排水設備 ※受付 新設 増設 改設 ※整理番号 工事設計書 ※印欄は記入不要です。 設 置 場 所 指定工事業者の所在地・名称・電話番号 二宮町 申請者 指定番号 電話 住 所 責任技術者氏名 氏 名 印 使用者 印 契約年月日または見積日 世帯人数 平成 年 月 日 設 計 額 区分 氏 名 排水面積（敷地面積） 人 備 考 印 電話 住 所 登録番号 工 事 費 総 括 m2 総工 事費 精 算 額 円 円 記事 工 事 費 内 訳 書 工 種 名 称 大便器 便 器 取 小便器 付 φ 100（Ａ項） 排 水 本 継手 管 品名・形状・寸法 単位 型 箇所 型 箇所 型 箇所 小 計 式 ＶＵ ｍ 設計額（単位：円） 数量 単価 金額 精算額（単位：円） 数量 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 式 1.0 1.0 式 1.0 1.0 式 1.0 1.0 ｍ ｍ 100Ｓ 箇所 100Ｌ 箇所 計 式 φ 50 ＶＵ ｍ φ 75 ＶＵ ｍ ｍ ｍ ｍ 排 排 水 継手 水 枝 管 管 工 事 ｍ 50Ｓ 箇所 50Ｌ 箇所 75Ｓ 箇所 75Ｌ 箇所 箇所 箇所 箇所 計 φ 100 ＶＵ 式 ｍ ｍ 排 便 継手 管 ｍ 100Ｓ 箇所 100Ｌ 箇所 箇所 計 小 計 便 器 取 付 ＋ 排 水 管 工 事 単価 金額 摘要 工 事 費 内 訳 書 工 種 名 称 品名・形状・寸法 マス 単位 設計額（単位：円） 数量 単価 金額 精算額（単位：円） 数量 単価 金額 摘要 箇所 箇所 箇所 箇所 箇所 マ ス 工 事 箇所 箇所 箇所 箇所 公共汚水桝への接続工 箇所 公共汚水桝への接続及びインバート切直し工 箇所 小 計 式 便槽処理 箇所 浄化槽処理 箇所 便 槽 特殊便槽・浄化槽処理 浄 化 槽 廃 止 工 事 1.0 1.0 ｍ3 小 計 式 1.0 1.0 小 計 式 1.0 1.0 マス工事＋便槽・浄化槽取壊し工事＋雑工事 式 1.0 1.0 合 計 式 1.0 1.0 諸 経 費 式 1.0 1.0 設計手数料 式 1.0 1.0 給水工事費（別紙水道工事費積算書のとおり） 式 1.0 1.0 工 事 費 計 式 1.0 1.0 消 費 税 式 1.0 総 工 事 費 計 式 1.0 雑 工 事 % 1.0 % 1.0 記事 ※完了届提出の際、精算額を記入した本書（竣工図を含む）を提出してください。 ※汲み取り費用については、記載しないでください。 ※下水道工事に関係のない工事は、記載しないでください。 ※確認通知 ※検査日 工事検査員氏名 平成 年 月 日 ※検査結果 合 ・ 否 ※検査済証交付 有 ・ 無 排水設備設計図面 設 置 場 所 申 請 者 二宮町 住 所 氏 名 指定工事業者 平 面 図 名 称 和風大便器 和風両用大便器 洋風大便器 小 便 器 洗 面 器 手 洗 器 流し（台所） 外 流 し 浴 槽 洗 濯 機 縮尺 図面記号 新・増・改設の汚水は赤、雨水は青、浸透は黄 １／ 名 称 掃 除 口 床排水口 屋根排水口 給水取出口 トラップマス ドロップマス 私設汚水マス 私設雨水マス 公共汚水マス 図面記号 Ｔ Ｔ Ｄ Ｄ 名 称 公私境界線 隣地境界線 公共下水道管 陶 管 硬質塩化ビニール管 コンクリート管 ヒューム管 鋳 鉄 管 図面記号 Ｔ.Ｐ. Ｖ.Ｕ. ＣｏＰ. Ｈ.Ｐ. ＣＩＰ. 配管立図 縦断図 新・増・改設の汚水は赤、雨水は青、浸透は黄 縦縮尺： １／ 横縮尺： １／ ＧＬ＝±0 Ｄ Ｄ＝200mm 地盤高さ 土被り 管底高さ 単距離 勾 配 記事 ( )内の数字はマス内の段差を示す。
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