PROGRAM BEASISWA DARMASISWA RI T.A. 2015/2016
2015/2016 年度インドネシア共和国政府奨学金「ダルマシスワ」
出願書（必須
氏
日本語
でご記入ください）
名
写真
カラー
ローマ字
４Ｘ６ cm
（貼付け）
生年月日
年
月
日
番号
旅
券
有効期限
機関／大学名
住所
〒
所属機関／大学
学部
学科・学年
住所
〒
固定電話
現住所
携帯電話
E-mail（ＰＣ）
＊）携帯メール不可
氏名
留学中の日本
続柄
国内の連絡先
固定電話
（緊急連絡先）
携帯電話
E-mail（ＰＣ）
＊）携帯メール不可
上記の個人情報を、ダルマシスワプログラムの参加者への緊急連絡のみ使用し、当領事館が管理する。