山形医学　2 0 1 4 ；3 （ 22 ) ：7 7 8 0 子宮広間膜裂孔ヘルニアの１例 CTで術前診断し得た子宮広間膜裂孔ヘルニアの１例柴田健一* ，小野寺雄二** ，萩野資久** ，陳　正浩** ，橋爪英二** ，鈴木　晃** ，木村　理* * 山形大学医学部外科学第一講座 ** 日本海総合病院外科（平成26 年３月14 日受理）抄　録腹部のイレウスの原因に内ヘルニアがあるが、術前に診断することは難しい。今回、われわれは、比較的まれな疾患である子宮広間膜裂孔ヘルニアをCTで術前診断して、手術を行った１例を経験したので報告する。症例は5 9 歳、女性。下腹部痛を主訴に外来を受診した。腹部CT検査で、骨盤内に限局した小腸のループ形成がみられた。子宮と直腸を右側に圧排しており，子宮広間膜裂孔ヘルニアと診断した。外科に入院となり、緊急手術を施行した。開腹したところ、小腸が左子宮広間膜裂孔に入り込んで内ヘルニアとなっていた。嵌頓を解除した後、子宮広間膜に直径約２c m の裂孔を確認し、縫合閉鎖した。嵌頓した小腸は部分切除を行った。本疾患の診断にはCTが有用であり、その所見としては、骨盤内の限局した小腸のループ像と子宮および直腸の圧排が特徴的である。開腹歴のない女性のイレウスにおいては、本疾患も念頭において診療に当たるべきであると考えられた。キーワード：子宮広間膜裂孔ヘルニア、小腸イレウス液ガス分析でもアシドーシスは見られなかった。緒　言腹部CT所見（図１）：骨盤内に拡張した小腸像があり、左卵巣動静脈の尾側でループ形成がみられた。子宮と腹腔内の内ヘルニアはイレウスをきたすことが多い直腸を右側に圧排しており、子宮広間膜と裂孔を直接が、術前診断に苦慮することも多い。今回、われわれ確認はできなかったが、子宮広間膜裂孔ヘルニアと診は、比較的まれな疾患である子宮広間膜裂孔ヘルニア断した。をCTで術前診断して、手術を行った１例を経験した経過：以上の所見から、左子宮広間膜裂孔ヘルニアとので報告する。診断し、腹部所見が強かったことから、緊急手術を施行した。症　例手術所見（図２）：下腹部正中切開で開腹したところ、小腸の拡張がみられ、回盲部から5 5 c m の位置で、小腸症例：5 9 歳、女性が左子宮広間膜に前方から後方に入り込んで内ヘルニ主訴：下腹部痛アとなっていた。腸管を引き出し、左子宮広間膜に前既往歴：特記事項なし葉と後葉をともに貫く直径約２c m の裂孔を確認して、妊産歴：３妊３産　すべて3 8 0 0 ｇ台の児を自然分娩縫合閉鎖した。右側の子宮広間膜には裂孔は見られな現病歴：2 0 1 2 年1 2 月の朝から下腹部痛を自覚し、次第かった。嵌頓した小腸は色調が悪く、約1 0 c m の部分切に増強してきたため、救急外来を受診した。除を行った。現症：身長1 6 5 . 0 c m 、体重6 0 . 0 ㎏、血圧1 5 6 / 9 6 m m H g 、脈術後経過：経過は良好で、第３病日に食事を開始し、拍6 7 / 分、整、体温3 6 . 7 ℃、下腹部を中心に強い圧痛あ第７病日に退院となった。現在まで再発を認めていなり、苦悶様顔貌。筋性防御なし。手術瘢痕なし。リンい。パ節腫脹なし。血液生化学所見：血算、生化学とも異常所見なし。血－7 7－柴田，小野寺，萩野，陳，橋爪，鈴木，木村 a b 図１．骨盤内に限局した小腸の拡張したループ像がみられ、子宮と直腸を右側に圧排しており子宮広間膜裂孔ヘルニアと診断した。 a b 図２．a）回盲部から5 5 c m で、小腸が嵌頓して内ヘルニアになっていた。 b）直径約２c m の左子宮広間膜裂孔（矢印）を確認して閉鎖した。ルニアは、子宮広間膜の欠損による異常裂孔をヘルニ考　察ア門として生じる内ヘルニアである。本症の画像診断において腹部CTが有用であり、Suz uki ら２）はその所見内ヘルニアはイレウス全体の１％以下とされているとしては①Dougl as 窩内に存在する嵌頓した小腸ルーが、子宮広間膜裂孔ヘルニアは異常裂孔ヘルニアに属プ像、②小腸ループによる子宮・S状結腸・直腸の偏し内ヘルニアの0 . 0 1 6 ％、異常裂孔ヘルニアの１－位・圧排像、③怒張した腸間膜血管の患側への集中像４％と比較的まれな疾患である１）。子宮広間膜裂孔ヘを報告している。子宮広間膜は薄い間膜であるため、－7 8－子宮広間膜裂孔ヘルニアの１例 CTで直接子宮広間膜と裂孔を確認することは困難であるが、自験例においては、骨盤内に嵌頓した小腸結　語ループ像と、それによる子宮と直腸の圧排像の所見が確認され、術前診断に至っている。３）吉村ら比較的まれな疾患である、子宮広間膜裂孔ヘルニアは本邦における子宮広間膜裂孔ヘルニアのをCTにより術前診断して早期手術を行い、良好な経報告例8 7 例について検討し、術前診断された例はわず過を得ることができた１例を経験したので報告した。か1 0 . 4 ％であったと報告している。1 9 9 9 年以前の正診本疾患の診断にはCTが有用であり、その所見として率が4 . 5 ％であったが、2 0 0 0 年以降の正診率は1 6 . 2 ％は、骨盤内の限局した小腸のループ像と子宮および直とやや上昇しており、CT画像の進歩によるものと腸の圧排が特徴的である。開腹歴のない女性のイレウ考察している。また、Kos akaら４）は、近年のmul t i - de t e c t or CT（MDCT) とmul t i pl anar r e f or mat t i ng スにおいては、本疾患も念頭において診療に当たるべきであると考えられた。（MPR）のようなCT機器の進歩により、術前診断能が向上していると報告している。参考文献５） Hunt は、本症を子宮広間膜の前葉および後葉を貫通するf e ne s t r at ype と、前葉または後葉の間隙のみを 1. 小松英明，長嵜寿矢，柴田良仁，山口広之：CTにて貫くpouc ht ype に分類している。その成因としては① 術前診断し腹腔鏡下に治療した左子宮広間膜裂孔ヘルニアの１例．日臨外会誌　71:29973001,2010 先天性異常、②妊娠、分娩、手術、重労働等の外力に伴う裂傷によるもの、③加齢に伴う広間膜の弾力性の 2. Suz ukiM,Takahas hiT,FunaiH,Uogi s hiM,I s obe ol ogi ci magi ngofhe r ni at i onof T,KannoS,e tal . :Radi 低下によるもの、④骨盤内の炎症後の組織の癒着や歪 t he s mal l bowe lt hr ough a de f e c ti n t he br oad みによるものをあげている。谷岡ら６）は、本邦報告例 9 0 例の検討で、7 9 例（8 8 ％）はf e ne s t r at ype であったと報告している。 104,1986 l i game nt .Gas t r oi nt e s tRadi ol11:1023. 吉村文博，古田晋平，金谷誠一郎，小森義之，櫻井洋一，宇山一朗：腹腔鏡下手術にて診断・治療した子宮広自験例は、子宮広間膜の前、後葉をともに貫く間膜裂孔ヘルニアの１例．日臨外会誌：565569,2009 f e ne s t r at ype であった。3 8 0 0 ｇ台の大きめの児を３回 4. Kos aka N,Ue mat s u H,Ki mur a H,Yamamor iS, 分娩しており、妊娠、分娩の影響による可能性を疑う t e c t orCTf orpr e Hi r anoK,I t ohH:Ut i l i t yofmul t i de が、明らかではない。 ope r at i vedi agnos i sofi nt e r nalhe r ni at hr oughade f e c t 自験例では左側のみに裂孔がみられ、右側は正常で ol17:11301133,2007 i nt hebr oadl i game nt .EurRadi あったが、両側に異常裂孔をみとめた報告もあり７）、 5. Hunt AB:Fe ne s t r ae and Pouc he si nt he br oad e nt i alhe r ni a.Sur g l i game nt as an ac t ualand pot 対側の確認は必ず行うべきであると考えられた。 Gyne c olObs t e t58:906913,1934 本邦において、9 0 例を超える本症の報告例があるが、本症を保存的加療によって軽快した報告例は見 6. 谷岡ゆかり，平野厚宜，沖田幸祐，加藤彰，山下智省，小野恭平他：小腸イレウスを呈した子宮広間膜ヘルニアられなかった。術前にイレウス管を挿入し、減圧することで腹腔鏡手術を行った報告例も散見される１），８），９），10)。赤松ら９）はイレウス管等で十分に腸管内の１例．日消誌　107:620624,2010 7. 宮澤智徳，冨田広，牧野春彦，畠山勝義：両側に異常裂孔を認めた子宮広間膜ヘルニアの１例．日臨外会誌減圧が達成できていれば、慎重な手術操作による腹腔 66:22872290,2005 鏡手術も可能になり、加えて術前診断がなされていれ 8. 山本紀彦，細田洋平，門田和之，西原政好，島田守，岡ば腹腔鏡下手術が完遂できる可能性は高まると報告し博史：腹腔鏡にて修復した子宮広間膜裂孔ヘルニアによている。自験例では、腹部の圧痛が強く、早期の手術るイレウスの１例．日臨外会誌　69:928931,2008 が望ましいと考えられ、受診した当日に開腹手術を選 9. 赤松道成，蔵下要，古波倉史子，伊志嶺朝成，長濱正択した。CTにより、術前診断が得られていたことか吉，西巻正：術前診断し，腹腔鏡手術を行った子宮広間ら、下腹部の小開腹のみで完遂することができた。結膜裂孔ヘルニアの１例．日臨外会誌　72:490493,2011 果として、腸管切除を要する状態であったため、イレ 10. 村上隆啓，宮城正典：子宮広間膜ヘルニアの２例．ウス管による減圧を待たずに手術を行うことで、良好な経過を得ることができた。－7 9－日腹部救急医会誌　31:697700,2011 Yamagat aMe d J2014；32( 2) ：7780 子宮広間膜裂孔ヘルニアの１例 A cas e ofi nt er nalher ni at i on t hr ough a br oad l i gamentdef ect ed t omogr aphy ofut er usdi agnos ed pr eoper at i vel y by comput Keni chiShi bat a*,Yuj iOnoder a**,Mot ohi sa Hagi war a**,Masahi r o Chi n**, Ei j iHashi zume**,Aki r a Suzuki **,Wat ar u Ki mur a* *F i r s tDeper t mentofSur ger y,Yamagat aUni v er s i t yF ac ul t yofMedi c i ne **Depar t mentofSur ger y,Ni honk aiGener alHos pi t al ABSTRACT We r e por ta c as e ofi nt e r nalhe r ni at i on t hr ough a br oad l i game ntde f e c tofut e r usdi agnos e d ve l ybyc omput e dt omogr aphy( CT) .A 59ye ar ol dwomanpr e s e nt i ngwi t hl owe rabdomi nal pr e ope r at i pi t al .Abdomi nope l vi cCTr e ve al e dadi l at e ds mal li nt e s t i nall oopt ot hel e f t pai nwasadmi t t e dt oourhos hedi s pl ac e me ntoft heut e r usandr e c t um t owar dt her i ghts i de .Wedi agnos e dt he oft heut e r usandt r ni at i ont hr oughabr oadl i game ntde f e c tofut e r usandpe r f or me de me r ge nc y pat i e ntwi t hi nt e r nalhe e gme ntwasi nc ar c e r at e di nt hel e f tut e r i nebr oadl i game nt .The r e f or e ,we s ur ge r y .As mal li nt e s t i nals nde t e c t e dade f e c toft heut e r i nebr oadl i game nt ,whi c hwasabout2c mi n r e l e as e dt hehe r ni at i ont he tandpar t i al l yr e s e c t e dt hes mal li nt e s t i ne .I nt hi sc as e ,CTwasus e f ult o di ame t e r .Wes ut ur e dt hede f e c har ac t e r i s t i cCT appe ar anc e soft hi sdi s e as ear el oc al i z e danddi l at e d di agnos et hi sc ondi t i on.Thec l vi cc avi t y ,and i nt e s t i nall oopsc ompr e s s i ng t her e c t um and t heut e r us . i nt e s t i nall oopsi nt hepe sc ondi t i onbeke pti nmi ndi nc as eoff e mal epat i e nt spr e s e nt i ngwi t h The r e f or e ,wer e c omme ndt hatt hi i l e uswi t houtpr i orl apar ot omy . ds:br oadl i game nthe r ni a,s mal li nt e s t i nei l e us Keywor －8 0－