SYNKRONOS ITALIA Srl Intermediario__________________________ PROPOSTA DI ASSICURAZIONE POLIZZA MERCI TRASPORTATE GENERICA La sottoscrizione della presente proposta non impegna il Proponente né la Compagnia assicuratrice alla stipula della Polizza di assicurazione. Tuttavia, con espresso riferimento agli articoli 1892 (dichiarazioni inesatte e reticenze con dolo e colpa grave) e 1893 (dichiarazioni inesatte e reticenze senza dolo e colpa grave) del Codice Civile il sottoscritto dichiara che le informazioni contenute nella presente proposta corrispondono a verità. Contraente Denominazione........................................................................................................................................ Indirizzo...........................................................................................................C.A.P.............................. Città.................................................Provincia...........................................Nazione................................. Codice Fiscale........................................................ Partita I.V.A............................................................ Attività del Contraente Indicare a fianco la data inizio attività Forma contrattuale richiesta Corriere………………………………..…… Spedizioniere vettore………….…………….…… Vettore………………………………..……. Proprietario delle Merci…………………….…… Spedizioniere…………………………….… Altro ……………………………………………. sulle targhe sul fatturato noli preventivato ……….………… sul fatturato merci acquisti preventivato….…… sul fatturato merci vendite preventivato….….… Altro (specificare)…………………………… pari a Euro…………………………….…………. pari a Euro............................................................... pari a Euro.............................................................. ................................................................................ . Descrizione delle Merci da assicurare Merci varie, con l’esclusione, salvo patto contrario, delle seguenti merci: merci da trasportarsi in regime di temperatura controllata, carte valori, monete, documenti, francobolli, oggetti in materiale prezioso, autoveicoli, oggetti d’arte e di antiquariato, animali vivi, masserizie, merci usate o già danneggiate, tabacchi, pellicce, prodotti farmaceutici; Merci individuate, quali: .……………..……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… Limiti territoriali o viaggi Mezzo di trasporto Autocarri di proprietà (percentuale dei trasporti) ………….… Ferrovia Autocarri di terzi (percentuale dei trasporti) ………………. Posta Nave Traghetto e/o RO/RO Nave Aereo TERRESTRI : Italia, S.C.V., S.Marino TERRESTRI : Paesi dell’Unione Europea, Finlandia, Svizzera, Norvegia. MARITTIMI : ………………………………………………………………………………………… AEREI : ………………………………………………………………………………………………… Pag. n. 1 Massimale per mezzo di trasporto in ogni fase del rischio. Fatturato preventivato, in base agli oneri assicurativi in capo alla Proponente Per tipo di spedizione per spedizioni terrestri per spedizioni marittimi per spedizioni aerei TOTALI…… Fatturato merci preventivato, per altri trasporti da assicurare anche senza onere assicurativo in capo alla Proponente, i cui valori sono da aggiungersi al computo del fatturato di cui sopra; Garanzie richieste per la Polizza MERCI Clausole Inglesi Solo per coperture Merci per singolo autocarro proprio…………………. per singolo autocarro di terzi…………………. per singolo vagone ferroviario………………… per singolo convoglio ferroviario……………… per singolo aereo……………………………… per singola nave e/o traghetto………………… per singola giacenza in corso di viaggio……… Euro....................................................................... Euro....................................................................... Euro....................................................................... Euro....................................................................... Euro....................................................................... Euro....................................................................... Euro....................................................................... Fatturato Acquisti Euro........................... Euro........................... Euro........................... Fatturato Vendite Euro........................... Euro........................... Euro........................... Fatturato Noli Euro........................... Euro........................... Euro........................... Euro.......................... Euro.......................... Euro.......................... PER TIPO DI SPEDIZIONE franco porto e/o aeroporto e/o frontiera italiana……………….……. in conto lavorazione………………… trasferimenti interaziendali..………… da e/o per fiere e/o mostre….…..…… resi di merci con imballi originali…. “in secondo rischio” (contingency).… altre movimentazioni (precisare) …… TOTALI………… Rischio base merci………….… SI Pieno rischio………………..… SI Rischio scioperi……………..… SI Rischio guerra……………..…. SI Mancato freddo……………..… SI Carico e scarico…………… SI VALORI SI NO ……….. SI NO ……….. SI NO ……….. SI NO ……….. SI NO ……….. SI NO ……….. ------------------------------------------------------------------------------------------------NO NO NO NO NO NO Euro....................................... Euro....................................... Euro....................................... Euro....................................... Euro....................................... Euro...................................... Euro...................................... Euro...................................... Bagnamento……………… Rottura………………….. Furto totale………………. Rapina…………………… Furto parziale……………. Institute Cargo Clauses (A) …………….......................…………...….……….…. Institute Cargo Clauses (B) ………….......................………………………….…. Institute Cargo Clauses (C)…........................…………………………………….. Institute Cargo Clauses (Air) (excluding sendings by post).................................... Institute War Clauses (Cargo).................................................................................. Institute War Clauses (Air Cargo) (excluding sendings by post)............................ Institute Strikes Clauses (Cargo)............................................................................. Institute Strikes Clauses (Air Cargo)....................................................................... Institute Frozen Food (A) (excluding frozen meat)................................................. Institute Frozen Food (excluding frozen meat) – Strikes......................................... Institute Radioactive Contamination Exclusion Clause........................................... Cargo ISM Endorsement.......................................................................................... SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO ………………………………………………………………………………………………………………… Altre Condizioni richieste (specificare) ………………………………………………………………………………………………………………… per coperture Merci ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Pag. n. 2 Forme di copertura di A (sulle targhe) da presa in consegna e sino alla riconsegna delle merci , con premio a forfait, restando inteso che la targa degli automezzi (motrice e motrice) devono essere indicate in Polizza; Responsabilità B (sul fatturato noli) da presa in consegna e sin o alla riconsegna delle merci, con premio calcolato sul fatturato noli preventivato dalla Contraente salvo conguaglio; Estensione alla CMR - fra Paesi dell’Unione Europea, Andorra, Bulgaria, Romania, Finlandia, Svizzera, Norvegia, valida per tutte le forme di copertura anzidette; Estensione ai Paesi della Comunità degli Stati Indipendenti (C.S.I.) a termini e condizioni da concordarsi; Estensione ad altri Paesi (specificare) ……………………………………………………………….… Garanzie richieste Per la Polizza di Responsabilità Altre garanzie richieste (specificare) Per copertura di responsabilità ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Condizioni Base - Polizza RCV Ed. 2007; Condizioni Base – Polizza RCV Ed.’2007 compreso dolo e/o colpa grave;; Estensione al rischi di furto o sottrazione delle merci; Estensione alle perdite e/o avarie di merci deperibili con autocarri isotermici o frigoriferi; Estensione alla dispersione, colaggio e contaminazione liquidi trasportate con autocisterne; Garanzia per sosta a terra delle merci nei magazzini di proprietà dell’Assicurata (concedibile solo per forma B (sul fatturato noli); Precedenti assicurativi Compagnia_____________________________________________________ del rischio Disdetta da parte della precedente Compagnia per sinistri………………………... Sinistri precedenti verificatisi nell’ultimo triennio Tipologia danno N° danni/ anno ammanchi…… N°____ /_____ smarrimenti…. N°____ /_____ furti parziali…. N°____ /_____ furti totali ..........N°____ /_____ rapine. ............ N°____ /_____ ____________________,li ______________________ Importo Euro..................... Euro..................... Euro..................... Euro..................... Euro..................... Tipologia danno ribaltamento… carico/scarico.. bagnamento…. rotture............. altro…............. N° danni/anno N°____ /_____ N°____ /_____ N°____ /_____ N°____ /_____ N°____ /_____ SI NO Importo Euro....................... Euro....................... Euro....................... Euro....................... Euro....................... IL PROPONENTE __________________________________________ (Timbro e firma) Pag. n. 3
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