŽŶĚĞŶƚĞƋƵŽƚĂ di
partecipazione alla spesa da versare al SSN nelle modalità allo scopo previste.
MODALITA' DI RICEVIMENTO DEL CERTIFICATO PROVVISORIO
L'Azienda rilascia la stampa del certificato provvisorio attestante la fascia di reddito R1,R2,R3 auto dichiarata dal cittadino e la consegna al richiedente attraverso
ƵŶĂĚĞůůĞŵŽĚĂůŝƚăƐĐĞůƚĞĚĂůĐŝƚƚĂĚŝŶŽƐƚĞƐƐŽĂůů͛ĂƚƚŽĚĞůů͛ĂƵƚŽĐĞƌƚŝĨŝĐĂnjŝŽne, ovvero:
a) tramite eŵĂŝůĂůů͛ŝŶĚŝƌŝnjnjŽŝŶĚŝĐĂƚŽĚĂůĐŝƚƚĂĚŝŶŽ
ďͿƚƌĂŵŝƚĞWĂůů͛ŝŶĚŝƌŝnjnjŽWŝŶĚŝĐĂƚŽĚĂůĐŝƚƚĂĚŝŶŽ
c) direttamente allo sportello ƉƌĞƐƐŽůĞƐĞĚŝŝŶĚŝǀŝĚƵĂƚĞĚĂůů͛njŝĞŶĚĂh^>ƉĞƌůĂĐŽŶƐĞŐŶĂĂŵĂŶŽĚĞůŵŽĚƵůŽĚŝĂƵƚŽĐĞƌƚŝĨŝĐĂnjŝŽŶĞo a coloro che pur inviandolo con
altre modalità desiderano ritirare il certificato provvisorio personalmente
E͗>͛ĂƵƚŽĐĞƌƚŝĨŝĐĂnjŝŽŶĞǀĂƉƌĞƐĞŶƚĂƚĂƉĞƌŽŐŶŝĐŽŵƉŽŶĞŶƚĞĚĞůŶƵĐůĞŽĨĂŵŝůŝĂƌĞ͘
Modulo 5
AUTOCERTIFICAZIONE FASCIA DI REDDITO (DM 11/12/2009)
MODULO REGIONALE MODIFICA/REVOCA
AUTOCERTIFICAZIONE FASCIA DI REDDITO
Il sottoscritto:
Cognome
Nome
Codice Fiscale
Nato il
/
/
a
Telefono
/
Residente a
Provincia
Indirizzo
CAP
n.
In qualità di
Interessato
Genitore esercente la potestà
CF:
Tutore* di ______________________
CF:
Interessato stesso con assistenza del curatore.
Coniuge, figlio o altro parente in linea diretta o collaterale fino al 3° grado a causa dell’impedimento
temporaneo per motivi di salute di
_____________________________
CF:
* per tutore si intende anche l’amministratore di sostegno
consapevole che ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, il rilascio di dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice Penale
CHIEDE di
/
/
MODIFICARE l’autocertificazione resa in data
attualmente agli atti dell’Azienda
USL e dichiara di appartenere ad un nucleo familiare fiscale con reddito complessivo lordo riferito all’anno precedente
compreso nella fascia:
□
R1 da 0 a 36.151,98 euro
R2 da 36.151,98 a 70.000 euro
R3 da 70.000,01 a 100.000 euro
/
□ REVOCARE la validità della fascia di reddito a partire dalla data
Data______________
/
Firma ________________________________
Si allega copia del documento di identità in corso di validità e della Tessera Sanitaria
Il certificato provvisorio della fascia di reddito viene riconsegnato e ritirato
Data______________
L’addetto della AZIENDA USL ________________________________
La presente dichiarazione viene archiviata e conservata per le successive operazioni di controllo
ISTRUZIONI e INFORMAZIONI
Il cittadino può chiedere informazioni e chiarimenti sulla modalità di compilazione dei moduli di autocertificazione al personale addetto nelle sedi abilitate al
rilascio del certificato. Il cittadino può chiedere informazioni sulla propria situazione reddituale all’Agenzia delle Entrate, ad un Patronato, al CAAF o ad altro
soggetto che offre assistenza fiscale.
La dichiarazione è resa dall’interessato ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e può essere resa da soggetti diversi dall’interessato quali genitore esercente
la potestà, il tutore comprensivo dell’ amministratore di sostegno, l’interessato stesso con assistenza del curatore, il coniuge, figlio o altro parente in linea diretta o
collaterale fino al 3° grado a causa dell’impedimento temporaneo per motivi di salute.
La presentazione dell’autocertificazione dei figli minori di coppie separate e di coppie di fatto (non coniugate) che appartengono a nuclei fiscali diversi, spetta al
genitore che ha il figlio integralmente a carico o, nel caso in cui il figlio sia a carico di entrambi, al genitore che ha dichiarato un reddito minore.
L’autocertificazione deve riferirsi al reddito complessivo lordo del nucleo familiare fiscale dell’anno precedente. Si informa che gli elenchi forniti dal Ministero
dell’Economia e delle Finanze (Sistema TS) ai medici prescrittori, riguardanti la situazione reddituale di ciascun cittadino, si riferiscono alle dichiarazioni di reddito di
due anni precedenti. Qualora il cittadino ritenga che l’informazione della fascia di reddito inserita nella ricetta rossa dal medio prescrittore non sia corretta dovrà
presentare l’autocertificazione.
Reddito complessivo lordo è da intendersi il reddito complessivo del nucleo familiare riferito all’anno precedente, come somma di tutti i redditi al lordo degli oneri
deducibili dei singoli membri del nucleo familiare, della deduzione per abitazione principale , delle detrazioni fiscali da lavoro e per quelle per carichi di famiglia. Il
reddito è rilevabile, ad esempio, dai seguenti modelli:
– modello CUD parte B dati fiscali, somma degli importi di cui ai punti 1 e 2 più l’eventuale rendita catastale dell’eventuale abitazione principale;
– modello 730: prospetto di liquidazione importo relativo al reddito complessivo;
– modello UNICO persone fisiche, quadro RN, importo di cui al rigo RN1.
Nucleo familiare fiscale è quello comprendente il coniuge non legalmente ed effettivamente separato (anche se non fiscalmente a carico), e persone a carico per
le quali spettano le detrazioni per carichi di famiglia in quanto titolari di un reddito non superiore ad Euro 2.840,51. In caso di separazione, ogni coniuge compilerà
il modulo facendo riferimento al proprio nucleo familiare fiscale. Pertanto non si considera il nucleo anagrafico, cioè quello risultante dal certificato anagrafico, ma
unicamente il nucleo fiscale.
Familiari a carico sono quelli che nell’anno precedente hanno posseduto un reddito complessivo pari ed inferiore a € 2.840,51 al lordo degli oneri deducibili:
·
Il coniuge non legalmente ed effettivamente separato, i figli anche naturali e/o adottati, affidati o affiliati, anche se maggiorenni o non conviventi o
residenti all’estero.
·
I seguenti altri familiari a condizione che convivano con il contribuente:
a) il coniuge legalmente ed effettivamente separato
b) i discendenti dei figli
c) i genitori e gli ascendenti prossimi, anche naturali
d) i genitori adottivi
e) i generi e le nuore
f) il suocero e la suocera
g) i fratelli e le sorelle, anche unilaterali
Le persone, pur conviventi, che dispongono di redditi propri costituiscono, con l’eccezione del coniuge, nuclei familiari autonomi.
DOCUMENTI NECESSARI
All’autocertificazione va allegato copia di un documento di identità in corso di validità e della Tessera Sanitaria.
MODALITA' DI PRESENTAZIONE DELL'AUTOCERTIFICAZIONE
a) tramite email inviando il modulo di autocertificazione debitamente compilato, firmato, con allegate copia del documento di identità in corso di validità e della
Tessera Sanitaria all’indirizzo indicato dall’Azienda USL di assistenza
b) tramite PEC (Posta Elettronica Certificata) inviando il modulo di autocertificazione debitamente compilato, firmato, con allegate copia del documento di identità
in corso di validità e della Tessera Sanitaria all’indirizzo indicato dall’Azienda USL di assistenza
c) tramite posta inviando il modulo di autocertificazione debitamente compilato, firmato, con allegate copia del documento di identità in corso di validità e della
Tessera Sanitaria all’indirizzo indicato dall’Azienda USL di assistenza
d) tramite fax inviando il modulo di autocertificazione debitamente compilato, firmato, con allegate copia del documento di identità in corso di validità e della
Tessera Sanitaria al numero indicato dall’Azienda USL di assistenza
e) direttamente presso le sedi individuate dall’Azienda USL per la consegna a mano del modulo di autocertificazione sempre corredato dalla copia del documento
di identità in corso di validità e della Tessera Sanitaria
NOTA: Per indirizzi di posta, PEC, email, numeri di fax e sportelli dedicati consultare i siti aziendali www.uslumbria1.it e www.uslumbria2.it
VALIDITA’ DEL CERTIFICATO
Il certificato di esenzione ha validità fino al 31 marzo dell’anno successivo, va rinnovato ogni anno ed ha validità su tutto il territorio nazionale.
OBBLIGHI DEL DICHIARANTE:
Il cittadino che autocertifica è tenuto a dare immediata comunicazione dell'eventuale variazione della fascia di reddito dichiarata compilando il modulo 5 (modulo
di modifica/revoca autocertificazione fascia di reddito).
Modifica del certificato: il dichiarante dovrà modificare la propria autocertificazione in caso di variazione della fascia di reddito del nucleo familiare fiscale o in caso
di errore.
Revoca del certificato: il dichiarante dovrà revocare l'autocertificazione qualora il reddito complessivo familiare fiscale lordo superi € 100.000.
CONTROLLI:
Il controllo dell’autocertificazione spetta all’Azienda USL di assistenza che, ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000, è tenuta a verificare la veridicità di tutte le
dichiarazioni rilasciate per l’attestazione della condizione reddituale.
Ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000 “l’autocertificazione di dati non veritieri è perseguibile penalmente”.
Nei casi di falsa dichiarazione, verrà comunicato, l’elenco delle prestazioni fruite indebitamente con una fascia di reddito non corretta e la corrispondente quota di
partecipazione alla spesa da versare al SSN nelle modalità allo scopo previste.
MODALITA' DI RICEVIMENTO DEL CERTIFICATO PROVVISORIO
L'Azienda rilascia la stampa del certificato provvisorio attestante la fascia di reddito R1,R2,R3 auto dichiarata dal cittadino e la consegna al richiedente attraverso
una delle modalità scelte dal cittadino stesso all’atto dell’autocertificazione, ovvero:
a) tramite email all’indirizzo indicato dal cittadino
b) tramite PEC all’indirizzo PEC indicato dal cittadino
c) direttamente allo sportello presso le sedi individuate dall’Azienda USL per la consegna a mano del modulo di autocertificazione o a coloro che pur inviandolo con
altre modalità desiderano ritirare il certificato provvisorio personalmente
NB: L’autocertificazione va presentata per ogni componente del nucleo familiare.
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