平成25年度（公社）大阪府放射線技師会学術セミナー平成26年3月9日（日）シンポジウム『実践救急における読影の補助』救急CTの読み方りんくう総合医療センター藤村一郎本日の内容 • • • • 読影の補助と撮影画像再構成と表示画像計測見落としを減らすために本日の内容 • • • • 読影の補助と撮影画像再構成と表示画像計測見落としを減らすためにオリジナル画像側脳室の左右差（＋） MPRで補正した画像側脳室の左右差（−）ポジショニング→CTの正常解剖に影響脳ヘルニアによる圧迫所見脳の正中変位（midline shift）側脳室の左右差スリット状変化脳底漕の狭小化，消失適切な読影 → 適切なポジショニング撮影条件とヘリカルアーチファクト Outside skull base area PF 64×0.5mm / 1.406 頭部ファントム Helical 64×0.5mm / 0.828 64×0.5mm / 0.641 32×0.5mm / 1.406 32×0.5mm / 0.844 32×0.5mm / 0.656 Non-helical 4×4mm 0 ヘリカルアーチファクト →少ない 2 4 Artifact index 6 8 撮影条件とヘリカルアーチファクト Skull base area（middle cranial fossa level） PF 64×0.5mm / 1.406 頭部ファントム Helical 64×0.5mm / 0.828 64×0.5mm / 0.641 32×0.5mm / 1.406 32×0.5mm / 0.844 32×0.5mm / 0.656 Non-helical 4×4mm 0 ヘリカルアーチファクト →多い 2 4 Artifact index 6 8 脳挫傷の発生場所と頻度その他後頭蓋窩5% 前頭蓋窩 40% 中頭蓋窩26% 脳挫傷とヘリカルアーチファクト骨が原因 → 発生場所が同じ撮影条件とヘリカルアーチファクト 32×0.5mm / PF0.656 32×0.5mm / PF0.848 32×0.5mm / PF1.406 64×0.5mm / PF0.641 64×0.5mm / PF0.828 64×0.5mm / PF1.484 4×4mm Non-helical 脳挫傷の読影：アーチファクトが少ない撮影条件本日の内容 • • • • 読影の補助と撮影画像再構成と表示画像計測見落としを減らすために Volume rendering Axi Coro 骨折検出能：高い？ Sagi ←0.5 mm Volume rendering 静脈洞損傷を合併したEDH→術中出血量：多急性硬膜外血腫(EDH) 骨折脳血管損傷の危険因子 脳虚血兆候 頚椎脱臼 頸動脈管を含む中頭蓋底骨折 Le Fort Ⅱ, Ⅲ骨折 C1～3を含む頸椎骨折 横突起に伸展する頸椎骨折 Volume rendering 頸動脈管を含む頭蓋底骨折 Volume rendering 頸動脈管を含む頭蓋底骨折 Volume rendering Le Fort 骨折 Le FortⅠ,Ⅱ 骨折の解剖学的評価→VR Volume rendering 主要血管の突然な途絶像 →再出血防止のための予防的血管塞栓術 Thin-slice reconstruction 頭蓋骨骨折 1 mm 2 mm 3 mm 骨折検出→5 mm厚では見逃される確率が高いスライス厚と低（中）コントラスト検出能 CNR 12 信号コントラスト：60HU スライス厚 10 5 mm 8 3 mm 6 1 mm 4 0.5 mm 中コントラスト 2 0 10 5 3 2 信号の厚さスライス厚＝信号の厚さ 1（mm） → CNRが高い Thin-slice reconstruction 1 mm 溢血 5 mm 微小な溢血→薄いスライス厚がCNRも高く有効（中コントラスト） Thin-slice reconstruction 溢血 1 mm 2 mm 3 mm 5 mm 7 mm 10 mm 骨盤外傷の溢血：骨によるパーシャルボリューム効果の影響大 MPR(Multi plannar reconstruction) 脳挫傷蝶形骨直上に好発→MPRによるパーシャルボリューム効果の回避 MPR 急性硬膜下血腫広い開頭範囲→静脈洞と血腫との位置関係→MPR(coronal) MPR 急性硬膜外血腫血腫：小脳テントより上か下か？→MPR(coronal) 脳内出血 MPR 血腫の位置出血源 OP時出血量 MCAより上穿通枝少 MCAより下 MCA本幹多 MIP(Maximum intensity projection) 右内陰部動脈からの溢血 MIP (20 mm ) 血管の走行（溢血の原因血管の判定） MIP Highperdense artery sign 平均値表示最大値表示 (MIP) 溢血と骨との鑑別動脈相平衡相溢血と骨との鑑別が困難 Subtraction 単純ー動脈相単純ー平衡相 TAEが有効な動脈性出血は１カ所（点枠）であることが明瞭ウィンドウ設定鋭的外傷創の深さ WW/WＬ：脂肪条件 ①皮下重症 ②筋膜 ③腹腔 Sagittal 深さ方向の情報提供→脂肪条件ウィンドウ設定右側気胸の腹膜外空気像 WW/WL 600/-100 WW/WL 1900/-800 結合織本日の内容 • • • • 読影の補助と撮影画像再構成と表示画像計測見落としを減らすために CT値計測（血腫） • 凝血していない血液：25～50HU • 凝血塊：45～75HU 単純CT 単純CT CT値が高い方が出血源 Sentinel clot sign AJR 153:747-749,October 1989 肺血栓塞栓症/Hyperdense artery sign • 凝血していない血液：25～50HU • 凝血塊：45～75HU 単純CT 単純CT CT値計測（液体貯留液）腸管周囲限局性低濃度液体貯留（Interloop fluid）・実質臓器損傷を認めない液体貯留・CT値が20以下（腸管内容物の混入）肝外傷の損傷部のCT値単純CT (HU) 90 N=40 80 CT値 70 60 50 40 30 正常部損傷部肝外傷の損傷部のCT値：約50～60HU CT値計測（肝外傷損傷部）第1病日 Ⅲb（複雑深在性損傷）第4病日 20HU前後の低吸収域第12病日胆汁腫損傷部のCT値が低い（20HU前後） →肝内胆管損傷→胆汁腫肝外傷の重症度分類別件数と合併症 Ⅲa+Ⅲb 胆汁腫 A-P shunt 肝外傷分類 Ⅲb+Ⅱ Ⅲb+Ⅰb Ⅲb Ⅲa Ⅰｂ+Ⅱ Ⅱ Ⅰb Ⅰa 0 10 20 件数 30 胆汁腫の合併：Ⅲb型肝外傷に多い 40 「肝」の臓器損傷分類 Ⅰa（被膜下血腫） Ⅰb（実質内血腫） Ⅲa（単純深在性損傷）中心性破裂 Ⅱ（表在性損傷） Ⅲb（複雑深在性損傷）尿CT値計測（尿漏）造影剤注入10分後液体貯留尿漏？？高濃度造影剤の漏出尿CT値計測（尿漏） 600 482.6 ±92.0 400 200 153.4 ±29.2 0 出血尿漏 250HUを目安に頭蓋内病変の手術適応  急性硬膜外血腫 • 厚さ • 容積 1～2cm 20～30ml(後頭蓋窩 15～20ml)  急性硬膜下血腫 • 厚さ 1cm以上  脳内血腫・脳挫傷 • 血腫径 3cm以上 • 頭蓋内圧 30cmHg以上血腫の容積計測急性硬膜外血腫血腫量：48.08ml（手術適応）左右比較骨盤外傷後腹膜血腫の評価 → 左右の筋の左右差継時的変化の違い動脈相肝外傷平衡相大きさ仮性動脈瘤溢血変化なし平衡相の方が大本日の内容 • • • • 読影の補助と撮影画像再構成と表示画像計測見落としを減らすために CTによる評価が有効単純Ｘ線で見逃されていた骨盤外傷 2001年11月～2006年3月（n＝49）（件） 30 数 25 20 件 15 10 5 0 仙骨臼蓋仙腸関節骨折部位腸骨恥骨骨折 CTによる評価が有効仙骨骨折 CTによる評価が有効仙腸関節の離開 CTによる評価が有効胸骨骨折ハンドル外傷，シートベルト外傷 CTによる評価が有効肋軟骨骨折ハンドル外傷，シートベルト外傷胸骨，肋軟骨骨折の検索肝外傷に合併した胸部外傷肝外傷: ４８名胸部外傷所見: ２５名（５２％）横隔膜損傷胸骨骨折肩甲骨骨折胸椎骨折フレイルチェスト鎖骨骨折血胸気胸肺挫傷肋骨骨折 0 10 20 30 （％）気胸実質条件肺野条件気胸腹部CT→肺野条件で気胸の確認位置決め画像の読影骨位置決め画像折 →パーシャルボリューム効果弱い →骨折の確認位置決め画像の読影顔面外傷副鼻腔の透過性低下→撮影範囲に顔面も含める位置決め画像の読影 Noncavitary hemorrhage 皮下組織の情報 FOVの決定皮下組織の情報 FOV: 400 皮下組織の情報 FOV: 350 打撃の根拠打撃側の判定救急CTにおける読影の補助  適切な読影は，適切な撮影から Positioning, 空間分解能, 低コントラスト検出能, artifact  病変に応じた提供情報の工夫 VR, MPR, MIP, Min-IP Thin-slice reconstruction Subtraction Window調整画像計測  単純Ｘ線撮影の情報補助事前情報の収集