栄養評価シート(SGA)連携パス（PDF：62KB）

栄養評価シート(SGA) 連携パス 患者氏名： （男・女） 歳 身長： cm 体重： kg 要介護度： 評価年月日： 年 月 日 評価者氏名（職種）： （ ）
合併症：□糖尿病 □心疾患 □肝疾患 □腎疾患 □脳血管障害 □慢性閉塞性肺疾患
□その他（ ）
栄養状態に関するリスク
１．体重の変化
cm 現体重 kg 通常体重 身長 □なし □あり
kg 減少 kg
いつ頃から？ 週間・月・年前から
過去 2 週間の体重変化 （ 減少 変化なし 増加 ）
２．食物摂取量の変化
□なし □ありいつ頃から？ 週間・月・年前から 現在の摂取状況（常食
３．消化器症状 □なし
全粥粥食 濃厚流動食
流動食絶食）
□あり □悪心 □嘔吐 □下痢 □食欲不振 □その他
いつ頃から？ 週間・月・年前から
４．機能状態（ADL の変化） □なし
□あり いつ頃から？ 週間・月・年前から
現在の状態はどうですか？（日常生活可能 歩行可能 寝たきり）
５．疾患・診断名 発熱（なし ６．浮腫・腹水
７．褥瘡
８．嚥下
□なし
□なし
あり ℃ ）
□あり：□下肢の浮腫 □腹水 □あり；□部位 □問題なし
□ときどきむせる □頻回にむせる □必ずむせる
SGA 評価 良好 軽度障害 中等度障害以上(10%以上の体重減少)

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