○電気使用申込書【1/4】 ▲ 修正または取消申込みの場合は， □へチェックし，受付番号をご記入ください。 FAX送信時は、１申込につき１送信としてくださるようお願いいたします。 □修正 □取消東北電力株式会社御中電気の使用について貴社電気供給約款を承認のうえ，下記の電気工事会社を代理人として申込みます。供給営業所事前協議番号 − 会社名（フリガナ）申込工事会社契約名義〒使用場所 − 電話お客さま番号回数営業所 − 市町村町字受付番号街区住居枝副コード − 〒住所電話 − − ＦＡＸ − − − − 担当者携帯〒（フリガナ）氏名お客さま連絡先住所 − 電話使用開始希望日年ＡＢＳ深夜電力農事用電力ＡＢ 4010様式へ内容を新設・Ａ変・容変・種変・機種変・位置変（）ご記入ください。申込種別ＡＢ低圧高稼動Ｂ低圧季時別電力Ａ時間帯別電灯低圧電力Ｃ公衆街路灯日（）ピークシフトＢ月季時別電灯Ａ定額電灯申込内容１契約種別従量電灯新 − 融雪用電力ＣＡＡⅡ ＢＢⅡ 臨時電灯ＡＢ臨時電力その他Ｃ定額従量（）現（）契約容量・電力ＶＡ・ｋＶＡＡ・ｋＷ供給方式ＶＡ・ｋＶＡ・電圧Ａ・ｋＷ新現使用開始希望日単相2線式100V ・単相2線式200V ・単相3線式100V/200V ・三相3線式200V 月ＢＳ深夜電力農事用電力ＡＢ 4010様式へ内容を新設・Ａ変・容変・種変・機種変・位置変（）ご記入ください。申込種別ＡＢ低圧高稼動Ａ低圧電力時間帯別電灯低圧季時別電力Ｂ日（）ピークシフト公衆街路灯Ａ現季時別電灯ＢＣ定額電灯Ａ単相2線式100V ・単相2線式200V ・単相3線式100V/200V ・三相3線式200V 融雪用電力ＣＡＡⅡ ＢＢⅡ 臨時電灯ＡＢ臨時電力その他Ｃ定額従量（）現（）契約容量・電力申込内容２契約種別従量電灯新年新ＶＡ・ｋＶＡＡ・ｋＷ供給方式ＶＡ・ｋＶＡ・電圧Ａ・ｋＷ新現新単相2線式100V ・単相2線式200V ・単相3線式100V/200V ・三相3線式200V 現単相2線式100V ・単相2線式200V ・単相3線式100V/200V ・三相3線式200V ○電気料金お支払い方法新設申込みの場合，選択するお支払い方法の番号を丸囲みのうえ，各々の右欄をご記入ください。現在のクレジットカードからの継続 3 自動振替口座の新規申込 4 クレジットカードの新規申込手続書類・払込票の送付先 2 現在の契約現在の自動振替口座からの継続 ③・④の場合に ①・②の場合にご記入ください。ご記入ください。 1 電話氏名住所 □ □ お客さま回数番号氏名使用場所と同じ □ お客さま連絡先と同じ営業所市町村町字街区住居枝 7 お客さまコードによる支払い 8 前払い（前払金・予納金） − − − − 副（フリガナ）電話〒住所送付先 6 請求書（金融機関への振込） ⑤・⑥・⑦の場合にご記入ください。 5 （郵）便局への振込 − その他（右欄へご記入ください。） □ □ 使用場所と同じ □ お客さま連絡先と同じその他（右欄へご記入ください。） ※③，④の場合，手続が完了するまでの間は払込票によるお支払いになります。（フリガナ）氏名コンビニエンスストア・払込票 − 〒電話〒住所 □ □ 使用場所と同じ □ お客さま連絡先と同じその他（右欄へご記入ください。）コード（）コードは⑦の場合のみご記入ください。 ※臨時電灯・臨時電力の申込みで, 前払いを希望される場合に選択してください。なお, 協議によりご変更をさせていただく場合がございます。【通信欄】※ご連絡事項等がございましたらご記入ください。＜東北電力からのお知らせ＞・弊社配電柱へ公衆街路灯を取付される場合は，本書が弊社配電柱への「公衆街路灯取付申込書」を兼ねます。・弊社はお客さまの電気工作物が技術基準に適合しているかどうかを調査し，その調査結果をお知らせいたします。また，お申込みいただいたご契約内容については，原則として建物内に配付しお知らせいたします。・太陽光発電設備を設置し, 弊社電力系統への連系および余剰電力の売電を希望される場合は, 別途申込書および関係書類を弊社「太陽光受給センター」へご提出ください。（個人情報について）・弊社はお預かりした個人情報を, 弊社が行なう電気事業, ガス事業およびこれらに付帯関連する事業の適切な遂行のために必要な範囲で利用いたします。 ○負荷設備③（低圧電力）【2/4】 ▲ 契約名義主開閉器申込工事会社有（容量：Ａ，型式：）・無製造業契約詳細業種食料品金属機械木木製材品繊維漏電遮断器容量太陽光発電連系その他製造Ａ有・無商飲食店業旅館クリ理ニ容ン・グ娯医楽療教育研究引込開閉器容量サそビのス他Ａ事務所家消農庭雪家 IHクッキングヒーター相コンデンサ※1 電圧容量台数契約負荷設備内訳出力・入力通年・夏季・冬季単・三 100V ・ 200V W・VA 出力・入力通年・夏季・冬季単・三 100V ・ 200V W・VA 出力・入力通年・夏季・冬季単・三 100V ・ 200V W・VA 出力・入力通年・夏季・冬季単・三 100V ・ 200V W・VA 出力・入力通年・夏季・冬季単・三 100V ・ 200V W・VA 出力・入力通年・夏季・冬季単・三 100V ・ 200V W・VA 出力・入力通年・夏季・冬季単・三 100V ・ 200V W・VA 出力・入力通年・夏季・冬季単・三 100V ・ 200V W・VA 出力・入力通年・夏季・冬季単・三 100V ・ 200V W・VA 出力・入力通年・夏季・冬季単・三 100V ・ 200V W・VA 出力・入力通年・夏季・冬季単・三 100V ・ 200V W・VA 出力・入力通年・夏季・冬季単・三 100V ・ 200V W・VA 出力・入力通年・夏季・冬季単・三 100V ・ 200V W・VA 出力・入力通年・夏季・冬季単・三 100V ・ 200V W・VA 容量（μF）台数 ※コンデンサ内蔵型機器の場合は,力率をご記入のうえ,カタログ等もあわせて送信してください。【通信欄】上記内容の補足事項がございましたらご記入ください。 ※業種の内容をご記入ください。有・無有・無蓄熱機器機器季節別使用区分機器名その他力率（％）備考 ○単線結線図【3/4】 ▲ 契約名義申込工事会社申込内容１ NTT柱情報記入欄 ※ 引込線工事を行う場合はチェックしてください。 ≪引込柱の種類≫ □ 電力柱から引込み（地中引込含む）申込内容２ □ 電力柱から □ ①NTT柱（本柱） □ ①NTT柱（本柱）からから引込み ②NTT単独柱（共架金物） ②NTT単独柱（共架金物）を経由を経由記入記入【マーキング等】 ① N T T 柱（本柱）記入記入 ②NTT単独柱 □ マーキング無し □ オレンジ □ マーキング無し □ オレンジ □赤 □赤 □黄 □黄 □青 □青 ※公衆街路灯Ｂの場合は，負荷設備配置詳細図をご記入ください。【通信欄】上記内容やお申込に関する補足事項がございましたらご記入ください。 ○付近図・使用区域図【4/4】 ▲ 契約名義申込工事会社付近図使用区域図［凡例］WH ：計器：電力柱 ○：お客さま柱 ○ 〒：NTT柱 ※引込線，計器類の取付点がわかるようにご記入ください。工事情報受点 □ ←二世帯住宅の場合にチェックしてください。月日 ※後日変更となった場合はご連絡ください。電力設備 □ 常置 □ 非常置 ←農事用電力Ｂの場合のみ選択してください。 ※内容をご記入ください。 □ 低圧引込線以下工事（外線不要） □ 建柱 □ 変圧器新設 □ 空中分岐 □ 外線その他（）建物・小柱（お客さま柱）・その他受点完成予定日年申込工事区分（外線工事見込） WH ①引込線工事（電線ヒューズ取替含む）ＢＢ【分電盤】〈参考〉引込口配線、分電盤、屋内配線等はお客さま設備です。電灯分電力分引込線情報既設分二世帯住宅 □ ①引込線 □ ②計器以下 ※左記工事を行うには引込線工事請負契約が必要です。 □ 自社工事しない（他社指定） □ ①引込線 □ ②計器以下 □お客さま設備工事のみ（引込線以下工事なし）トランス柱線路名引込柱 ※下欄をご記入ください。指定引込線委託工事会社名番号線路名コード番号 □ 建設工事のみ □ 張替工事 □ 引込線工事なし工事情報建設分ベージュ・グレー・不要 □自社工事する □全て電力ＢＢＬ電柱情報引込線以下︵Ｂ票︶工事情報 ②計器以下工事（計器、箱、電力ブレーカー、 TS、 MS）︻必須︼《引込線以下工事のイメージ》電力計器BOX 引込線種類引込線種類 DV2・DV3・DL3 DV2・DV3・DL3 mm 太さ mm 太さ長さｍ引込口配線種類長さｍ太さ mm ←※引込線の変更がある場合にご記入ください。 □ 建設工事のみ □ 張替工事 □ 引込線工事なし工事情報建設分引込線種類 DV2・DV3・DL3 太さ既設分引込線種類 DV2・DV3・DL3 太さ位置変更設備内訳 ※位置変更工事の場合にご記入ください。設備種別引込線 mm mm 長さｍ引込口配線種類長さｍ電力計器BOX 計器太さ mm ←※引込線の変更がある場合にご記入ください。 TS/MS 電力SB 数量 ○資材宅配受取方法資材受取（到着）希望日受取方法 □ □ □ □ 宅配先宅配 □申込工事会社希望宅配時間指定なし止置 60Hz地域営業所庫出月 □ 使用場所（）日引込線工事会社（Ｂ票工事会社） □その他 ※下記へ宅配先の名義および住所をご記入ください。 □ 午前中・ 12時∼14時・ 14時∼16時・ 16時∼18時・ 18時∼20時・ 20時∼21時下記へ宅配事業所の名称および住所をご記入ください。上越営業所・糸魚川営業所・佐渡営業所庫出不要名義･宅配事業所名称住所〒年電話