MASTERCLASS DIANA TORTO

MASTERCLASS DIANA TORTO
Sabato 7 e domenica 8 marzo 2015
sabato 14:30/17:30 – domenica 10:00/13:00
MODULO D’ISCRIZIONE
da compilare in stampatello ed inviare a Piacenza Jazz Club, via Musso, 5 - 29122 Piacenza
oppure via e-mail a [email protected] unitamente al pagamento della quota
d’iscrizione o della ricevuta del bonifico
Cognome* ___________________________ Nome*_____________________________
Data di nascita* ______________ Luogo di Nascita ________________________ ( ____)
Residente in via _______________________ Città ________________ (___) CAP _____
Tel. Portatile ___________________ E-mail* __________________________________
Allieva/o della Milestone School of Music* (barrare la casella interessata): O – Si
O – No
Come si è venuti a conoscenza dell’iniziativa* ___________________________________
*Campi obbligatori
QUOTE DI FREQUENZA: Esterni € 50 – Allievi della Milestone School of Music € 40
Per versare la quota tramite bonifico bancario, utilizzare i seguenti dati:
IBAN – IT 38 K 05156 12619 CC0190011910 (anche le 2 “C” fanno parte dell’Iban)
Intestato ad Associazione Piacenza Jazz Club – via Musso, 5 – 29122 Piacenza
Causale: Masterclass di Diana Torto
Norme sulla Privacy in ottemperanza alla legge 167/2003
Il sottoscritto firmando in calce il presente modulo, fornisce esplicito consenso al trattamento dei propri
dati personali da parte dell’Associazione Piacenza Jazz Club che si impegna ad utilizzarli solo ed
esclusivamente per uso interno.
Data ____________
_________________________________
firma del richiedente*
*Non indispensabile se inviata per mail unitamente al bonifico bancario

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