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【記入例】就労(内定)証明書[PDF]

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様式第○○号
記入例
※保護者記入欄(必須)
フリガナ
第1希望保育施設
佐
倉
太
郎
○○○保育園
(平成○○年○○月○○日生)
児童氏名
保育園(申込み中・在園)
フリガナ
第1希望保育施設
兄弟姉妹が申し込んでいる
及び
施設名
(平成
場合や在園している場合は
月
日生)
年
フリガナ
保育園(申込み中・在園)
第1希望保育施設
記入してください。
↑保護者記入欄
(平成
↓会社記入欄
年
月
日生)
保育園(申込み中・在園)
(以下は雇用主が記入してください。
)
平成27年○○月○○日
就労(内定)証明書
宛先 佐倉市
○○○○(株)
事業所名
代社
表印
社印
社ま
た
印は
東京都千代田区○○町1-1
所在地
次の者が、以下のとおり、
□就労している
代表者名
○○ △△
電話番号
03-****-****
総務課
作成担当者名
□採用予定である
ことを証明します。
フリガナ
佐
就労者氏名
勤務先名称
及び
住所
倉 一
郎
住
佐倉市
所
海隣寺町 97 番地
名称
住所
○○○○(株)
東京都千代田区○○町1-1
TEL
平成○○年
○○
㊞
〒285-○○○○
実際に勤務している場所
採用(予定)年月日
さくら
03-****-**△△
電話(直通)
サクラ イチロウ
井野
月
○○
(
日
)
☑
就労
□
就労予定
から
正社員・自営業・非常勤・派遣・パート・アルバイト・内職・その他 (
雇用形態
1か月平均
1週間平均
勤務日数
○○日
○○日
※両方ご記入ください
(平
就労時間
日
※休みの日に○
時
分~
自宅から職場まで
通勤届等で会社に届け出
ている通勤時間を記入し
てください。
休
月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日
不定期 (
日)○○時○○ 分~○○時○○分 実働
(土曜日)
通勤時間
定
○○時間 ○○分(片道)
時
)
週
・
○○時間
分 実働
時間
・
日 )
月
※休憩時間は除き、実際の勤務時間を記
入してください。
※変則勤務の場合、欄に書ききれないと
きは、シフト表等を提出してください。
交通手段
電車
あてはまる
ものに○
バス
・
車
・
自転車 ・ 徒歩 ・ その他(
バイク
)
○○○○
仕事の内容
産前・産後休暇期間
○○年
○○月
○○日
~
○○年
○○月
○○日まで
育児休業等に関する法律
による休業期間
○○年
○○月
○○日
~
○○年
○○月
○○日まで
育児短時間勤務を
利用している方
1か月
勤務日数
勤務時間
時
分
日
~
時
分まで
産休・育休中の場合はご記入ください。復帰後に育児短時間を取
年
月
日
~
年
月
日まで
ることがきまっている場合は育児短時間勤務についてもご記入
雇用主のかたへ この証明書は佐倉市の保育園等の利用にあたり、就労により児童を保育できないことを確認する書類です。お手
数ですが、上記事項に記入漏れのないように証明願います。
ください。
記入内容を訂正する場合は、修正液等を用いず、訂正箇所に二重線を引き、その上に社印を訂正印として押印し
(取得予定含む)
取得期間
てください。
なお、記載内容について確認をさせていただくことがありますのでご了承ください。
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