（様式１）
福山市民病院本館カーテン等賃貸借
入札参加資格審査申請書
年
福山市病院事業管理者
月
日
様
主たる事務所の所在地
申請者
商 号 又 は 名 称
代
表
者
（角印等を使用する場合は押印のこと）
福山市民病院において使用するカーテン，ブラインド，及びロールスクリー
ン賃貸借の一般競争入札に参加したいので，関係書類を添えて参加資格の審査
を申請します。
【申請対象件名】
福山市民病院本館カーテン等賃貸借
実印

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