施設コード 局長 次長 工事竣工報告書 お客さま 係 長 妙高市のガス・水道・簡易水道に関する 条例を承諾の上、施設を使用いたします。 下記のとおり工事が竣工したので 報告します。 ガス水道 整備係長 水道技術 管理者 ガス主任 技術者 検査 受付 受付年月日 住所 平成 年 月 日 受付番号 氏名 妙高市長 様 指定工事業者 印 印 付 近 見 取 図 （両隣り氏名記入の事） 方 位 竣工検査年月日 平成 年 月 日 工 事 区 分 新設 ・ 増設 ・ 改築 ・ その他 圧 力 テ ス ト （ ）ｋＰａ 3分後 （ ）ｋＰａ ガス供給工事 責任技術者 印 検 査 結 果 ガス 建物 区分 給水装置工事 主任技術者 印 建 物 の 種 別 木造・ｺﾝｸﾘｰﾄ・ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ・その他 用 第１・２・３種 ガス内管工事士 家屋所有者 承 諾 給水装置 工事従事者 土地所有者 承 諾 精算者 施設分岐 承 諾 途 家 ・ 商 ・ 工 ・ 公 ・ その他 消 費 機 器 取付業者 給 湯 器 湯 沸 器 機種№ 機種名 機種№ 方 工 着工年月日 年 月 日 口径 m/m 事 型 号 水道 人 竣工年月日 年 月 日 № 着工年月日 年 月 日 竣工年月日 年 月 日 № 位 方 取出し乙止水栓オフセット ガス水道引込管断面図 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）管φ （ ）管φ 位 設置監督者 機種名 ガ ス 水 道 工 事 竣 工 図 ガス 合格 不合格 配 管 平 面 図 ガ ス 水 道 人 人 施設コード ガス・水道工事費明細書 氏 名 施設設置住所 妙 高 市 ガ ス 工 事 費 品 名 供 ＰＬＳ ･ ＰＥ 受付番号 サイズ 水 道 工 事 費 数 量 品 名 サイズ 数 量 サイズ 数 量 品 名 サイズ 数 量 電熔穿孔取出 給 ｱｽﾌｧﾙﾄ切断 管 舗装仮復旧工 公道全土復旧 工 事 内 管 工 事 品 名 サイズ 内 管 工 数 量 事 品 名 給 水 管 検査手数料 道路使用申請手数料 ガス・水道工事竣工立面図 指定工事業者 方 位
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