事務局（小須戸商工会）　FAX　38-2027 申込書：単独店舗用新潟市元気創生プレミアム付き商品券＆新潟市子育てすこやか商品券参加申込書Ａ平成27年　月　日下記取扱店条件、注意事項を確認の上、取扱店として申込致します。 ●新潟市内で小売業・サービス業を営む店舗（公序良俗に反せず、反社会的勢力に属さないこと） ●新潟市内の各商工会議所、各商工会、㈿新潟市商店連合会の会員もしくは組合員　（以下関係団体※と表示）であること。参加資格 ●新潟市子育てすこやか商品券（仮）は子育てにかかる負担軽減を目的とします。換金手数料をゼロとしますのですこやかパスポート加盟店様はサービス提供の併用をお願い致します。応募方法 ●申込書記入の上、事務局へFAX（38-2027）して下さい。登録料 ●登録費は５月１５日までに商工会まで持参ください。新潟市元気創生プレミアム付き商品券店舗総面積（本・支店合計店舗面積）小須戸商工・会員小須戸商工会・非会員 ①5,000㎡未満　1,000円 ③5,000㎡未満　10,000円 ②5,000㎡以上　10,000円 ④5,000㎡以上　100,000円申込区分参と加登録料要項換金 ■商品券には有効期間、換金期限があります。 ■おつりは出しません。（1,000円以上のお買物にご利用下さい） ■換金申込書の色はブルーです。 ■換金手数料は2％です。（1000円→980円） ■換金は市内の取扱銀行窓口での精算平成27年6月中旬～平成27年11月30日（月）有効期間換金期間注意新潟市子育てすこやか商品券新潟市元気創生プレミアム付き商品券のご応募で取扱店となります。 ◆すこやか商品券には有効期間、換金期限があります。 ◆おつりは出しません。 ◆換金申込書の色はピンクです。 ◆換金手数料　無し（1000円＝1000円） ◆換金は市内の取扱銀行窓口での精算平成27年9月1日（火）～平成28年1月31日（日）平成27年6月中旬～平成27年12月31日（木）平成27年9月1日（火）～平成28年2月29日（月）商品券の現金化、納税、公共料金支払等、事業決済資金としての流用、その他取扱店で利用を制限しているものは利用できません。 ※※※申込書記入欄はすべて必須事項ですので、必ずご記入の上お申し込み下さい。※※※ ① 事業所情報（全項目必須）申込区分①～④を記入して下さい小　須　戸　商　工　会所属団体事業所名代表者名所在地〒住所区電話番号 FAX 担当者名メールポスター等ツール送付先〒956－0101 新潟市秋葉区小須戸3611－2 小須戸商工会店舗形態業種 1、地域店　2、ＧＭＳ　3、百貨店　4、大型店　5、専門店・量販店　6、スーパーマーケットチェーン　7、駅ビル　8、地下街商店街　9、コンビニ 1、衣料品・スポーツ用品　2、飲食店　3、食料品　4、家電・カメラ・パソコン　5、インテリア・家具　6、エクステリア（住設）　7、ドラッグ薬局　8、メガネ・時計・貴金属　9、娯楽関連　10、交通・宿泊　11、コスメ・理美容　12、旅行　13、カー用品　14、総合小売　15、その他（　）取扱店一覧/HP掲載取扱店一覧に記載しますので必ず　全事項記入して下さいプレミアム商品券取扱店一覧掲載締切：H27.5.20受付分迄。締切以降はＨＰに掲載致します。 ② 店所在地〒区舗情ﾌﾘｶﾞﾅ報掲載店名（ 12字以内で掲載して下さい。オーバーした場合は12字まで掲載します。必須取扱商品または） TEL FAX サービス 12字以内で掲載して下さい。オーバーした場合は12字まで掲載します。取扱店一覧は区別、掲載店名五十音別に作成し町名と取扱商品（サービス）を掲示する予定です。（紙面の都合上変更あり） ●受付完了後、下記事務局記入欄に取扱店コードを記入し、お送りいたします。＜事務局処理記入欄＞取扱店コードは受付処理日です。換金申込書に必ず記入して下さい。小須戸商工会事務局　TEL　３８-２５６０　FAX　３８－２０２７登録料領収印