租税条約に基づく市民税・県民税免除の届出書 （教授等・留学生、事業修習者に対する住民税の免除） 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 伊勢崎市長 宛 住 所 伊勢崎市 氏 名 ○ ○ ○ 生年月日 電話番号 ○○町 ○○○ １９○○ 年 ○ 月 ○ 日 ０２７０ - ○○ - ○○○○ 市民税・県民税の免除について下記のとおり届出します。 １ 適用を受ける租税条約に関する事項 日本国と 中 国 21 との間の租税条約第 条第 項 ２ 報酬の支払を受ける者に関する事項 国 籍 中 国 入国年月日 ２０○○ 年 ○ 月 ○ 日 在留資格 留 学 在留期間 ２０○○ 年 ○ 月 ○ 日 ～ ２０○○ 年 ○ 月 ○ 日 入国前の住所 ○○省○○市○○区○○号 在学する学校、訓 名 称 ○○○大学 練を受ける施設若 しくは事業者又は 研究を行なう機関 所在地 ○○県○○市○○町○○○番地 電話番号 ○○○○ - ○○ - ○○○○ 電話番号 ○○○○ - ○○ - ○○○○ ３ 報酬に関する事項 支 払 者 名 称 株式会社 ○○○○ 所在地 ○○県○○市○○町○○○番地 報酬等の種類 給与 ・ その他（ ） 報酬等の金額 支払方法 現金 ・ 振込 支払期日 月額 年額 時給 ○○○ 毎月 ○日 資 格 職務の内容 ４ 代理人に関する事項（代理人が提出する場合に記入してください） 担当者名 （ 氏名又は名称 ） 電話番号 住所又は所在地 ※届出に必要なもの 事業修習者等 税務署に提出した「租税条約に関する届出書」と添付書類一式の写し（受付印のあるもの） 留 学 生 学生証 市役所記入欄 宛名番号 メモ入力 減免入力 発行制限入力 リスト入力 円
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