apposito modulo - Inter

SCHEDA D’ISCRIZIONE
INDEPENDENT PROGRAM
2015
MOD. 52 REV 2 DEL 20/11/2014
Milano 20124 - via Abbadesse, 38
Tel 02 693361 - Fax 02 69336701 - e-mail: [email protected]
Dati Personali
cognome
nome
nato a
prov.
il
sesso
cod. fiscale del partecipante
residente a
prov.
via
cell. partecipante
tel. principale famiglia
n.
cap.
cell. genitori
e-mail per invio documentazione
documento d’identita del partecipante valido per l’espatrio
PASSAPORTO
CARTA IDENTITÀ
Se sì specificare
LASCIAPASSARE
numero
paese di emissione
data di rilascio
Il partecipante ha problemi di salute? SI
NO
conoscenza della lingua: principiante
Desidero sostenere l’esame Trinity SI
NO
data scadenza
elementare
nazionalità
media
avanzata
anni studio della lingua
Se già sostenuto specificare indicare il livello
come sei venuto a conoscenza di inter studioviaggi
SOGGIORNO RICHIESTO
Destinazione
dal
Soluzione prescelta:
famiglia
al
codice gruppo
college
Desidero alloggiare: (solo per soluzione in famiglia) con amico/a (indicarne il nome)
(ne verrà tenuto conto nel limite del possibile)
Viaggio: organizzato come da programma
Sconto fratelli SI
NO
in aereo da
in treno da
organizzato personalmente
Se sì, indicare il nome del fratello iscritto, la località ed il periodo
ALLEGO: SPESE APERTURA PRATICA
€ 128
Garanzia Zerorischi FINO A 3 SETTIMANE
€ 159
OGNI SETTIMANA AGGIUNTIVA € 20
TOTALE €
ACCONTO25% DELLA QUOTA
€
SOTTOSCRIZIONE DEL CONTRATTO
IO SOTTOSCRITTO
(cognome e nome del genitore o di chi esercita la patria potestà sul minore
x
allego acconto di €
FIRMA
Ai ragazzi fino a 15 anni non è concesso uscire alla sera se non con un accompagnatore o un membro adulto della famiglia ospitante. Per i ragazzi tra i 15 e i 18 anni il consenso ad
uscire alla sera non accompagnati deve essere espresso al momento della iscrizione e lo studente deve comunque impegnarsi a rientrare entro le 23.00 e inter•studioviaggi declina
ogni responsabilità relativa alla tutela del partecipante e alle garanzie del suo rientro.
Preso atto di quanto sopra autorizzo
x
non autorizzo
alle uscite serali senza accompagnatore.
FIRMA
FIRMA DEL PARTECIPANTE SE MAGGIORENNE
(vedi retro)
L’invio del presente modulo, con qualsiasi mezzo, costituisce accettazione espressa e vincolante.
Dichiaro di accettare tutto quanto previsto dalle Condizioni Generali a pag.83 e dalle Informazioni Generali pag. 79. IMPORTANTE: si approvano specificatamente ai sensi dell’articolo 1341 c.c., le
clausole n. 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19-20-21-22 delle condizioni generali a pag. 83. INFORMATIVA EX ART. 13 DLGS 196/2003 e ss.mm.ii Il trattamento dei dati personali, il cui conferimento è necessario per la conclusione e l’esecuzione del contratto, è svolto nel pieno rispetto del DLGS 196/2003, in forma cartacea e digitale. I dati saranno comunicati ai soli fornitori dei servizi compresi in
pacchetto turistico. Il cliente potrà in ogni momento esercitare i diritti ex art. 7 DLGS 196/2003 contattando inter•studioviaggi , via Abbadesse, 38 - 20124 Milano P.I. 04224530156 nella figura del suo legale
rappresentante, (presidente, consiglio di amministrazione). Indirizzo di posta certificata [email protected]
DATA
APPORRE TUTTE E TRE LE FIRME
x
FIRMA
del genitore o di chi esercita la patria potestà sul minore
Milano 20124 - via Abbadesse, 38
Tel 02 693361 - Fax 02 69336701 - e-mail: [email protected]
MODALITÀ DI
PAGAMENTO
ACCONTI e SALDI possono essere corrisposti con:
- bonifico bancario
Il pagamento va effettuato a favore di inter studioviaggi s.p.a.
IBAN IT 09 I 030 3201 6040 1000 0001 510 BIC BACRIT22NIL
È richiesto l’inserimento degli estremi
(data di effettuazione, numero di CRO e intestatario del conto corrente)
contestualmente all’iscrizione o accedendo all’area riservata sul sito www.interstudioviaggi.it
e cliccando sul pulsante PAGAMENTI.
- assegno bancario/circolare
intestato a inter studioviaggi s.p.a.
L’assegno di acconto deve pervenire contestualmente alla scheda di iscrizione a
inter studioviaggi s.p.a. via Abbadesse,38 - 20124 Milano.
VALIDITà
La presente scheda è valida solo per l’Independent Program pubblicato da pag. 67 a pag.77
dell’opuscolo “VACANZE STUDIO 2015” al quale si rimanda, oltre che ai singoli infopack, per
tutto ciò che riguarda la GARANZIA ZERORISCHI (pag.78), le INFORMAZIONI GENERALI
(pag.79) e le condizioni GENERALI DI CONTRATTO DI VENDITA DI PACCHETTI TURISTICI (pag.83).

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