公立学校共済組合限度額適用認定申請書

公立学校共済組合限度額適用認定申請書
組 合 員 証
記 号 番 号
(所属コード)
所 属 所 名
公立神奈川
組合員氏名
(
所属所所在地
電 話 番 号
)
認定を受ようと
する者の氏名
生 年 月 日
申請の日の属す
(
る月の給料月額
入 院 期 間
級
号給)
年
月
申 請 期 間
円
日
から
年
月から
年
月
日
まで
月まで
年
上記のとおり公立学校共済組合限度額適用認定申請書の交付を申請します。
公立学校共済組合神奈川支部長 殿
年
月
日
組合員氏名
印
上記の記載事項は事実と相違ないものと認めます。
年
月
日
所属所長
職名
氏名
印
認定証送付先
所属所・組合員自宅・その他(
〒
)
電話 (
)
−
様
〒231-8309 横浜市中区日本大通33
公立学校共済組合神奈川支部 給付グループ
電話 (045)210-1111 内線8179∼8182
公立学校共済組合限度額適用認定申請書
組 合 員 証
記 号 番 号
(所属コード)
所 属 所 名
公立神奈川
0XXXXX
( 4XXX )
県立○○高等学校
認定を受ようと
する者の氏名
神奈川 花子
申請の日の属す
(
る月の給料月額
入 院 期 間
申 請 期 間
組合員氏名
神奈川 一郎
所属所所在地
電 話 番 号
横浜市中区日本大通xx
(045)210-xxxx
生 年 月 日
昭和45年1月23日
円
号給)
短期掛金基礎額(給料月額)を記入してください。
級
平成27 年
記入例
1
平成27 年
月 15 日
1
から 平成27 年
月から
8
平成27 年
月 下旬 日
8
まで
月まで
申請期間の末月の記載がない場合及び1年間以上の申請期間が記載されている場合は、
上記のとおり公立学校共済組合限度額適用認定申請書の交付を申請します。
申請期間または入院期間の初月から1年間の有効期限の証を発行します。
公立学校共済組合神奈川支部長 殿
平成27 年 1
月 4
日
組合員氏名
神奈川 一郎
神印
奈
川
上記の記載事項は事実と相違ないものと認めます。
任意継続組合員の方はこの欄には何も記入しないでください。
平成27 年 1 月 5 日
所属所長
職名
氏名
県立○○高等学校長
横浜 かもめ
之等立神
印学共奈
×校済川
× 長 高 県印
任意継続組合員の方はこの欄に自宅等の電話番号を記入してください。
認定証送付先
簡易書留で送付しますので、受取が必要です。
(所属所宛の場合は特定記録郵便で送付します。)
所属所・組合員
自宅・その他(
〒
)
この欄に記載がない場合は、所属所
(任意継続組合員の場合は組合員自宅)宛送付します。
認定証送付先が所属所又は組合員自宅の場合は、
住所等を記載する必要はありません。
〒231-8309 横浜市中区日本大通33
公立学校共済組合神奈川支部 給付グループ
電話 (045)210-1111 内線8179∼8182
様