（表）松浦市　松浦市　特定健康診査に特定健康診査に係る情報提供書受診券番号生年月日昭和　年　月　日フリガナ性　別・年　齢氏　名男・女項　目問診等情報提供年月日年　月　日歳年　齢検査データの値既　往　歴 1．　有　(　) ２．　無自覚症状 1．　有　(　)　２．　無他覚症状 1．　有　(　) ２．　無身　長（㎝）体　重（㎏）ＢＭＩ小数点以下１桁腹　囲（㎝）身体計測収縮期血圧 (mmHg) 拡張期血圧 (mmHg) 血圧血清クレアチニン (㎎/ｄｌ) 血清尿酸 (㎎/ｄｌ) 中性脂肪 (㎎/ｄｌ) ＨＤＬコレステロール (㎎/ｄｌ) ＬＤＬコレステロール (㎎/ｄｌ) GOT（ＡＳＴ）（ＩＵ/Ｌ） GPT（ＡＬＴ）（ＩＵ/Ｌ） γ－ＧＴ（γ－ＧＴＰ）（ＩＵ/Ｌ）空腹時血糖（ｍｇ/ｄｌ）ＨｂＡ１ｃ（％）腎機能検査脂質検査肝機能検査小数点以下１桁小数点以下１桁血糖検査糖 NGSP値　％ ―，　±，　＋，　２+，　３+ 尿検査蛋　白上記結果を踏まえた医師の所見医療機関名 ―，　±，　＋，　２+，　３+ □データ提供 □その他（　）医師の氏名【検査値【検査値の検査値の有効期間】　有効期間】　平成】　平成２６平成２６年２６年４月　～　平成～　平成２７平成２７年２７年３月・当該年度の診療録を基に、情報提供日から概ね２～３ヶ月前までの検査データを『情報提供書』に転記してください。・請求書に情報提供書作成名簿及び情報提供書、質問票兼同意書を添付し、松浦市健康ほけん課へ請求してください。 ※HbA1cにつきましては、NGSP値での記入をお願いいたします。（裏）質　問　票　兼兼　同同　意　書　保険者番号 00420083 保険者名松浦市国民健康保険 ※記入された質問票をご持参されている場合は、同意書欄のみ記載していただき、持参されている質問票と合わせてご提出ください。（各自ご記入ください）質　問　項　目（該当するものに○ 該当するものに○印をつけてください）するものに○印をつけてください）Ｎo 1－3 現在、AからＣの薬を飲んでいますか。 1 Ａ．血圧を下げる薬 ①はい　②いいえＢ．インスリン注射又は血糖を下げる薬 ①はい　②いいえ 3 Ｃ．コレステロールを下げる薬 ①はい　②いいえ 4 医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。 ①はい　②いいえ 5 医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。 ①はい　②いいえ 6 医師から、慢性の腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析）を受けたことがとがありますか。 ①はい　②いいえ 7 医師から貧血といわれたことがありますか。 ①はい　②いいえ 8 現在、たばこを習慣的に吸っていますか。（※「現在、習慣的に喫煙している方」とは、「ひと月に合計100本以上、又は６か月以上吸っている方」であり、最近１か月間も吸っている方） ①はい　②いいえ 9 20歳の時の体重から10Ｋｇ以上増加していますか。 ①はい　②いいえ 10 1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施していますか。 ①はい　②いいえ 11 日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施していますか。 ①はい　②いいえ 12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。 ①はい　②いいえ 13 この1年間で体重の増減が±3Ｋｇ以上ありましたか。 ①はい　②いいえ 14 人と比較して食べる速度が速いですか。 15 就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか。 ①はい　②いいえ 16 夕食後に間食（3食以外の夜食）をとることが週に3回以上ありますか。 ①はい　②いいえ 17 朝食を抜くことが週に3回以上ありますか。 ①はい　②いいえ 18 19 ①速い　②ふつう　③遅い ①毎日　②時々　③ほとんど飲まない（飲めない）お酒（清酒、焼酎、ビール、洋酒など）はどれくらいの頻度で飲みますか。飲酒日の１日当たりの飲酒量はどれくらいですか。 ①1合未満　②1～2合未満 ③2～3合未満　④3合以上清酒1合(180ml)の目安：ビール中瓶1本(約500ml)、焼酎35度（80ml）、ウィスキーダブル1杯（60ｍｌ）、ワイン2杯（240ｍｌ） 20 睡眠で休養が十分にとれていますか。 21 運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。 22 ①はい　②いいえ ①改善するつもりはない ②改善するつもりである　（概ね6か月以内） ③近いうちに（概ね1か月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている ④既に改善に取り組んでいる　（6か月未満） ⑤既に改善に取り組んでいる　（6か月以上）生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか。 ①はい　②いいえ【受診者同意書欄【受診者同意書欄】受診者同意書欄】医療機関　様この情報提供書及この情報提供書及び情報提供書及び質問票を質問票を特定健康診査受診者として特定健康診査受診者として、として、松浦市及び松浦市及び松浦市を松浦市を通じて国保連合会じて国保連合会、国保連合会、国へ提出するこ提出することに同意同意しますとに同意します。します。平成　年　月　日受診者住所氏名電話（連絡先）