Rete interistituzionale dei Servizi Territoriali della Provincia di Teramo workshop L’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA un obiettivo prioritario per poter rispondere ai bisogni del cittadino utente Giulianova Lido - Venerdì 27 marzo 2015 Grand Hotel Don Juan Lungomare Zara 97 Scheda di Iscrizione Inviare per e-mail o per fax entro e non oltre l’8 marzo 2015 alla Segreteria Organizzativa [email protected] • [email protected] • fax: 085-8007837 Cognome Nome Codice Fiscale Luogo e data di nascita Via Città Cellulare E-mail Professione Struttura operativa Ente di appartenenza Libero professionista Dipendente Convenzionato Interessato alla acquisizione dei crediti formativi ECM Data Sì Altro No Firma ACQUISIZIONE CONSENSO DELL’INTERESSATO Il Sottoscritto, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, dà il proprio consenso al trattamento dei dati personali ai fini dell’organizzazione dell’evento Firma ATTENZIONE! La mancata compilazione della scheda di iscrizione in ogni sua parte comporterà l’esclusione della domanda
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