2014/ 11/ 16 第17回広島感染防止及び滅菌業務研究会化学的モニタリングについて～ISO基準を踏まえて～株式会社サクラクレパス中央研究所中村慶子本日の内容・ CIのクラス分類・仕様について・ケミカルインジケータ（CI)について「医療現場における滅菌保証のガイドライン2010」のポイント・バイオロジカルインジケータ（BI）の仕様・性能等について滅菌の概念図１０６ＢＩの限界１０－６本日の内容・ CIのクラス分類・仕様について・ケミカルインジケータ（CI)について「医療現場における滅菌保証のガイドライン2010」のポイント・バイオロジカルインジケータ（BI）の仕様・性能等について CIの設計ガイドライン2010 P75 CIは設定温度において経時的に段階的に変色し，生物学的インジケータ（biological indicator：BI）の死滅時間〔8～9Dに相当する滅菌処理時間であり、10-2～10-3の無菌性保証水準（sterility assurance level： SAL）で陰性となる〕より遅れて完全変色するものが望ましい．ＣＩのクラス分類Ｃｌａｓｓ１プロセスインジケータ滅菌工程を通過したか否かを区別する１つあるいは複数の重要なパラメータに反応Ｃｌａｓｓ２特定の試験のためのインジケータＣｌａｓｓ３シングルパラメータ高圧蒸気滅菌器中の空気排除及び蒸気の浸透を確認するＢ＆Ｄテスト用のインジケータが含まれている重要なパラメータの１つに反応インジケータＣｌａｓｓ４マルチパラメータ重要なパラメータの２つ以上に反応インジケータＣｌａｓｓ５インテグレーティング全ての重要変数に反応ＳＶはISO11138で規定されている要求性能と同等またインジケータはそれ以上Ｃｌａｓｓ６エミュレーティング規定された滅菌サイクルの全ての重要変数に反応する規格幅がClass４より狭く、SVを精度よく検知するためのインジケータサイクル検証用 ISOでは「Parameter」→「Variable」に変更されている CIのISO分類における留意点 Class4 ：2つ以上の変数（variable）に反応する Class5 ：指標菌の死滅曲線に相関した規定値（SV:Stated Value)を持つが、規格幅の下限では指標菌の死滅時間（7Log）とほぼ合致するためセーフティマージン（安全時間）は小さい CIのISO分類における留意点 Class6：全ての重要な変数に反応する。滅菌工程をモニタリングできるようにSVを精度よく検知する性能を持つ。クラス分類に序列的な意味はない（ISO 11140-1:2005）Ｃｌａｓｓ４，６インジケータの要求性能 134℃ 8分（ＳＶ）で完全変色するｲﾝｼﾞｹｰﾀの一例 Class 6 Class 5 Class 5 カードS Class 6 ： 8分までは段階的に変色。赤枠の3分で濃い緑色に変色する（色差は、65.2）。 3M 5 ： 0.5分程度でACCEPT（合格域）。日本の通常滅菌条件135分8~10分には適合しない。 Class AC-15 ： 3分程度で完全変色に達する。AC-1S は、135-5分で滅菌済み色調との記載あり。 Class 酸化エチレンガス滅菌 ★微生物の生体そのものである蛋白質に化学反応を及ぼすことによって、滅菌を行う。 ☆この反応には湿気（水分）が必要である。これは、湿気が存在することにより菌体を膨潤させ、水と親和性の良い酸化エチレンが菌体内に浸透しやすくなり滅菌効果が良くなるためである。 ☆滅菌成立の４要素の相乗作用条件Ｂａｃｉｌｌｕｓ atrophaeus ＥＯ濃度 700ｍｇ／Ｌ、温度湿度 50％RH Ｄ値濃度（450～1,000ｍｇ／Ｌ） × 温度 (４０～60℃） × 湿度（50％ＲＨ前後） × 時間 50℃ 約6分クラス4CI クラス5CI クラス4CI クラス5CI EOG滅菌用ステラッド用CI（性能・品質） A社 B社 C社 D社 ○ ○ △ △ 全機種 200 非対応全機種全機種初期塗膜 ○ ○ × ○ 完全変色後塗膜 ○ △ △ △ NR-1での測色 ○ × × × 積載量の影響ありなしなしなし変色前色相変色後色相 BIとの相関性対応機種耐光性テスト（蛍光灯照射1週間）過酸化水素ガスプラズマ滅菌用実験結果 B社指示色ＢＩ(＋) ⇔ ＢＩ(－) A社指示色 120 120 100 100 初期との色差⊿E* 初期との色差⊿E* ＢＩ(＋) ⇔ ＢＩ(－) 80 60 40 Ａ社開発品 20 ※⊿E*は顕微色差計ＣＲ－２４１測色値。Ｃ社指示色Ｄ社指示色 80 60 40 Ｃ社Ｂ社 20 0 0 0 50 100 150 200 過酸化水素　注入量　積算濃度（mg/L・分） 0 50 100 150 200 過酸化水素　注入量　積算濃度（mg/L・分） • Ａ社とＢ社はＢＩ(＋)～(－)にかけ段階的に変色した。 • Ａ社は色差と積算濃度が相関する領域が幅広かった。 • Ｃ社とＤ社はＢＩ(＋) で指示色付近となる場合があった。クラス４相当クラス１相当化学的インジケータの使用頻度「医療現場における滅菌保証のガイドライン2010」および「病院機能評価<3rdg:Ver1.0>」「医療法」において記載されています。医療現場における滅菌保証のガイドライン2010 使用頻度勧告1）蒸気滅菌外部用：全ての包装内部用：厳重な包装：各包装内部 A A B EOG滅菌外部用：全ての包装内部用：厳重な包装：各包装内部 A A B プラズマ滅菌外部用：全ての包装内部用：厳重な包装：各包装内部 A A B 病院機能評価一般病院2 ＜ 3rdG:Ver.1.0 ＞ 2）（2013.4.1～適用） 3.1.8 洗浄・滅菌機能を適切に発揮している滅菌の実際に際しては、物理的、化学的、生物学的な滅菌精度の確認が求められる。物理学的インディケーターは常時モニターされ、あらかじめ定めた運転条件を満たしていることが確認され、記録されている必要がある。化学的インディケーターは毎回パックの内側と外側3）に使用されていることが望ましく、使用者が滅菌済み器材であることを確認できることが必要である。生物学的インディケーターは、毎日初回の滅菌工程において使用されることが望ましいが、少なくとも週に1回以上使用され、滅菌効果が不十分な場合には、前回の陰性判定までさかのぼって、速やかにリコールが実施されなければならない。また、生物学的インディケーターは滅菌が困難な器材の代表とすべくＰＣＤの形態で滅菌工程をモニターすることが望ましい。医療法（業務委託）包装ごとにインジケータを貼付・挿入（課長通知第3,1,（4）,ア）4）包装ごとにインジケータを貼付・挿入（課長通知第3,1,（4）,ア）4）－ 1）勧告 A：病院内滅菌を行っている総ての施設で実行すべき項目 B：病院内滅菌を行っている総ての施設で可能な限り採用すべき項目 2）病院機能評価機能種別評価項目解説集一般病院2 ＜ 3rdG:Ver.1.0 ＞ 3.1.8より抜粋 3）包装内部用CIが視認可能な場合には、包装外部用CIは貼付しなくてもよい：ガイドライン2010（P81）より抜粋 4）厚生省健康政策局指導課長通知平成5年2月15日指第14号課長通知 CIの変色原理について各種CIの変色原理を一部、簡単にご説明いたします。色の変化を統一して欲しいとの要望がありますが特許等もあり難しいのが現状です ①金属塩使用タイプ：変色パターン高圧蒸気滅菌用（白色系 → 黒色系）市販品の例：①ＯＫカード™ ，②コンプライ1250（３Ｍ）炭酸鉛（ＰｂＣＯ3）＋硫黄（Ｓ） → 硫化鉛（ＰｂＳ）白色＋乳白色黄色黒色黒色滅菌物にインジケータインキが付着しないように注意が必要！佐々木次雄編：医療機器の滅菌及び滅菌保証（一部改変） ②色素使用タイプ：変色パターン高圧蒸気滅菌用（カラー → カラー） • 市販品の例：① ネスコス ® Ｉ・ＣカードＳ（アルフレッサファーマ），②HP 135－10（日油技研）シアニン系色素＋顔料 → 色素分解＋顔料赤色＋濃紫色緑色無色＋緑色緑色佐々木次雄編：医療機器の滅菌及び滅菌保証（一部改変） ③インジケータバー伸長タイプ（ムービングフロント方式）高圧蒸気滅菌用 • 市販品の例：①コンプライ1243、2134MM（３Ｍ）湿熱による熱量を感知した検知部から有色のワックス状物質が溶融してインジケータバーが伸び滅菌条件を表示するタイプ佐々木次雄編：医療機器の滅菌及び滅菌保証（一部改変）本日の内容・ CIのクラス分類・仕様について・ケミカルインジケータ（CI)について「医療現場における滅菌保証のガイドライン2010」のポイント・バイオロジカルインジケータ（BI）の仕様・性能等についてガイドライン2010のポイント CIについての改正点（2005→2010） • ISO 11140-1：2005年7月第２版に改訂 ①CIの「parameter」を「variable」に変更 ⇒ガイドライン2010では従来通り ②Class５のCIの「求められる性能」追記 • 勧告B → A に変更 ①インジケータを使用する際は、反応する重要なパラメータを十分に把握する。 ②インジケータを使用する際は、適用可能な滅菌条件を十分に把握する。 Class５のCIに求められる性能 • 重要変数へ曝露した際に BIと同様な挙動を示すように設計 • 121℃、135℃、これら2点の間の温度（例えば128℃）、の3点の温度でのSV（規定値）を求めなければならない SV：インジケータが反応する重要なパラメータの値またはその範囲蒸気滅菌用Class５インジケータのSVの1例 135℃では、2.1分で完全変色する（CIERでの変色条件） 121℃，128℃，135℃ でそれぞれ何分で完全変色するかが記載されている温度圧力２分実際の滅菌器ではSVより短い時間でCIが完全変色する場合がある CIER：Chemical Indicator Evaluating Resistmeter CIER（CIの評価試験装置） ISO/18472でBIの評価装置と統一蒸滅菌用 CIER：三浦工業㈱製BIER Temperature （110 to 145）℃±0.5℃ Pressure （140 to 420）kPa±3.5kPa Vacuum （4 to 100）kPa±0.5kPa NOTE The pressure values given are the absolute pressures. 昇温：10秒以内排気：10秒以内 CIの性能試験 • 医療機関の滅菌器では、 SVは評価できない • CIのSVはCIERで評価する ←CIが要求性能を満足しているかを一定条件で評価することが目的 Class５ CIの反応時間と規格幅 ISO11140-1:2005 高圧蒸気滅菌用 100 Class5ｲﾝｼﾞｹｰﾀの反応曲線の例合格域 10 に達する時間 1 分）規格幅 ( 指標菌の死滅曲線７Log＝ＳＶ限界 0.1 118 120 122 124 126 128 滅菌温度（℃） 130 132 134 ＣＩについて勧告がＢ→Ａに改訂された背景ガイドライン２０１０より ①インジケータを使用する際は、反応する重要なパラメータを十分に把握する。 ②インジケータを使用する際は、適用可能な滅菌条件を十分に把握する。自施設において管理したい滅菌条件を検知できるＣＩを使っていますか？ CIの運用方法について（ガイドライン2010 P76）「医療機関で一般的に使用される滅菌器を用いた場合の合格条件と、CIERを用いた場合の規定値は通常異なるため，使用にあたっては検証をおこない，運用方法を決める必要がある．」自施設の滅菌条件と使用中のCI のSVは、必ず把握しましょう！ SV と実際の変色性（Class6 CI） SV ：134℃ 8分のCI SV ：134℃ 3.5分のCI 135℃ 6.5分で完全変色 135℃ 1.5~3.5分で完全変色高圧蒸気滅菌バリデーション（セット内温度測定）とクラス６CIの変色の関連田村秀代，米谷隆志，成田梓（名古屋第二赤十字病院中央滅菌センター）医器学 Vol.75, No. 10 , 635～636 (2005) 各国の滅菌工程 • • • • • • • • • • 英国ドイツスカンジナビアスペインフランスオーストラリアブラジル南アフリカ米国日本１３４℃ １３４℃ １３４℃ １３４℃ １３４℃ １３４℃ １３４℃ １３４℃ １３２℃ ３.５分４.０分５.３分７.０分１８分（プリオンの失活）３.５分７.０分５.０分４.０分（CDCｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ）１３２～５℃ ８～１０分 Mr.Helmut Raake(BROWNE) , サクラ精機株式会社第２６回日本手術医学会総会トピックスセミナー１ Nov. 11,2004（一部改訂）市販の化学的インジケータのSV（規定値）（一例） A社：134℃ 3.5分（ｸﾗｽ6）欧州市場対応 B社：134℃ 8.0分（ｸﾗｽ6）日本市場対応 C社：121℃ 22.0分 , 128℃5.7分 , 135℃ 2.1分（ｸﾗｽ5）米国市場対応 BIの死滅時間は？ 135℃でのD値は0.06分間（ISO 11140-1附属書C) ☆BIの死滅時間は8D～9Dであるため・ 8D=8×0.06=0.48（分間）・ 9D=9×0.06=0.54（分間）計算上では135℃30秒前後で死滅することになる BIの死滅時間に関する学会発表データ • 高圧蒸気滅菌における高圧蒸気滅菌における高圧蒸気滅菌におけるボウィー・ディックテスト (BD)、CI、BIの使用頻度の検討田村秀代（名古屋第二赤十字病院），米谷隆志，國井恵子（日本ステリ株式会社）医器学 Vol.77, No. 10 , 735～736 (2007) 高圧蒸気滅菌における化学的インジケータの変色と工程時間の関係酒井義信、野田稔、中島美和子ほか佐賀大学医学部附属病院材料部ほか医器学 Vol.77, No. 10 , 735～736 (2007) プリオン処理 134℃ 18分２分「プリオン病感染予防ガイドライン（2008年版）要約」ハイリスク手技に用いられた手術器具等に対して現時点で推奨される処理方法１．適切な洗浄＋3%ＳＤＳ 3～5分煮沸処理２．ｱﾙｶﾘ洗浄剤を用いたｳｫｯｼｬｰﾃﾞｨｽｲﾝﾌｪｸﾀｰ（90～93℃）洗浄＋ﾌﾟﾚﾊﾞｷｭｰﾑ式ｵｰﾄｸﾚｰﾌﾞ１３４℃ ８～１０分この赤色下線条件の達成をどのように確認しますか？なお、ｳｫｯｼｬｰﾃﾞｨｽｲﾝﾌｪｸﾀｰを用いることができない場合には、適切な洗浄剤による充分な洗浄＋ﾌﾟﾚﾊﾞｷｭｰﾑ式ｵｰﾄｸﾚｰﾌﾞ１３４℃ １８分３．軟性内視鏡については適切な洗浄剤による充分な洗浄＋過酸化水素プラズマ滅菌洗浄の重要性１０６洗浄でこの数を減らすことが滅菌の質保証のポイント１０２ 12 １０－６１０－１０ここで押さえるポイントあり！ここまでのCIの変色試験結果及びBIの死滅条件を再現するには空気除去が確実に行われる滅菌器を用いた場合です B&Dテストの重要性空気が正常に排除されていないと… 滅菌包装空気蒸気：滅菌剤空気がクッションとなって蒸気が行き届かない本日の内容・ CIのクラス分類・仕様について・ケミカルインジケータ（CI)について「医療現場における滅菌保証のガイドライン2010」のポイント・バイオロジカルインジケータ（BI）の仕様・性能等について BIの使用頻度ガイドライン2010と関連ある法規等との比較滅菌法ガイドライン2010 使用頻度蒸気滅菌１日１回以上フラッシュ滅菌実施日毎インプラントは毎回 EO滅菌毎回インプラントは毎回プラズマ１日１回以上滅菌及びインプラントは毎回過酸化水素滅菌同左病院機能医療法勧告評価(3rdG) （業務委託） B 週一回 A 毎日初回（週の最初） A B A B A が望ましいが少なくとも週一回（課長通知第3,1,(4),ｲ）ー高圧蒸気滅菌用の主な再使用型ＰＣＤＡ社ＰＣＤＢ社ＰＣＤＣ社ＰＣＤ 18枚のﾊﾟﾙﾌﾟｼｰﾄを収納したSUS304 箱型ｹｰｽらせん状ｽﾃﾝﾚｽﾁｭｰﾌﾞを収納したﾌﾟﾗｽﾁｯｸ円筒ﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾁｭｰﾌﾞを巻き取り収納したﾌﾟﾗｽﾁｯｸ容器ＢＩの挿入汎用品のＢＩを挿入可能難しい難しいデータロガーの挿入挿入容易難しい難しい構造運用性 BIのタイプについて培地一体型（ 48時間培養）違いをご存知ですか？短時間判定型（ 3時間培養） BIの検出原理培地一体型（ 48時間培養）酸の生成 pH指示薬（培養）芽胞が増殖した際に生成する酸をpH指示薬で検出する。培地の色が変化することで陽性を確認する BIの検出原理短時間判定型（ 3時間培養）蛍光物質の付着が誤判定の原因となる活性酵素芽胞滅菌が不十分な場合、非蛍光基質が酵素反応により分解され、蛍光物質が生成される。この蛍光物質をオートリーダーで検出し陽性判定する最後に滅菌の質保証を高めるために、ガイドラインなどの指針を参考にして、また各種製品の性能を把握して限られたコストで業務改善を！一歩一歩前進しましょう！！ご清聴ありがとうございました