Da/From: Prescrizione N./Prescription No China Dental Lab Certificate Inviati//We sent: □ Impronte/Impression □Modelli/Model □Bite Cod./Code Paziente/Patient: Case Number: Dentista/Dentist: Data Invio/Date Sent : Date Due: □Modelli studio/Study Model PROTESI FISSA / FIXED RESTORATIONS Area riservata/Reserved area □ Foto/Photo □Analoghi impianti/Implant Hardware □Altro/Other PROTESI RIMOVIBILE / REMOVABLE RESTORATIONS Denti/Tooth Tot. Elemento mancante/Pontic: Cod./Code Denti/Tooth Specifiche Istruzioni/Specific Instruction: Sup/Upp Inf/Low Transulente/Translucent Trasparete/Trasparent Contatto sulla mucosa/Contact: □Leggero/Light □Medio/Medium □Pieno/Heavy Ulteriori informazioni/Additional information : Diastema/Embrasure: □Chiuso/Close □Aperto/Open □Normale/Normal Macchia/Stain: □Nessuna/None □Leggera/Light □Media/Medium □Forte/Heavy Ruvidità Superficie/SurfaceTexture: □Liscia/Smooth □Moderata/Moderate □Forte/Heavy Occlusione/Occlusal: □In occlusione/ In occlusion □Occlusione leggera/light occlusion □Fuori occlusione/Out of occlusion Scala Colori/Color Scale Colore/Color In Prova/For try-in Finito/Finish Peso spedizione gr./Shipping weight gr. 4F, N° 27 Building A Area, Tanglang Industrial Zone, Xili Town, Nanshan District Shenzhen, 518055 Guandong (China) Phone 0086 755 33010518 – Fax 0086 755 33010519 China Dental Lab Certificate e-mail: [email protected] www.dentaldiffusion.com European Authorized Representative Office: Via Massimo D'Antona 19/2 – 31021 Mogliano Veneto (Treviso) ITALY Tel. +39 041 8501191 Fax +39 041 5820095 e-mail: [email protected] PRODUCT DESTINED AT DENTAL LAB – PRODOTTO DESTINATO A LABORATORI ODONTOTECNICI
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