Modello D - Istituto Universitario Suor Orsola Benincasa

MODELLO D
Corsi di formazione per il conseguimento della Specializzazione per le attività di Sostegno
MODULO DI PRE-ISCRIZIONE IN SOPRANNUMERO
A.A. 2014/2015
Il/la sottoscritto/a _______________________________, nato/a ____________________________
il_____________, CF______________________________, residente a ______________________
_______________________________, alla via_________________________________________,
recapito telefonico__________________________,
consapevole delle sanzioni penali richiamate nell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di
dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, di cui all’art. 75 del
D.P.R. 445/2000, ai sensi e per gli effetti del citato D.P.R. e sotto la propria responsabilità
Chiede
la pre-iscrizione in soprannumero ai Corsi di formazione per il conseguimento della
Specializzazione per le attività di Sostegno a.a. 2014/2015 presso l’Università Suor Orsola
Benincasa di Napoli e a tal fine
Dichiara
in base all’art. 2 del Bando di ammissione ai Corsi di formazione per il conseguimento della
Specializzazione per le attività di Sostegno 2014/2015, di ricadere in una delle sottoindicate
casistiche:
□ di essere inserito nelle graduatorie di merito del I ciclo (2013/14) dei percorsi di
specializzazione sul sostegno ma non collocato in posizione utile ai fini della frequenza del
relativo percorso presso
l’Università degli Studi_________________________________________________________
per l’ordine di scuola  primaria  Infanzia  secondaria I grado  secondaria II grado
□ di essere inserito nelle graduatorie di merito del I ciclo (2013/14) dei percorsi di
specializzazione sul sostegno e collocato in posizione utile in graduatorie differenti ma, in sede
di perfezionamento dell’immatricolazione, ha dovuto comunque optare per un solo grado di
scuola, presso
l’Università degli Studi_________________________________________________________
per l’ordine di scuola  primaria  Infanzia  secondaria I grado  secondaria II grado
□ di essersi collocato in posizione utile al I ciclo e di aver sospeso la frequenza dei percorsi di
specializzazione per le attività di sostegno presso
l’Università degli Studi_____________________________________________________
per l’ordine di scuola  primaria  Infanzia  secondaria I grado  secondaria II grado
Allega:
 copia fronte retro di un documento di identità
 certificazione attestante la posizione nella graduatoria degli idonei al I Ciclo.
 certificazione di avvenuta sospensione della frequenza del percorso di specializzazione
Firma _____________________

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